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Neuromonitoreo
Robert Gomez Barahona R3 Anestesiologia

Electroencefalografía
• EEG es el registro de la actividad
eléctrica y de las respuestas evocadas
del encéfalo que se efectúan a partir de
la superficie del cuero cabelludo
• Cada electrodo del EEG proporciona
una visión continua de una región
esférica de cerca de 2 a 3 cm de
diámetro; esta área consta de células
piramidales superficiales,
fundamentalmente en las capas
piramidales corticales 3, 5 y 6, zonas
sumamente sensibles a la isquemia.
James Cottrell, Piyush Patel; Cottrell and Patel's Neuroanesthesia; 6th Edition - August 24, 2016; Elsevier.

Electroencefalografía
• El EEG es un gráfico representado
por ondas de morfología diferente
y se distinguen dos tipos de onda:
las ondas sinusoidales y las no
sinusoidales.

Ondas sinusoidales
Las frecuencias de 0.5 a 3 Hz se
llaman delta
Las de 4 a 7 Hz son theta
Los ritmos de 8 a 13 Hz son alfa
Los que sobrepasan los 14 Hz se
llaman beta.

Ondas no
sinusoidales
• Ondas lambda observadas en la vigilia
• Ondas agudas del vértex (ondas V)
observadas durante el sueño
• Ondas agudas positivas occipitales
apreciadas en el sueño.

Contenido
espectral
• La señal se calculan los parámetros
siguientes:
• Límite de frecuencia espectral: la
frecuencia por debajo de la cual está
presente casi toda la potencia.
• Frecuencia media: divide el espectro
en mitades: 50% de la potencia está por
debajo de esta frecuencia y 50% por
encima de ella.
• Relaciones de bandas de frecuencia
(delta, theta, alfa, beta): define qué
parte de la potencia se encuentra dentro
de cierta banda de potencia

Frecuencias características del EEG
• Delta: son las más lentas, con un ritmo de
1 a 3 ondas/seg. Se presentan en niños
menores de tres meses de edad. Fase III de
sueño fisiológico. Su presencia en el
adulto debe considerarse anormal.
• Theta: de 4 a 7 ondas/seg. Su presencia en
el adulto despierto es patológica. Se
asocian con frecuencia a ondas delta en
los tumores cerebrales. Pueden aparecer
en forma regular o con un curso irregular,
que en ocasiones da una impresión de
desorganización de trazado.

Frecuencias características del EEG
Alfa: de 8 a 12 ondas/seg. Es el ritmo de
reposo sensorial, motor e intelectual. Es el
ritmo por excelencia del adulto en estado de
vigilia y con los ojos cerrados: se bloquea
con la apertura de los párpados o estímulos
visuales.
Beta: por encima de 12 ondas/seg. Son
rápidas y de menor amplitud que el ritmo
alfa, constituyendo ambos los ritmos propios
del adulto normal despierto en estado de
reposo absoluto. Desaparece durante el
sueño igual que el ritmo alfa. No son
bloqueadas por excitaciones visuales.

Índice biespectral (BIS)
• El algoritmo aplicado elabora el EEG casi al
instante y calcula el valor de un índice entre
0 y 100 que indica la profundidad anestésica
del paciente
• BIS combina información desde tres análisis
del EEG: el espectrograma, el biespectro y
una valoración de los brotes-supresión en el
dominio temporal.
Mitchell-Hines, T., Ellison, K., & Willis, S. (n.d.). Uso de monitorización del índice biespectral para medir la profundidad de la sedación/analgesia. Nursing.

• El espectrograma constituye una
descomposición del EEG en sus diversos
contenidos de potencias para cada
frecuencia en función del tiempo.
• El biespectro mide el grado de armonización
no lineal entre pares de frecuencias en el
espectrograma.
Gropper, M.A. et al. (2021) “Monitorización del estado cerebral y del sistema nervioso central durante la anestesia general y la sedación,” in Miller,
Anestesia. Barcelona , España: Elsevier, pp. 1279–1297.

El algoritmo del BIS funciona midiendo rasgos
específicos del espectrograma, el biespectro y
el grado de brotes-supresión, y utiliza un
esquema predeterminado de ponderación para
convertir estas características en un valor del
índice.
El EEG también se somete a varias
correcciones de artefactos. Junto con el valor
del propio índice, en el monitor se exhiben el
EEG sin procesar, el espectrograma y el nivel
de la actividad electromiográfica.

Índice de estado del
paciente (PSI)
El PSI tiene una escala entre 0 y 100.
Sin embargo, los límites que garantizan
que el paciente se encuentra
inconsciente están situados entre 25 y
50.

paciente (PSI)
• La formulación primitiva del PSI usaba un
montaje de electrodos que constaba de
derivaciones occipitales y frontales en el
EEG para verificar el fenómeno de la
anteriorización como un marcador de cambio
en la profundidad anestésica.
• La anteriorización es el desplazamiento
hacia delante de la potencia espectral desde
el área occipital hacia el área frontal durante
la pérdida de la conciencia, y el
desplazamiento posterior de esta potencia
desde las áreas frontales hacia las
occipitales durante su recuperación.

Índice de estado del paciente (PSI)
La formulación actual del PSI recurre a un montaje frontal del EEG de cuatro
derivaciones
Monitor de sedación SedLine, obtenido de https://www.masimo.es/siteassets/es/documents/pdf/plm-
10853b_quick_reference_guide_sedline_spanish.pdf
Índice de estado del paciente (PSI)

paciente (PSI
• el índice, este monitor también ofrece
el EEG sin procesar en el acto y su
espectrograma desde los lados
izquierdo y derecho de la cabeza, el
nivel de actividad electromiográfica,
un índice de artefactos y la tasa de
supresión.
• La tasa de supresión es un número
entre 0 y 100 que mide la fracción de
tiempo que el EEG permanece en
estado de brotes supresión
Monitor de sedación SedLine, obtenido de https://www.masimo.es/siteassets/es/documents/pdf/plm-

Índice de estado del paciente (PSI
Monitor de sedación SedLine, obtenido de https://www.masimo.es/siteassets/es/documents/pdf/plm-10853b_quick_reference_guide_sedline_spanish.pdf

Entropía
El monitoreo de la entropía se
basa en la adquisición y el
procesado de señales de
electromiografía (EMG) y EEG
sin procesar mediante el
algoritmo de entropía espectral.
El algoritmo del dispositivo GE
recurre al análisis del dominio
de frecuencias, combinado con
los brotes supresión, para medir
la entropía del EEG en los
pacientes que reciben fármacos
anestésicos

Entropía
El módulo de entropía aporta dos
parámetros principales:
Entropía de estado (SE): es aquella en la
que se incluyen los valores del dominio
frecuencial asociados al EEG (0.8 a 32 Hz).
Es, por lo tanto, un reflejo directo de la
actividad cortical. Aporta los resultados con
una ventana de tiempo de 15 a 60 seg,
oscilando entre 0 (isoelectricidad) y 91
(despierto).

Entropía
Entropía de respuesta (RE): es aquella que
incluye todo el rango de frecuencias (0.8 a
47 Hz), es decir, tanto de EEG como de
EMG.
Valora loscomponentes corticales y
subcorticales. Al incluir la detección dentro
de la ventana pequeña para los valores de
elevada frecuencia (por encima de 32 Hz)
tarda tan sólo 1.92 seg en mostrar los
resultados, dando los valores casi en tiempo
real. Oscila entre 0 y 100. Es un parámetro
de reacción rápida para la detección de la
activación de los músculos faciales

Parámetros de la entropía

Potenciales evocados
• Son respuestas eléctricas registradas en
los diferentes sitios de proyección
cortical del sistema nervioso, después
de aplicar una serie de estímulos en las
vías sensitivas de acuerdo con la
modalidad que se requiera estudiar:
auditivos, visuales o eléctricos.
• Dichas señales se obtienen por medio
de electrodos de superficie colocados
sobre el cuero cabelludo de acuerdo
con el sistema internacional 10–20 de
electroencefalografía.

Potenciales evocados somatosensoriales
estimulando las extremidades
• El objetivo fundamental del monitoreo es preservar la integridad del sistema nervioso
mediante el registro de los potenciales somatosensoriales (PESS), estimulando los nervios de
las extremidades superiores o inferiores.
• Indicaciones: la cirugía de escoliosis torácica y lumbar, espondilolistesis,hernia discal
cervical y lumbar.

Protocolo para registrar
PESS en monitoreo
quirúrgico
Estimulación:
• Extremidad superior,
mediana o ulnar en muñeca.
• Extremidad inferior tibial
posterior en tobillo, o perneo.
• Intensidad necesaria para
provocar movimiento de 1 a
2 cm en la mano o el pie.
• Estímulo a 5.1 Hz, con
ajustes de ser necesario.

PESS
Se consideran como criterios de alarma:
• Un aumento de 5 a 10% de la latencia.
• Una disminución de 50% de la amplitud con respecto al control.
• Una disminución de 50% de la amplitud que persista durante 15 min o la
desaparición de los PESS.

PESS: extremidad inferior
• El sitio de estimulación para el tibial posterior se localiza por detrás del
maléolo interno del tobillo, su estimulación debe provocar un ligero
movimiento de flexión en el pie y los dedos del pie.
• El peroneo común es una alternativa para la extremidad inferior; es un nervio
mixto sensitivo motor. El peroneo se estimula donde pasa más
superficialmente sobre la fíbula, inmediatamente en la parte distal de la
cabeza fíbula, y su estimulación produce dorsiflexión en el tobillo.

PESS: extremidad superior
• En la extremidad superior el sitio de estimulación es el nervio mediano en la
muñeca y en la parte media de la palma de la mano, donde su campo sensitivo
cubre el pulgar, el índice y el dedo medio con los dos tercios de la palma. Su
estimulación produce abducción del pulgar y su representación cortical es
amplia debido a la importancia de la mano en los humanos.
• Para la parte media e inferior de la columna cervical se utiliza el ulnar como
sitio de estimulación en la región palmar de la muñeca; su estimulación
provoca movimientos del quinto dedo y de la porción lateral de la mano.

PESS
• Los estímulos deben tener la intensidad necesaria para alcanzar el umbral
motor y que se presente movimiento de 1 a 2 cm. La intensidad deberá
determinarse antes del inicio del bloqueo neuromuscular; de no ser así, por
defecto se estimulacon 20 mA.

Potenciales
evocados visuales
• Los potenciales visuales
registrados desde el cuero
cabelludo reflejan la
activación de las fibras
provenientes de un área de 8
a 10 alrededor de la región
macular de la retina.
• Estos potenciales son
sensibles a los cambios
circulatorios que afectan la
vía visual.

PEV: Estimulo
• Los flashes a frecuencias bajas de 1 cada 2 a 3 seg es más útil que usar
frecuencias altas.
• También es bueno limitar el número tota de 10 a 15 por prueba; esto tiene la
ventaja de que así se previenen las oscilaciones en la amplitud de las
respuestas, lo que podría presentarse si se utilizaran frecuencias mayores y
más barridos en la sala de operaciones.
• La ganancia debe ser de 20 uV/div con filtros de 1 a 70 Hz.l de flashes a no
más

PEV: indicaciones
Tumores a lo largo de la vía visual, incluyendo órbita, área intraventricular y corteza occipital.
En monitoreo de tumores de región selar y periselar.
En la resección de tumores por vía transesfenoidal.
En cirugía de fosa posterior y tumores de lóbulo occipital.
Para monitorear los ojos durante cirugía endoscópica del seno.
En monitoreos para identificar el tracto óptico en palidectomías de pacientes con enfermedad de
Parkinson.
En pacientes que despiertan con compromiso visual de una cirugía de columna prolongada; por
neuropatía isquémica, provocada en estos pacientes por la posición en pronación prolongada.

Potenciales auditivos
A los potenciales auditivos se los puede dividir en potenciales de latencia corta, de 1 a 10 ms; de
latencia media, de 10 a 50 ms, y de latencia larga, de más de 50 ms hasta 300 ms.
En respuesta a la aplicación de estímulos acústicos breves (como un click o un tono de PIP)
La señal más temprana que aparece es el electrococleograma (ECochG).
El ECochG fue originalmente registrado con electrodos de aguja insertados a través de la membrana
timpánica para localizarlos en el oído medio, en estrecha proximidad con la cóclea.

Potenciales de latencia larga
Las de latencia larga son
predominantemente
generalizadas en la corteza
cerebral,incluyendo las
áreas corticales de
asociación.
Los potenciales de latencia
larga son suprimidos por la
anestesia quirúrgica, por lo
que no son útiles en el
monitoreo.

Potenciales de latencia media
Los potenciales de latencia
media muy probablemente
son generados en la
corteza auditiva y las áreas
que la rodean.
Por su sensibilidad a los
anestésicos, son un
excelente indicador de la
profundidad de la
anestesia.

Potenciales de latencia corta
• Los potenciales de latencia corta, también llamados del tallo cerebral (PEAT),
son los utilizados con más frecuencia para el diagnóstico clínico por ser
relativamente fáciles de obtener y por la gran estabilidad de sus componentes,
así como de su latencia en sujetos normales.
• Son iguales en sujetos tanto despiertos como dormidos.
• La sedación y la anestesia quirúrgica producen en ellos cambios mínimos;

• El EcochG incluye la microfónica coclear y el potencial de acción del VIII par;
la microfónica se genera en las células receptoras (células ciliadas de la cóclea),
en tanto que el potencial de acción compuesto del VIII par se genera por la
despolarización de las terminales distales de los axones del nervio auditivo.

• Monitoreo de tumores de nervio como los schwannomas vestibulares,
• Tumores y malformaciones vasculares localizados en la fosa posterior, tanto los extraaxiales como los de tallo
cerebral.
• Meningiomas del ángulo pontocerebeloso.
• Ayudan a evitar el excesivo estiramiento del VIII par provocado por tracción del cerebelo, que puede provocar
pérdida de la audición, durante la cirugía del ángulo pontocerebeloso.
• El monitoreo con ECochG también se usa en cirugía de ángulo pontocerebeloso.
• Ambos, los PAET y ECochG, se utilizan para detectar disfunción coclear que no provoca cambios en los PAET.
• El ECochG solo no es útil para detectar daño del VIII par.

Potenciales
auditivos
Los cambios en los PAET pueden clasificarse en tres
categorías:
1. Cambios positivos verdaderos, que reflejan un
compromiso de las estructuras que se trata de proteger
con el monitoreo.
2. Cambios producidos por otros mecanismos
fisiológicos, como los efectos de la anestesia o la
hipodérmica.
3. Cambios debidos a problemas técnicos, como en el
caso de artefactos, problemas con el equipo o
desconexión de los electrodos, cables rotos y errores del
operador.

Potenciales
evocados
motores
El MEP es producido por
estimulación eléctrica
multipulso transcraneal de
la corteza motora utilizando
electrodos en escalpe.

Potenciales
evocados
motores

Monitoreo
de
potenciales
evocados

Monitoreo de la
presión intracraneana
• La hipertensión intracraneana (HIC) se
define como la condición clínica con
elevación persistente de la PIC por encima
de 20 mmHg, durante más de 5 minen un
paciente que no esté siendo estimulado.
• Indicaciones:
• Lesison cerebral trumatica
• Hemorragia : HSA, HIP
• Isquemia
Rodríguez-Boto, G., Rivero-Garvía, M., Gutiérrez-González, R., & Márquez-Rivas, J. (n.d.). Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización
de la presión intracraneal. Neurología.

Curvas de
presión craneal
• P1: llamada onda de percusión,
corresponde a la presión sistólica.
Presenta un pico agudo y una amplitud
consistente.
• P2: denominada onda de marea, de rebote
o tidal, es el resultado de la presión en el
LCR, tiene amplitud y forma variables,
termina en una escotaduradicrota y refleja
la distensibilidad intracraneal.
• P3: onda dicrota, representa la pulsación
venosa, se encuentra inmediatamente
después de la escotadura dicrota y declina
hacia la posición diastólica basal

Ondas Lundberg
• Ondas A o en «plateau»: elevaciones de PIC mantenidas en el
tiempo (5-20min) de gran amplitud (50-100mmHg). Aunque se
pueden observar en el sujeto sano asintomático, su aparición
en el registro de forma mantenida compromete la PPC y
provoca isquemia global hasta la muerte encefálica. Suelen
acompañarse de signos clínicos de sufrimiento a la exploración.

Ondas Lundberg
• Ondas B: de amplitud entre 20-50mmHg y 1-2min de duración. Pueden
progresar a ondas A y se relacionan con las variaciones del FSC
fisiológico o patológico.

Ondas Lundberg
• Ondas C: no son ondas patológicas. Con una amplitud menor de
20mmHg y duración inferior a 5min. Son consecuencia de la
transmisión de las ondas de la presión arterial.

Técnicas de monitorización

Saturación de oxigeno
del bulbo de la yugular
• Método para la medición de la
oxigenizacion cerebral
• La evaluación de los cambios en SvjO2 se
basa en el concepto de que el cerebro
extrae más oxígeno de la hemoglobina
cuando el suministro cerebral de oxígeno
es insuficiente para satisfacer la
demanda, lo que resulta en una
disminución de la saturación de oxígeno
de la sangre que drena del cerebro.

Saturación de oxigeno
del bulbo de la yugular
• Es la colocación de un catéter a través de la vena
yugular, de forma retrógrada, cuyo extremo tiene
que situarse en el bulbo de la yugular.
• punción a la altura delángulo formado por el
cruzamiento de los dos haces del músculo
esternocleidomastoideo a la altura del cartíla-go
cricoides en el cuello, dirigiendo la aguja unos 30ºen
relación con la piel y en el sentido de la apófisis
mastoides ipsilateral, avanzando hasta encontrar
retorno venoso.
• técnica de Seldinger se avanza el catéter definitivo
sobre una guía metálica, a una distancia
aproximada de 12 a 14 cm o hasta sentir
resistencia,
• la relación de la punta del catéter con el disco
intervertebral entre las vértebrascervicales C1 y C2,
que indica la posición correcta del catéter para
medición.

Rangos
• El rango de valores normales de SvjO2 es de 55 a 75% y la
interpretación de los cambios es relativamente sencilla.
• La desaturación venosa yugular <50% puede indicar hipoperfusión
cerebral relativa secundaria a la disminución de la CPP o al aumento
de la tasa metabólica en ausencia de un aumento asociado en el
suministro de sustrato, mientras que SjvO2>85% indica hiperemia
relativa o derivación arteriovenosa.

Presión tisular de oxigeno cerebral
• PbtO2 es una variable compleja y dinámica resultante de la interacción de
todos los factores que afectan el aporte y la demanda cerebral de oxígeno
(metabolismo del oxígeno), la proporción relativa de vasos arteriales o
venosos en la región de interés y los gradientes de difusión tisular de
oxígeno.

Presión tisular de oxigeno
cerebral
La ubicación estándar del catéter
es la misma que la del sensor de
PIC, en la sustancia blanca frontal,
a través de un trépano situado a 2
cm de la línea media y frente de la
sutura coronal, es decir, en
territorio frontera entre la arteria
cerebral anterior y media.

Presión tisular
de oxigeno
cerebral
• La PbtO2 cerebral normal se encuentra
entre 20 y 35 mmHg y el umbral isquémico
generalmente se define como 10 a 15
mmHg.

Bibliografía
• Gropper, M.A. et al. (2021) “Monitorización del estado cerebral y del sistema nervioso central durante la
anestesia general y la sedación,” in Miller, Anestesia. Barcelona , España: Elsevier, pp. 1279–1297.
• James Cottrell, Piyush Patel; Cottrell and Patel's Neuroanesthesia; 6th Edition - August 24, 2016;
Elsevier.
• Mitchell-Hines, T., Ellison, K., & Willis, S. (n.d.). Uso de monitorización del índice biespectral para medir la
profundidad de la sedación/analgesia. Nursing
• Monitor de sedación SedLine, obtenido de https://www.masimo.es/siteassets/es/documents/pdf/plm-
• Rodríguez-Boto, G., Rivero-Garvía, M., Gutiérrez-González, R., & Márquez-Rivas, J. (n.d.). Conceptos básicos
sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal. Neurología

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