Discontinuing Cardiopulmonary Bypass

Interrupción del bypass
cardiopulmonar
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

Key Point
La clave para el éxito en el destete del
bypass cardiopulmonar es la preparación
adecuada.
Shanewise JS, Kaplan JA. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6
edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 992-1006

“Discontinuing CPB is a necessary part of
every operation involving extracorporeal
circulation. Through this process, the
support of the circulation by the bypass
pump and oxygenator is transferred back to
the patient’s heart and lungs”.

Recalentamiento
Lo importante es calentar gradualmente,
evitando la hipertermia del sistema nervioso
central mientras se obtiene suficiente calor
en el paciente para evitar una caída
significativa después de la CPB

Opciones
1. Calentadores de fluido
2. Calentador-humidificador de circuito
3. Calentadores de aire
4. Temperatura de la sala de operaciones

Resultados de laboratorio
Parámetro Manejo
Acidosis metabólica severa THAM o NaHCO3
Anemia Hto 30%
Hiperkalemia NaHCO3, CaCl2, o insulina
Arritmias Administración de magnesio (Mg2+)
¿Ca2+?

Preparación de los pulmones para la interrupción del bypass cardiopulmonar
Succione la tráquea y el tubo endotraqueal.
Infle los pulmones suavemente con la mano.
Ventilar con 100% de oxígeno.
Tratar el broncoespasmo con broncodilatadores.
Compruebe si hay neumotórax y líquido pleural.
Considere la necesidad de una presión positiva al final de la expiración, ventilador de la unidad de cuidados intensivos y
óxido nítrico.

Preparación de parámetros hemodinámicos
Ritmo
El ritmo sinusal normal es ideal.
Desfibrilar (10-20J) si es necesario cuando la temperatura > 30 ° C.
Considerar los fármacos antiarrítmicos si la fibrilación ventricular persiste más de unos pocos minutos.
Trate la fibrilación o flutter auricular con cardioversión sincronizada.
Mirar el corazón para diagnosticar el ritmo auricular.
Pruebe la estimulación auricular si existe conducción AV.
Pruebe la estimulación AV para el bloqueo cardíaco.

La fibrilación ventricular
persistente/recurrente debería
dirigir nuestra atención al flujo
sanguíneo coronario

Frecuencia cardíaca
La frecuencia debe estar entre 75 y 95 latidos por minuto en la mayoría de los casos.
Tratar las velocidades lentas con estimulación eléctrica.
Tratar las causas subyacentes de frecuencias cardiacas rápidas.
La frecuencia cardíaca puede disminuir a medida que el corazón se llena.
Controle las tasas supraventriculares rápidas con fármacos.
Siempre tenga un marcapasos inmediatamente disponible durante la cirugía de corazón.

Contractilidad
Es más probable que se necesite apoyo inotrópico con una función cardíaca deprimida antes de la CEC, edad avanzada,
tiempo de bypass o pinzamiento largo, mala conservación o revascularización incompleta.
Busque el vigoroso "chasquido" de un latido con buena contractilidad.
Si es probable que exista contractilidad deprimida, inicie los fármacos inotrópicos antes del destete de la CEC.
La función severamente dañada puede requerir apoyo mecánico.

Si la contractilidad miocárdica deprimida se
hace evidente durante el destete, el
abordaje más seguro es prevenir la
distensión cardíaca reanudando la CEC y
descansando el corazón durante 10 a 20
minutos mientras se inicia la terapia
inotrópica con un fármaco inhibidor de
fosfodiesterasa, o una catecolamina.

Postcarga
La resistencia vascular sistémica es un componente importante de la postcarga.
Mantenga MAP entre 60 y 80 mm Hg durante el flujo de CPB completo.
Considere un vasoconstrictor si el MAP es bajo y un vasodilatador si el MAP es alto.

Precarga
El volumen diastólico final es la mejor medida de la precarga y se puede ver con TEE.
Las presiones de llenado proporcionan una medida menos directa de la precarga.
Considere las presiones de llenado basales
Evaluar el volumen y la función del VD con inspección directa.
Evalúe el volumen y la función del VI con TEE.
La distensión cardíaca puede causar MR y TR.

El proceso de destete de un paciente a
partir de CPB implica el aumento de la
precarga (es decir, el llenado del corazón
desde su estado vacío en CPB) hasta que
se alcanza un volumen diastólico final
adecuado.

Disposiciones finales
Preparaciones del Anestesiólogo Preparaciones del Cirujano
Nivelar mesa de operaciones. Quitar las colecciones macroscópicas de aire del corazón.
Cerar transductores. Control de los principales sitios de sangrado.
Activar monitores.
Asegúrese de que la cirugía de revascularización
miocárdica se encuentre bien sin torceduras.
Revisar las infusiones de medicamentos. Apague o retire las ventilaciones cardiacas.
Tener fármacos y líquidos de reanimación a mano. Retire las abrazaderas del corazón y de los grandes vasos.
Restablecer el monitoreo TEE / PAC. Afloje los torniques alrededor de las cánulas en la cava.

El proceso
Desviar la sangre de nuevo al corazón del
paciente mediante la oclusión del drenaje
venoso hacia la bomba de CPB.

Disminuir el flujo de la bomba arterial
simultáneamente a medida que el volumen
del depósito de la bomba se vacía en el
paciente y la contribución del corazón al
flujo sistémico aumenta.

Lo que el perfusionista le debe contar
al anestesiólogo antes de salir de
bomba
1. El flujo de la bomba
2. El volumen en el depósito de la bomba
3. La saturación de oxígeno de la sangre
venosa que vuelve a la bomba desde el
paciente.

¿Qué monitorizo durante el
destete?
Presión de llenado
(presión venosa central,
presión de oclusión de la
arteria pulmonar o LAP):
permitir hasta un nivel
algo más bajo del basal
previamente determinado.
Se debe evitar el
llenado excesivo y
la distensión del
corazón, ya que
puede estirar las
miofibrillas más allá
de la longitud más
eficiente y dilatar
los anillos de las
válvulas mitral y
tricúspide,
haciéndolas
incompetentes.

¿Cuándo retirar la cánula venosa
pequeña?
Cuando el flujo de la bomba es la mitad de
la tasa de flujo completo para mejorar el
movimiento de la sangre de las grandes
venas en la aurícula derecha.

¿Fuera de bomba?
Cuando el caudal de la bomba se ha
reducido a 1 L/min o menos en un adulto y
la hemodinámica es satisfactoria, la cánula
venosa puede ser completamente
bloqueada y el flujo de la bomba apagado.

…en ese momento…
Estamos fuera de bomba!!!

…Entonces:
Respire profundo y:
1. Escanee que los pulmones estén siendo
ventilados con oxigeno
2. Que el estatus hemodinámico sea aceptable
y estable
3. Que en el EKG no hay signos de isquemia
4. Que el corazón no se esta distendiendo
5. Que las infusiones están pasando sin
inconveniente

El ajuste fino
El ajuste fino adicional de la precarga se
consigue transfiriendo bolos de 50 a 100 ml
desde el reservorio de la bomba, a través de
la cánula arterial y observando el efecto
sobre la hemodinámica.

¿Cuándo volver a bomba?
① Si hay un ritmo inestable
② Una disminución de la presión arterial
③ Un aumento de las presiones de llenado
④ Una distensión visible del corazón

¿Cuándo quitar la cánula venosa?
Una vez que vuelve a la CEC, se hace una
evaluación de la causa de la falta de destete
y se toman las intervenciones apropiadas
antes de intentar destetar nuevamente.
Cuando la hemodinámica parece ser
estable y adecuada, el cirujano puede quitar
la cánula venosa del corazón.

¿What´s next?
Transfundir la máxima cantidad de sangre
del reservorio de la bomba al paciente antes
de retirar la cánula arterial.

¿Cómo y por qué incremento la
capacitancia venosa?
• ¿Cómo? Elevando la cabecera
(Trendelenburg inversa)del paciente o con
nitroglicerina
• ¿Por qué? Aumenta la capacidad para
hacer frente a la pérdida de volumen
después de la decanulación.

Después?
Revertir heparina con protamina
¿Antes o después de remover la cánula
arterial?

¿Qué le debes decir al
perfusionista en ese momento?

¿Cómo se manifiesta la alergia a la
protamina?
①Hipotensión sistémica
②Hipertensión pulmonar

¿Qué hacer antes de remover la
cánula arterial?
Valoración de la condición general del
paciente
* El perfusionista no debe tener que
transfundir cantidades significativas de
sangre a través de la cánula arterial antes
de retirarla

¿Qué presión perseguir antes de la
decanulación arterial?

Manejo Farmacológico de la
Disfunción Ventricular

Predictores del uso inotrópico durante la separación del bypass
cardiopulmonar
1. Índice Wall Motion Score
2. Cirugía combinada de revascularización miocárdica y de reparación/reemplazo de válvula mitral
3. Fracción de eyección ventricular izquierda <35%
4. Reoperación
5. Insuficiencia mitral moderada a severa
6. Tiempo de la pinza aórtica
McKinlay KH, Schinderle DB, Swaminathan M, Podgoreanu MV, Milano CA, et al. Predictors of inotrope use during
separation from cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004 Aug;18(4):404-8.

Score
① Motilidad normal (engrosamiento superior al 40% del
espesor diastólico y excursión endocárdica superior
a 5 mm): 1 punto.
② Hipocinesia (engrosamiento inferior al 30%): 2
puntos
③ Acinesia (engrosamiento inferior al 10%): 3 puntos
④ Discinesia (movimiento excéntrico con
adelgazamiento): 4 puntos
⑤ Segmentos aneurismáticos: 5 puntos.
**Si algún segmento no se visualiza adecuadamente, no se puntúa. Cuanto
más alto sea el índice, peor función sistólica global tendrá́ el ventrículo
izquierdo

¿Qué influye sobre la respuesta a
la estimulación de los receptores
adrenérgicos?
1. Los niveles crónicamente incrementados de
catecolaminas plasmáticas (por ejemplo, CHF
crónico y tiempo prolongado de CEC) causan la
regulación negativa del número y la sensibilidad
de los receptores β.
2. El mantenimiento del estatus ácido-base normal
3. La normotermia
4. Los electrolitos

Inhibidores de fosfodiesterasa

The results of these investigations suggest
that for optimizing hemodynamic
performance (while minimizing any potential
for arrhythmias), the middle dose range (i.e.,
loading dose of 50 μg/kg) of milrinone may
be most efficacious with a continuous
infusion of 0.5 μg/kg/min, leading to a
plasma concentration of more than 100
ng/mL.

Vasodilatadores
Indicaciones:
1. Manejo de la hipertensión sistémica o
pulmonar perioperatoria
2. Isquemia miocárdica
3. Disfunción ventricular complicada por
exceso de presión o sobrecarga de
volumen

¿Cuándo nitroprusiato?
Reducción de la poscarga durante o
después de la cirugía para lesiones
valvulares regurgitantes

Levosimendan
• LIDO
• RUSSLAN
• REVIVE II
• SURVIVE II
Disminuyeron
mortalidad
Diseño cuestionable

Nijhawan N, Nicolosi A, Montgomery M et al. Levosimendan enhances cardiac performance after cardiopulmonary bypass: A prospective, randomized
placebo-controlled trial. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34: 219–28

Recomendaciones del panel
① ¿Para quién?: En pacientes con función
miocárdica generalmente comprometida,
incluida la disfunción ventricular derecha
② Advertencia: No bolo por fuera de la sala de
operaciones.
③ ¿Cuándo empezar?: El día previo a la
cirugía
④ ¿Si ocurre vasodilatación?: Combinar
levosimendan + norepinefrina o
vasopresina.
⑤ ¿Si se necesita soporte inotrópico
adicional?: Dobutamina

Dosis
• Dosis de carga: 18 o 36 μg/kg durante 10
minutos
• Dosis de mantenimiento: 0.1 μg/kg/min,
durante no más de 24 horas.
*Las dosis de carga no se recomiendan para
pacientes con PA sistólica <100.
* Sin una dosis de carga, el efecto máximo del
fármaco ocurrirá después de 4 horas.

T. Greco, M.G. Calabrò, R.D. Covello, M.
Greco, L. Pasin, A. Morelli, G. Landoni, A.
Zangrillo, A Bayesian network meta-analysis
on the effect of inodilatory agents on
mortality, Br. J. Anaesth. (2015) ([ePub Feb
4] pii: aeu446; PMID:25652947)

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