beasisw kabupaten pali

1. LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
NOMOR : TAHUN 2019
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN PEMBERIAN BEASISWA
MAHASISWA YANG TIDAK MAMPU DAN
BEASISWA KEMITRAAN
FORMULIR ISIAN DATA
CALON PENERIMA BEASISWA
DATA
MAHASISWA
VERIFIKASI (diisi verifikator)
Nama Lengkap : Sesuai Tidak Keterangan
Nomor Mahasiswa :
Jurusan/Fakultas :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Pria
Wanita
Agama : Islam Hindu
Kristen Budha
Lainnya
Alamat :
Kota :
No. Telp./HP :
Email :
Status Rumah Tinggal : Kost Ikut Saudara
Sewa Orang Tua
Status Orang Tua : Masih Hidup Piatu
Yatim Yatim Piatu
DATA STUDI
Tahun Masuk :
Semester :
IPK :
Jumlah SKS yg
diambil
:
Jumlah SKS rencana
studi
:
DATA ORANG TUA
Nama Ayah Lengkap :
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah D3
SD/sederajat S-1
SLTP/sederajat S-2
SLTA/sederajat
Pekerjaan : PNS Buruh Tani
Swasta Lainnya
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Nama Ibu Lengkap :
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah D3
SD/sederajat S-1
SLTP/sederajat S-2
SLTA/sederajat
Pekerjaan : PNS Buruh Tani
Swasta Lainnya
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat Orang Tua :
Kabupaten :

2. Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
STATUS RUMAH
TINGGAL
Status Rumah Tinggal : Milik Sendiri Kontrak/Sewa
Rumah Dinas
KONDISI RUMAH
TINGGAL
Kondisi Rumah
Tinggal
: Permanen Kayu
Semi Permanen
UKURAN
RUMAH/TANAH
Ukuran Rumah : >200 m2 21 – 36 m2
101 – 200 m2 <21 m2
36 – 200 m2
Ukuran Tanah : >400 m2 76 – 120 m2
201 – 400 m2 <76 m2
121 – 200 m2
JUMLAH
TANGGUNGAN
BERDASARAKN
KK
Jml Tanggungan
berdasarkan KK
: 1 – 2 orang 5 – 10 orang
3 – 4 orang
Jml Tanggungan Anak
sedang kuliah
: 0 orang 3 – 4 orang
1 – 2 orang >4 orang
Jml Tanggunan Anak
sedang sekolah
: 0 orang 3 – 4 orang
1 – 2 orang >4 orang
PENGHASILAN
Total Penghasilan
Keluarga/bulan
: >10 Juta 2.5 s.d. 5 Juta
7.5 s.d. 10 Juta 1.5 s.d. 2.5
Juta
5 s.d. 7.5 Juta <1.5 Juta
SCAN BERKAS Fotokopi KTP pemohon.
Fotokopi KK.
Surat Keterangan Tidak Mampu
Kuitansi pembayaran rekening
listrik/air/telepon
Surat aktif kuliah
Surat Keterangan Kelakukan Baik dari
perguruan tinggi.
Fotokopi akreditasi perguruan tinggi
Sertifikat/piagam penghargaan selama
menjadi mahasiswa (jika ada)
Fotokopi buku rekening aktif atas
nama sendiri.
Rincian biaya hidup perbulan (maks.
Rp 1.000.000,00)
Print out pangkalan data perguruan
tinggi

3. PERNYATAAN
Saya calon penerima beasiswa dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut di atas saya buat
dengan sebenarnya sesuai dengan data yang diberikan pada saat mengajukan permohonan untuk menerima
beasiswa. Apabila ternyata di kemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan.
………………………………., ................... 2019
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali
( …........................................................) (….....................................................)