Modulo 3 del mio seminario su costi e benefici della sicurezza; modelli causali degli infortuni sul lavoro

1. Parte 3
DÒMINI E MATRIOSKE
ROBERTO GENTILINI
IFOA Reggio Emilia – 10 Novembre 2011

2. CASUALITÀ O CAUSALITÀ? Gli infortuni sono sempre
causati da qualcosa
Prevenire gli infortuni significa
agire su ciò che li causa
Per agire sulle cause si deve saperle
identificare

3. Quali sono
le cause degli
infortuni?

5. IL “DOMINO” DI HEINRICH
1° e 2° assioma di Heinrich
“Il verificarsi di un infortunio consegue
invariabilmente da una complicata sequenza di
fattori, in cui l’ultimo è la lesione stessa;
l’infortunio è invariabilmente causato o reso
possibile da un’azione non sicura o/e da un
pericolo meccanico o fisico”

6. • La lesione è causata da un
• infortunio, dovuto a un’
• azione non sicura e/o ad un pericolo,
provocata da un
• errore di un individuo, indotto o influenzato da
• ambiente sociale e/o fattori ereditari

9. Se rimuovo una tessera, impedisco all’infortunio
di verificarsi
3° assioma di Heinrich
“Le azioni non sicure degli individui
sono responsabili della maggior parte degli
infortuni”

10. unsafe
acts

11. unsafe
conditions

12. “acts of
God”

13. DOMINO: VANTAGGI
Facilmente comprensibile
Rende (in apparenza) facile “fare sicurezza”
Rassicurante: individua un responsabile

14. Semplicistica: una sola causa
DOMINO: SVANTAGGI
Non affronta i fattori organizzativi “nascosti”
Colpevolizza l’individuo che sbaglia

15. “To say accidents are
due to human failings
is like saying
falls are due to gravity:
it is true but it does not
help us to prevent them”
T. Kletz

17. IL MODELLO “A MATRIOSKA”
Cause degli infortuni:
sono numerose, complesse e interconnesse
e si combinano fra loro in modo apparentemente
casuale
Infortuni come eventi multifattoriali,
soprattutto in organizzazioni complesse

18. Tre famiglie di
cause diverse

19. legati al singolo individuo che si traducono
FATTORI INDIVIDUALI in errori, intenzionali o meno, di qualche tipo
• di norma sono la causa diretta dell’infortunio
• sono commessi da chi lo subisce o da individui
vicini nello spazio o nel tempo

20. • distrazione
• imprudenza
• negligenza
• fretta
• stanchezza
• mancato uso di DPI
• errata percezione del rischio
• imperizia
• eccesso di confidenza
• lapsus …

21. legati a condizioni oggettive degli ambienti
FATTORI AMBIENTALI di lavoro o delle lavorazioni
interagiscono con i fattori individuali per generare
l’infortunio

22. • attrezzature e macchine difettose, insicure o
inadeguate
• impianti di aspirazione assenti o inadeguati
• caldo o freddo eccessivo
• illuminazione inadeguata
• mancanza di ordine e pulizia
• rumore eccessivo
• lavoro monotono
• mancata consegna di DPI
• mancanza di segnalazioni
•…

23. fattori e circostanze che influenzano i
FATTORI ORGANIZZATIVI fattori individuali e ambientali
verso un aumento della probabilità di
commettere errori individuali e/o delle condizioni
di rischio

24. • mancanza o inadeguatezza di esempi positivi
• mancanza di interesse verso la sicurezza
• inadeguatezza delle risorse assegnate ad essa
• inadeguatezza di supervisione e controllo
• mancanza di formazione e addestramento
• inadeguatezza di manutenzione
• mancanza di comunicazioni e procedure univoche
• pressioni produttive o del gruppo

25. L’insieme di questi fattori esprime la
“cultura della sicurezza” dell’organizzazione

26. “What works in safety depends on
an organizational culture”
D. Petersen

27. MATRIOSKA: VANTAGGI
Analizza insieme tutti i fattori causali
Descrive bene anche eventi molto complessi
Non analizza “chi è stato” ma “perché è successo”

28. MATRIOSKA: SVANTAGGI
Difficilmente si può intervenire su tutti i fattori
Richiede tempo/risorse; ha senso per eventi
complessi o gravi

29. 30

30. 31

31. PERCHÉ ACCADONO GLI INFORTUNI?
Nascono dalla presenza di un rischio non
adeguatamente gestito
I fattori individuali, ambientali e
organizzativi determinano l’esistenza del
rischio stesso, la sua probabilità e la sua gravità