Historia Clínica
IP: Richar Villarroel
C.I:25.658.947
Clin. Medica III
Definición Es un Manuscrito
-Medico: Permite ser Evaluado en el Tiempo y ser consultados
-Legal: su registro es determinante judicialmente
-Permite valorar la calidad de la atención médica
-Califica la Capacidad de Discernimiento y conocimiento científico del elaborador
-Sirve como soporte de Investigación
Anamnesis Examen Físicos
Propósito
Es un documento escrito donde se recogen en orden
cronológico todos los datos de un paciente, relacionados con
su estado de salud o enfermedad.
Se divide en 2 partes:
 Ficha Patronímica:
Es el registro de datos de identificación
Primer contacto del Medico con el Paciente
Diagnostica el 50% de la Enfermedad
 Motivo de Consulta:
Es la razón o síntoma principal de su asistencia
Se escribe tal cual como la refiere el paciente
 Antecedentes Familiares
Se especifica hallazgos anómalos o estados de estados de
salud de la línea familiar directa
 Hábitos Psicobiologicos:
Se atribuyes las características fisiológicas como la alimentación,
Tabaquismos, alcoholismos, catarsis, diuresis, sueño,
actividad sexual, deporte y viajes.
 Antecedentes Personales:
Se incluyen todos los datos individuales de comorbilidades
o hechos patológicos relevantes desde el nacimientos hasta
la edad actual
 Examen Funcional
Tiene como finalidad reconocer en el enfermo una patología adicional
que no afloro ni en el Motivo de Consulta ni en la Enfermedad Actual.
Detallando síntomas ocultos que el paciente olvido o no desea decir
espontáneamente.
 Antecedentes Socio- Económicos:
En este tópico se anexa los aspectos del entorno del paciente como
ocupación, vivienda, ambiente y escolaridad.
Comprende 4 procedimientos semiológicos:
-Inspección – Palpación
-Percusión -Auscultación
 Examen General
Se basa en atributos
-Psíquicos (estados mental y conciencia)
-Físico (estado general, actitud, signos
vitales, Antropometría, y estados
Nutricional
Impresión Diagnostica:
Se señalan los padecimientos atribuidas
 Enfermedad Actual:
Es la Descripción ordenada que recoge las molestias
del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta
este instante, pero con un criterio técnico y con la
intervención directa del médico
 Examen Regional
Se puntualiza las características
Fisiológicas o Patológicas encontradas
en los diferentes sistemas a través de
técnicas que permiten identificar
signos específicos o inespecíficos de
una enfermedad que sirven para
corroborar el diagnósticos.