Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
Similaire à INA-CBG PENGELOMPOKAN
Similaire à INA-CBG PENGELOMPOKAN (20)
Dernier
Dernier (20)
INA-CBG PENGELOMPOKAN
- 4. Dasar Pengelompokan • Pengelompokan diagnosispenyakitberdasarkan ICD-10 versi th 2010 WHO (14.500 diagnosa) • Pengelompokan prosedur berdasarkan ICD-9-CM versi th 2010 (8.500 prosedur) Sistem Pengelompokan Pengelompokan INA-CBG menggunakan aplikasi E-klaim INA-CBG untuk menghasilkan kode dan tarif INA-CBG, dimana di dalamnya terdapat grouper utk mengelompokan yaitu UNU-Grouper berasal dari UNU IIGH (United Nation University International Institute For Global Health) Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Based Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Permenkes No. 52 dan 64 Tahun2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan JKN Perpres No.82/2018 I N A C B G Sistem Pembayaran JKN di FKRTL
- 5. Sistem Pembayaran Prospektif ➢Metode pembayaran ya ng dilakukan atas layana nkesehatan yang besara nnya sudah diketahui sebelum pelayanan Kesehatan diberikan ➢Global budget, Perdiem, Kapitasi dan Case Based Payment Retrospektif ➢Metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasarkan pada setiap aktifitas layanan yang diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang dib erikan semakin besar biaya yang harus dibayarkan. ➢Fee For Services (FFS)
- 6. Metode Retrospektif Tidak ada insentif yang memberikan Preventif Care Supplier induced - demand Provider • Jumlah pasien di klinik sangat banyak“Overcrowdedclinics” • Kualitaspelayanan kurang Pasien • Biayaadministrasi tinggi untuk proses klaim • Meningkatkanresiko keuangan Pembayar • Resiko KeuanganSangat Kecil • PendapatanRS tidak terbatas Provider • Waktu tunggu yang lebih sedikit • Lebih mudah mendapat pelayanandengantekhnologi baru Pasien Mudahmencapai kesepakatan dengan provider Pembayar Kelebihan Kekurangan
- 7. Metode Prospektif • Pembayaranlebihadil sesuai dengan komleksitas pelayanan • Proses klaim lebih cepat Provider • Kualitaspelayanan baik • Dapat memilih provider dgn pelayanan terbaik Pasien • Terdapatpembagian resiko keuangandengan provider • Biayaadministrasi lebih rendah • Mendorong peningkatan system informasi Pembayar Kurangnya kualitas koding akan menyebabkan ketidaksesuaian proses grouping (pengelompokkan kasus) Provider • Pengurangankuantitas pelayanan • Provider merujuk keluar / rs lain Pasien • Memerlukanpemahaman lebih mengenai konsep prospektif dalam implementasinya • Memerlukanmonitoring pasca klaim Pembayar Kekurangan Kelebihan
- 9. INA-CBG (Indonesian Case Based Groups): merupakan sistem pembayaran berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur yang memiliki klinis dan sumber daya yang hampir sama. Definisi INACBG
- 10. Case-Based Groups Casemix Main Groups 31 CMGs, Contoh: Digestive system Groups (K) Endocrine system, nutrition & metabolism Groups (E) Tipe Kasus Menunjukkan tipekasus 1-9 Severity Level Severity Level I → Ringan Severity Level II → Sedang Severity Level III → Berat Spesifik CBGs (Kode CBG’s) → 1.075 Kode 786 Kode Rawat Inap 289 Kode Rawat Jalan Kode INACBG: K-4-17-I 1 2 4 3
- 11. No. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 1 Central nervous system Groups G 2 Eye and Adnexa Groups H 3 Ear, nose, mouth & throat Groups U 4 Respiratory system Groups J 5 Cardiovascular system Groups I 6 Digestive system Groups K 7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B 8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M 9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L 10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E 11 Nephro-urinary System Groups N 12 Male reproductive System Groups V 13 Female reproductive system Groups W 14 Deleiveries Groups O 15 Newborns & Neonates Groups P 16 Haemopoeitic & immune system Groups D LIST OF CASEMIX MAIN GROUPS(1) 1
- 12. No. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C 18 Infectious & parasitic diseases Groups A 19 Mental Health and Behavioral Groups F 20 Substance abuse & dependence Groups T 21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S 22 Factors influencing health status other contacts with health services Gr Z 23 Ambulatory Groups-Episodic Q 24 Ambulatory Groups-Package QP 25 Sub-Acute Groups SA 26 Special Procedures YY 27 Special Drugs DD 28 Special Investigations I II 29 Special Investigations II IJ 30 Special Prosthesis RR 31 Chronic Groups CD 32 Errors CMGs X LIST OF CASEMIX MAIN GROUPS(2) 1
- 13. Prosedur SignifikanRawat Jalan 03 Tipe Kasus Prosedure Rawat Inap 01 Prosedur Besar Rawat Jalan 02 Rawat Inap Bukan Prosedur 04 Rawat Inap Neonatal 08 Rawat Jalan kebidanan 07 RawatInap Kebidanan 06 Rawat Jalan Bukan Prosedur 05 Rawat Jalan Neonatal 09 Error X 2
- 14. XXII BAB 14.500 Diagnosa 8.500 Prosedur 1.075 Kode 30 CMG 786 Rawat Inap (262) 289 Rawat Jalan 3
- 15. Severity Level untuk rawat jalan Rawat Jalan untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi). Ringan Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi) Sedang Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi) Berat 0 I II III 4
- 17. Tugas & Tanggung Jawab Menegakkan dan menuliskandiagnosis utama, diagnosis sekunder dan tindakan/proseduryang telahdilaksanakanserta membuat resume medis pasien secara lengkap,jelas dan spesifik selama pasien dirawatdi RS Dokter Melakukan kodifikasi diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD-10 diagnosis dan ICD-9-CM untuk tindakan/prosedur VERSI TAHUN 2010 yang bersumber dari rekam medis. Apabila dalam melakukan pengodean diagnosis atau tindakan/prosedur koder menemukan kesulitan ataupun ketidaksesuaian dengan aturan umum pengodean, maka koder harus melakukan klarifikasi dengan dokter. Koder Melakukan verifikasi terhadapkelengkapanberkasklaim yang diajukan dan kesesuaian diagnosis serta tindakanyang ditulis oleh dokter di resume medis dengan ICD-10 Versi Tahun 2010 dan ICD-9-CM Versi Tahun 2010. Verifikator BPJS Kesehatan Dokter Koder Verifikator BPJS
- 18. Diagnosa Utama Diagnosa Utama Merupakan diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut. Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilih yang menggunakan sumber daya paling banyak. Sumber Daya adalah segala dukungan berupa konsultasi, pemeriksaan, tindakan, tenaga, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, pengetahuan, teknologi, pemeriksaan penunjang, dan/atau dukungan lainnya yang digunakan untuk menghasilkan manfaat sebagai bagian dari proses tata laksana dalam pelayanan kesehatan. Jika tidak terdapatdiagnosisyang dapat ditegakkanpada akhir episode perawatan, maka gejala utama, hasil pemeriksaan penunjang yang tidak normal atau masalah lainnya dipilih menjadi diagnosis utama.
- 19. Diagnosa Sekunder adalah diagnosa yang menyertai diagnosa utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan. Diagnos sekunder merupakan komorbiditas dan/atau komplikasi. Diagnosa Sekunder Komorbiditas Penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi yang sudah ada sebelum pasien masuk perawatan dan membutuhkan pelayanan kesehatan/tata laksana setelah masuk maupun selama perawatan, Komplikasi Penyakit yang timbul dalam masa perawatan dan memerlukan pelayanan tambahan yang mendapatkan tatalaksana sewaktu episode pelayanan, baik yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul akibat dari pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien.
- 22. PPK Malnutrisi
- 23. PPK Malnutrisi
- 24. CHAPTER IV Endocrine,nutritional andmetabolic diseases (E00-E90)
- 26. Derajat malnutrisi biasanya dinyatakan dalam standard deviasi (SD) dari berat badan rata-rata populasi yang relevan. Kalau ada hasil pengukuran sebelumnya,maka tidak naiknya berat badan anak, atau turunnya berat badan anak dan dewasa merupakan indikasi malnutrisi. Kalau hanya berat badan saat itu yang tersedia, diagnosis didasarkan pada probabilitas (perkiraan statistik) dan tidak bersifat definitif tanpa uji klinis lain atau laboratorium lainnya. Kalau hasil pengukuran berat badan tidak ada,bukti klinis harus menjadi sandaran utama.
- 27. E40-E46 Malnutrisi dimulai dengan catatan rinci tentang definisi kekurangan gizi. Ini harus digunakan dgn dokumentasi klinis saat menentukan bagaimana kode malnutrisi.
- 30. Other nutritional deficiencies (E50–E64) Excludes: nutritional anaemias (D50–D53) E50-E64 Kekurangan gizi lainnya digunakan untuk mengkodekan kekurangan vitamin dan unsur diet lainnya. Anemia gizi tidak disertakan. Beberapa kode diblok ini hanya memiliki simbol dagger untuk kondisi tertentu
- 32. E63 Other nutritional deficiencies Excludes: dehydration (E86) failure to thrive (R62.8) feeding problems in newborn (P92.-) sequelae of malnutrition and other nutritional deficiencies (E64.-)
- 33. Obesity and other hyperalimentation (E65–E68)
- 34. CONTOH KASUS
- 37. Kode salah
- 39. Kode sesuai
- 43. Data entry & Grouping Aplikasi E-Klaim INA-CBG Pengkodingan Penyakitdan Prosedur (ICD 10-2010 dan ICD 9 CM-20210) Pengaturan Koding di PermenkesNo. 26 Tahun 2021 Verifikasi Klaimoleh BPJS Kesehatan Pengaturan Koding di PermenkesNo. 26 Tahun 2021 Hasil verifikasi oleh BPJS Kesehatan kepada RS: •Layak Bayar •Tidak Layak Bayar •Pending •Dispute Penyiapan Berkas Klaim JKN di FKRTL Pengajuan Klaim oleh RS .txt .txt ALUR KLAIM JKN DI FKRTL Pelayanan JKN di FKRTL (Rajal, Ranap, IGD) Pending/Dispute Pembayaran Klaim Utk Yang Layak Bayar
- 44. Berita Acara Pending Klaim 1. BA Koding No. 13 TB dengan Malnutrisi Kode kombinasi TB (A16.9) dengan malnutrisi hanya untuk kasus marasmus yaitu kode E41. Kriteria malnutrisi sesuai dengan PNPK PDGKI. 2. BA Koding No. 49 DM dengan malnutrisi Sesuai dengan instruksi includes pada volume I poin malnutrition-relateddiabetes mellitus (E12) yang menyatakan kode ini sudah termasuk didalamnya malnutrition-related diabetes mellitus (insulin-dependent dan non-insulin-dependent). Sehingga kode unspecified protein-energy malnutrition (E46) tidak perlu di koding terpisah. Digit angka terakhir dari kode E12 tetap disesuaikan dengan jenis komplikasinya sesuai yang tertera pada ICD. Perhatikan skor gizi, pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya.
- 46. PEMBIAYAANPASIENDENGANMALLNUTRISI PMK 64 Tahun 2016 NO KODE INA-CBG DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF RS PEMERINTAH TARIF RS SWASTA KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 100 E-4-10-I Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Ringan 3,690,400 4,428,500 5,166,600 3,801,100 4,561,300 5,321,600 101 E-4-10-II Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Sedang 7,147,700 8,577,200 10,006,800 7,362,100 8,834,500 10,307,000 102 E-4-10-III Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Berat 11,976,800 14,372,200 16,767,500 12,336,100 14,803,300 17,270,500 REGIONAL 1 KELAS A RAWATINAP REGIONAL 1 KELAS B RAWAT INAP NO KODE INA-CBG DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF RS PEMERINTAH TARIF RS SWASTA KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 100 E-4-10-I Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Ringan 3,400,700 4,080,900 4,761,000 3,502,700 4,203,300 4,903,800 101 E-4-10-II Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Sedang 4,751,900 5,702,300 6,652,600 4,894,400 5,873,300 6,852,200 102 E-4-10-III Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Berat 6,080,400 7,296,500 8,512,600 6,262,900 7,515,400 8,768,000
- 47. PEMBIAYAANPASIENDENGANMALLNUTRISI PMK 64 Tahun 2016 NO KODE INA-CBG DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF RS PEMERINTAH TARIF RS SWASTA KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 100 E-4-10-I Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Ringan 3,330,600 3,996,700 4,662,800 3,430,500 4,116,600 4,802,700 101 E-4-10-II Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Sedang 4,653,900 5,584,700 6,515,500 4,793,500 5,752,200 6,710,900 102 E-4-10-III Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Berat 5,776,400 6,931,700 8,087,000 5,949,700 7,139,700 8,329,600 REGIONAL 1 KELAS C RAWAT INAP REGIONAL 1 KELAS D RAWAT INAP NO KODE INA-CBG DESKRIPSI KODE INA-CBG TARIF RS PEMERINTAH TARIF RS SWASTA KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 100 E-4-10-I Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Ringan 3,164,100 3,796,900 4,429,700 3,259,000 3,910,800 4,562,600 101 E-4-10-II Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Sedang 4,421,200 5,305,500 6,189,700 4,553,800 5,464,600 6,375,400 102 E-4-10-III Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik Berat 5,487,600 6,585,100 7,682,600 5,652,200 6,782,700 7,913,100
- 48. Upaya Pencegahan Fraud RS harus melakukan klaim secara tepat baik penulisan diagnose maupun penulisan kode sesuai regulasi yang berlaku. PMK No. 16/2019 Pencegahan Fraud Dalam Program JKN
- 50. dr. Ng Phi Shi, M. Kes – 081.33951.8099