conducta ante un fallecido

1. "El Médico ante la
Defunción
Extrahospitalaria".
Agosto/2007

2. AUTORES:
۩ Prof. Dra. Martha Cabezas Guayanes.
۩ Prof. Dr. Silvio Torres Beltrán.
 Téc. Soleil Morales Díaz
۩ Especialistas de Primer Grado en Medicina Legal del IML.
Profesores Asistentes de la Facultad Julio Trigo López del ISCM – Habana.
 Informática Municipal en Salud de 10 de Octubre.

3. El Médico ante esta situación necesita:
1- Estar dotado de Conocimientos elementales de
Medicina Legal Tanatológica.
2- Saber actuar ante las diferentes situaciones.
3- Confeccionar correctamente el Certificado de
Defunción del Adulto (CMD).
4- Conocer de la tramitación y destino final del
documento después de emitido.
5- Orientar correctamente a los familiares sobre los
trámites a seguir.

4. Conocimientos Elementales.
•Tipos de modelos de Certificados de Defunción.
• Conceptos de :
- Defunción extrahospitalaria.
- Muerte natural, violenta y sospechosa.
- Muerte súbita o imprevista y muerte repentina.
- Etiología medicolegal de las muertes violentas.
- Reconocimiento y levantamiento de cadáveres.
-Necropsia Clínica y Medicolegal o Judicial.
• Bases Legales de la actuación en estos casos.

5. Modelos de Certificados Médicos de Defunción.
•CMD para usar en los fallecidos de 28 días y más.
• CMD para usar en los recién nacidos de menos de
28 días.
• CMD perinatal para usar en los fetos de 20 semanas
o más.
El primero es el reconocido como " CMD del Adulto" y es
el más usado ante la defunción extrahospitalaria..

6. Defunción :
• Intrahospitalaria.
• Extrahospitalaria.
Intrahospitalaria: La que ocurre en pacientes
ingresados en cualquier institución de salud.
Extrahospitalaria: Ocurre en personas no ingresadas en
las instituciones de salud incluye:
- Domicilios.
- Centros de trabajo.
- Centros de recreación.
- Ingreso en el hogar.
- Trayecto a cualquier centro asistencial.
- Vía pública.
- Atención en cualquier Servicio de Urgencia.
- Cualquier otro lugar en el territorio nacional.

7. Muerte Natural: Aquella en que la condición o causa
básica que inició el proceso hacia la muerte y pasó a
la persona a estar enfermo y finalmente fallecido
dependió de una enfermedad o proceso patológico no
traumático ni por efecto de sustancias externas.
Muerte Violenta: La condición o causa básica que inició
el proceso hacia la muerte dependió de factores
externos traumáticos o por efecto de sustancias
externas.
Muerte Sospechosa: Incluye 2 acepciones:
a) Que existan indicios de criminalidad y responsabilidad
en las circunstancias de ocurrencia.
b) Las circunstancias de ocurrencias no permitan definir
si se trata de muerte natural o violenta.

8. Muerte súbita o imprevista:
Ocurre en una persona aparentemente sana, en un
breve periodo de tiempo y es de causa natural.
Muerte repentina:
Ocurre en una persona enferma o afecta de un
proceso patológico pero de forma inesperada en
un breve periodo de tiempo. También obedece a
una causa natural.

9. Etiología Medicolegal:
Término aplicable a las muertes violentas dependiente de las
circunstancias de ocurrencia. Se reconocen 4 términos:
• Accidental: O relacionada con violencia reconocidas
como accidentes que pueden conllevar o no
responsabilidad del que las originó.
• Homicida: Generalmente relacionada con violencias que
implican hechos criminosos con intención o por
imprudencia.
• Suicida: Dependiente de violencias o factores externos
autoprovocadas.
• Judicial: Aplicable solo a los fallecidos en cumplimiento
de sentencia firme de pena de muerte dictada por Tribunal
competente ( corresponde en la casilla 16 a del CMD con la
que indica OTRO).

10. Reconocimiento de cadáver.
Reconocimiento: Es la inspección mediante los
sentidos que hace el médico de un cadáver
frecuentemente para diagnosticar la muerte y definir si
se trata de M .Natural o Violenta y/o Sospechosa.
Existen además el Reconocimiento Judicial que es el
que dispone el Instructor Penal o la Autoridad Actuante
generalmente al Médico Legista para que le informe si
es necesaria o no la práctica de la necropsia
Medicolegal, en base a que puedan conocerse las
causas de muerte una vez definidos todos los
elementos de la circunstancias de la misma.

11. Levantamiento de cadáver.
Constituye una Diligencia Judicial dispuesta por la
autoridad competente ( PNR, Instructor o Fiscal) en
la que participa un equipo multidisciplinario que esta
sujeta a normas técnicas, médicas y policiológicas
en casos de muertes violentas o sospechosas de
criminalidad en las cuales se mantienen las
condiciones relacionadas con el hallazgo del
cadáver. La participación Médica no se limita al
examen mediante los sentidos del cuerpo, sino
incluye el examen del vestuario, el lugar y las cosas
así como la relación que entre sí guardan todos los
elementos obtenidos de la Inspección en relación
con las circunstancias de ocurrencia del hecho.

12. Necropsia Clínica: La que se realiza en los
hospitales por un Patólogo con propósito
eminentemente científico o docente con
particular interés en conocer, precisar o
confirmar las causas de muerte en las
muertes naturales.
Necropsia Medicolegal: La que se realiza por
Médicos Legistas o en función como tal por
disposición de la autoridad competente para
determinar no solo las causas de muerte
sino otros aspectos y las circunstancias de
esta, relacionados con los procedimientos
penales.

13. Bases Legales:
Están incluidas en diferentes documentos como la
Ley No.41 de la Salud Pública, la Ley No.59 "Código
Civil".La Resolución 90/2001 del MINSAP y otros.
A los efectos de nuestro objetivo las fundamentales
son:
-Resolución Ministerial No.9/92 que pone en vigor el
Reglamento General sobre Manipulación de
Cadáveres y Restos Humanos.
- Resolución Ministerial No.59/90 que pone en vigor
la Regulación de las actuaciones con Fallecidos
Extranjeros en nuestro país.

14. Conducta ante la Defunción Extrahospitalaria.
1- Efectuar el Reconocimiento del cadáver para
diagnóstico de la muerte.
2- Definir si se trata de:
Muerte Natural Muerte Violenta y/o
Sospechosa

15. Extranjeros
Reclusos
Detenidos
Muertes Naturales
Conoce o
puede deducir
las causas de
muerte
Desconoce y no
puede deducir las
causas de muerte
Situaciones
Especiales
(Aunque conozca las
causas)
Emitir
CMD
Coordinar
Necropsia Clínica
en el Hospital
Base
Emitir
CMD
1 2
-Menor de 1 año
- M. Materna.
- Posible queja familiar
o responsabilidad
médica.
Coordinar
Necropsia
Clínica en el
Hospital Base
Solicitar
autoridad
competente
para actuación
medicolegal.
Emitir
CMD
Necropsia
Medicolegal
En las situaciones 1 y 2, aunque
conozca o pueda deducir las causas
no puede prescindir de la necropsia.

16. 2- Confeccionar
documento donde haga
constar los datos
generales, antecedentes
y elementos obtenidos en
el reconocimiento.
Al personarse en el
lugar donde se
encuentra el cadáver.
Al recibir el cadáver en
una Institución de salud
o fallecer durante la
atención de urgencia
Muertes Violentas o Sospechosas.
1- Efectuar el
reconocimiento al cadáver.
3- Informar a la autoridad
que corresponda para que
disponga la realización de
la Necropsia Medicolegal.
1- Limitar el reconocimiento
a la Verificación de la
Defunción.
2- Contribuir a preservar
el lugar.
3- Solicitar la presencia de la
autoridad competente para que
inicie sus acciones y defina la
activación Medicolegal que
corresponda:
-Diligencia de levantamiento.
- Disponer el envío del cadáver
para Necropsia Medicolegal.

17. Orientaciones Generales para confeccionar el CMD.
Antes de confeccionar el documento:
1- Lea la Orientaciones e Instrucciones que aparecen al dorso del
modelo.
2- Cerciórese que las hojas no estén manchadas, mojadas, sucias o
desgarradas y que conste de las 2 partes unidas donde coincide el No.
de serie.
3- Debe emitirse en las primeras horas de haber examinado el cadáver
aún cuando no disponga de los resultados histopatológicos de la
necropsia.
4- No pueden ser confeccionados en máquinas de escribir sino con la
escritura propia de un solo médico de principio a fin con la excepción
de la parte final "Para uso del Departamento de Estadística" destinada
a la Legalización del Documento.
5- Los Estudiantes de Medicina, incluyendo los internos en la práctica
profesionalizante no están facultados para responsabilizarse con la
expedición de este documento, lo que no exime su participación en la
confección con el tutor.

18. 6- Debe usarse tinta azul o negra de bolígrafos. No pueden
usarse lápices, plumas de fuente ni tintas de otros colores.
7- La letra debe ser legible. No puede contener enmiendas,
tachaduras ni áreas emborronadas.
8- Cuando por haberse equivocado en algún dato sea necesario
cambiar el modelo, el desechado debe anularse escribiendo
en las 2 secciones( en todo su espacio) las palabras "Nulo" o
"Desechado" y trazando líneas que imposibiliten su
utilización posterior. Devuélvalo al mismo departamento de la
unidad que se lo facilitó.
9- Todos los datos de Identidad deben ser consignados. Cuando
desconozca alguno y no fuera posible conocerlo, en el
espacio correspondiente se consignara "Ignorado" o "No
consta" o traza una línea horizontal, nunca dejarlo en blanco.
10- Las casillas designadas como "Código" son para uso
Estadístico.

19. 11- No debe usar iniciales, abreviaturas ni siglas que no sean las
reconocidas en el dorso del documento.
12- La edad no puede aparecer como Ignorada.. En estos casos
debe calcular la edad aproximada que representa en un rango
aproximado de 10 años.
13- Cuando no disponga del carné de identidad, aunque conozca
su numeración, en el espacio destinado para esto indique solo
los dígitos correspondientes a la fecha de nacimiento en
sentido inverso (año, mes, día).
14- Después de legalizar el documento y separar la parte
destinada al Registro Civil de la destinada al MINSAP no debe
hacer adición o modificación alguna de la Información a una
de las partes, sin modificar la otra.
15- Las causas directas indicadas en la parte correspondiente
deben coincidir literalmente en las 2 secciones del modelo.

20. Denominaciones de las Causas de Muerte.
Parte I:
a) C. Directa. Estado que finalmente produjo la
muerte.
b) C. Intermedia.
c) C. Intermedia.
d) C. Básica.
Procesos que evolutivamente
vinculan la Básica con la Directa.
Estado o Proceso Patológico que lo
pasó a enfermo y finalmente
fallecido.

21. Parte II: Corresponde a otros estados que:
• Sean significativos.
• Hayan contribuido al proceso de la muerte.
• No relacionados con la causa directa.

22. Esquema del Principio de Encadenamiento concausal
de la parte I.
a) Causa Directa.
b) Causas Intermedias
c) Causas Intermedias
d) Causa Básica
-Que
origina.
-
Que
condiciona
Debido
a:

23. Posibilidad de Vinculación Etiopatológica e/ causas naturales
y violencias en el encadenamiento.
Muertes Violentas Nunca será planteable:
I a) Causa Natural
I b) Procesos Patológicos
como complicaciones.
I c) Lesiones.
I d) Violencia o Hecho.
I a) Violencia o Afectaciones
traumáticas.
I b) Procesos
Naturales
I c) y/o traumáticos.
I d) Causa Natural.

24. Aspectos Generales importantes al plantear las causas de
muerte.
1- Señalar solo una causa por línea.
2- No repetir enfermedades.
3- No usar abreviaturas, salvo las aceptadas en las
orientaciones.
4- No dejar espacios en blanco entre las causas directa y
la básica.
5- Cuando solo existan 3 causas en el proceso de muerte
se anotan en I a), I b) y I c) pasando raya horizontal
corta en el espacio de I d). En estos casos la causa
básica es la I c). Si existen solo 2 causas proceda
igual, anotando solo I a) y I b). En estos (casos,
infrecuentes) la I b) Es la causa básica y la I a) es la
directa. No existen causas intermedias.

25. 6- La causa directa de muerte responde a la pregunta ¿de qué
murió? y no a la de¿ cómo murió? por lo que no deben
usarse términos inespecíficos ni el síndrome o síntomas
predominantes en ese momento. No usar términos como
paro cardio – respiratorio, anoxia, hipoxia, muerte celular,
asistolia, senilidad, vejez, caquexia o encamamiento.
7- No usar términos ambiguos o genéricos como sangramiento
(¿de qué?), tumor (¿maligno o benigno?), (¿ primitivo o
metastásico?), etc.
8- De ser posible especifique la localización lo más exacto que
pueda ( pulmón derecho o izquierdo, colon ascendente o
sigmoides, cuello o cuerpo del útero, etc.)
9- En caso de procesos tumorales, especifique la histogenesis
del mismo si dispone de la información científicamente
fundamentada. En caso contrario puede indicar tumor
(maligno o benigno), especificando la localización ¿si
existe? y aclarando que es de histogenesis no precisada.

26. Ejemplos de Encadenamiento:
Ejemplo No. 1 Tiempos
I a) Edema Agudo del Pulmón.
I b) Infarto Agudo del Miocardio.
I c) Cardiopatía Hipertensiva.
I d) Hipertensión Arterial esencial.
II Diabetes Mellitus Tipo II.
Horas.
1 Día
8 Años
10 Años

27. Ejemplo No. 2 Tiempos
I a) Coma Urémico
I b) Insuficiencia renal crónica.
I c) Nefropatía Diabética .
I d) Diabetes Mellitus Tipo II.
II Pielonefritis Crónica.
4 Días.
3 Años
8 Años
15 Años

28. Ejemplo No. 3 Tiempos
I a) Insuficiencia Respiratoria
Aguda.
I b) Status Asmático.
I c) Crisis Aguda de Asma
Bronquial.
I d) Asma Bronquial Esencial.
II ________---____________
Horas.
4 Días
5 Días
25 Años

29. Ejemplo No. 4 Tiempos
I a) Embolismo Pulmonar
graso.
I b) Fractura no traumática
subcapital de fémur derecho.
I c) Mieloma múltiple.
I d) _________---____________
II Obesidad.
2 Días
9 Años
10 Años

30. Ejemplo No. 5 Tiempos
I a) Shock Hipovolémico.
I b) Varices Esofágicas
Sangrantes.
I c) Cirrosis Hepática o
gránulos finos.
I d) Alcoholismo Crónico.
II _______---_____________
Horas.
24 Horas.
5 Años
20 Años

31. Ejemplo No. 6 Tiempos
I a) Shock Hipovolémico.
I b) Varices Esofágicas
Sangrantes.
I c) Cirrosis Hepática.
I d)______---_______________
II Alcoholismo Crónico.
Horas
24 Horas.
5 Años
_---_

32. Ejemplo No. 7 Tiempos
I a) Cetoacidosis Diabética.
I b) Absceso del muslo
derecho.
I c) Diabetes Mellitus Tipo II.
I d) _______---______________
II Nefropatía Diabética.
2 Días.
5 Días
10 Años

33. Ejemplo No. 8 Tiempos
I a) Insuficiencia Respiratoria
Crónica Agudizada.
I b) Metástasis Pulmonares
Múltiples.
I c) Adenocarcinoma de mama
derecha.
I d) ________---____________
II EPOC.
2 Días.
1 Año
5 Años

34. Ejemplo No. 9 Tiempos
I a) Bronconeumonía
hipostática.
I b) Fractura subcapital de fémur
derecho.
I c) Caída hacia el plano de
sustentación.
I d) ______----_______________
II Aterosclerosis.
6 Días.
1 Mes
1 Mes

35. Ejemplo No. 10 Tiempos
I a) Insuficiencia Cardiaca
congestiva.
I b) Cor Pulmonar crónico.
I c) EPOC.
I d) ________---_____________
II Hábito de fumar.
3 Días.
5 Años
10 Años

36. Tramitación y Destino del CMD.
1- Confección por el Médico.
2- Registro o legalización en la Institución de salud
que corresponda, verificando la calidad de su
confección.

37. 3- Separar las 2 partes del Modelo.
Hoja que dice arriba
Certificado de Defunción.
Hoja que dice Certificado
Médico de Defunción.
Entregar al familiar para presentar
junto al CM del fallecido y la ropa con
que lo vestirán para la exposición en
la funeraria que decidan.
Trámites por Servicios Necrológicos
en el Registro Civil correspondiente.
Traslado del cadáver hacia la
funeraria por Servicios Necrológicos.
Expedición de la boleta de enterramiento
por el Registro Civil a la funeraria.
Inhumación en el cementerio que decidan
los familiares o que corresponda.
Queda en la Unidad donde se
legalizó el Documento.
Envío semanal al Municipio de
Salud para allí pasar a la Provincia
y al Nivel Central.
Brindar información Científica para
la confección de las Estadísticas
Nacionales sobre causas de muerte
y otros aspectos de interés.

38. Otras situaciones y aspectos a tener en cuenta al enfrentar
la Defunción Extrahospitalaria.
1- Existe una guardia permanente de especialistas en Medicina
Legal en el IML que puede utilizarse como interconsultante
ante cualquier duda.
2- El traslado de cadáveres no es función de la guardia de
Medicina Legal. Está función la cumplen los Servicios
Necrológicos del Poder Popular a instancia de solicitud de las
Unidades Básicas Municipales (Funerarias) con independencia
del destino.
3- Para solicitar el traslado de cadáveres en las muertes
violentas es imprescindible que ya haya sido confeccionada la
documentación requerida por la autoridad actuante.
4- Los Médicos en las Instituciones de Salud no solicitan la
presencia de la guardia de Medicina Legal en las mismas. La
guardia Medicolegal se moviliza a solicitud de las autoridades
competentes.