ASPECTOS RELACIONADOS SON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ACO

2. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Los anticoagulantes orales (Acenocumarol y
Warfarina) son medicamentos que se consideran de
alto riesgo por el Instituto para el Uso Seguro de los
Medicamentos Español (IMSP).
Esto significa, según IMSP, que son medicamentos
que si no se utilizan correctamente, presentan una
gran probabilidad de causar daños graves o incluso
mortales a los pacientes, un incidente relacionado
con la seguridad del paciente

3. Un Incidente relacionado con la seguridad del paciente es
cualquier evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario al paciente. El sistema
de Notificación comprende por lo tanto:
Eventos adversos: incidentes que producen daño al
paciente (daño relacionado con la atención sanitaria que no
se corresponde con una complicación propia de la
enfermedad).
Incidentes sin daño: También llamados “Casi errores” o
“evento adverso pontencial”. Es un error serio que tiene el
potencial de originar un evento adverso, pero que no se
produce por azar o porque es interceptado.
Se asume que los fallos latentes en los sistemas que provocan
los incidentes sin daño son los mismos que provocan los
eventos adversos.

4. Eventos adversos y/o Incidentes más
frecuentes relacionados con el seguimiento de
personas con tratamiento de anticoagulantes
orales
1. ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN: SITUACIONES NO
DEFINIDAS EN EL PROTOCOLO
2. HOJA ERRÓNEA
3. DOSIFICACIÓN ERRÓNEA
4. TRASCRIPCIÓN DOSIFICACION ERRÓNEA
5. RESULTADO ERRÓNEO
6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y/O
NUTRICIONALES
7. MEDICAMENTO ERRÓNEO
8. TRASCRIPCIÓN RESULTADO ERRÓNEO

5. Para una mejor comprensión de la realidad de las
personas en tratamiento con ACO y su seguridad,
vamos utilizar como elemento de referencia un
estudio sobre seguridad en
pacientes anticoagulados en el AGS Sur de
Sevilla : “ Estudio AMFE ( Análisis modal de fallos y
efectos )en pacientes anticoagulados en el Distrito
Sanitario Sevilla Sur “

6. • La enfermedad trombo-embólica es la primera causa de muerte en
los países occidentales y presenta también una alta morbilidad que
se acompaña con frecuencia de secuelas e invalideces,
requiriendo un gran consumo de recursos sanitarios.
• En los últimos años la estandarización en la medición del tiempo de
protrombina (cociente normalizado internacional, INR), el uso de
rangos terapéuticos más bajos para las distintas indicaciones
(menos frecuencia de complicaciones hemorrágicas), el aumento
de las indicaciones del tratamiento con anticoagulación oral (TAO) y
la aparición de analizadores de coagulación portátiles, ha hecho
que determinados pacientes con TAO se comiencen a controlar
desde los equipos de atención primaria, con las ventajas de una
mayor accesibilidad y una atención integral del paciente.
Introducción

7. Introducción
• En un estudio realizado en el AGS Sur de Sevilla , se
identificaron 5.105 pacientes distintos de los cuales
4.949 fueron derivados a atención primaria con
tratamiento con anticoagulantes orales.
• Eventos adversos acontecidos
– Según el estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes
en atención primaria de salud) los sucesos adversos pueden afectar, al
menos, al 3% de los sujetos atendidos en Atención Primaria y que, al
menos un 40% de ellos, pueden ser evitados.
– ¡De los pacientes anteriormente descritos en el 12% de ellos no figura
diagnóstico!

8. Introducción
• Priorización área crítica en la matriz de riesgos del DSSS
mediante metodología AMFE.
• Eventos centinela….
– El Ministerio de Salud los define como “aquellas condiciones cuya ocurrencia o presencia
sirve de Alarma y refleja la necesidad de mejorar la calidad de la atención; se comportan
como índices negativos de la misma y parten del supuesto de que si el sistema de
atención ha estado funcionando satisfactoriamente podían haberse evitado o controlado.
– Muestran tres tipos de condiciones básicas, enfermedad innecesaria, incapacidad
innecesaria o muerte prematura”. Recomiendan que la aparición de estos eventos debe
desencadenar un estudio a profundidad de cada uno de estos eventos, a fin de establecer
las medidas correctivas y preventivas necesarias para controlar la aparición de nuevos
eventos
• Revisión bibliográfica….
– Mejora de la seguridad y evaluación de los resultados del proceso de anticoagulación oral
implantado en un área de atención primaria. (Asunción Cañada Doradoa, José M. Mena
Mateoa, Luis Sánchez Perrucab, David Rodríguez Moralesb y Juan Cárdenas Valladolid.
Unidad de Calidad. Gerencia de Atención Primaria. Área 4. Madrid. España. Unidad del
Sistema de Información Asistencial. Gerencia de Atención Primaria. Área 4. Madrid. España.

9. Objetivos
• General:
– Mejorar la seguridad de los pacientes en tratamiento con
fármacos anticoagulantes por vía oral
– Incrementar el número de profesionales involucrados en la
seguridad del paciente.
• Específicos:
– Describir los posibles fallos y sus posibles causas dentro del
circuito
– Determinar la gravedad, ocurrencia y detección de cada fallo.
– Detallar las acciones recomendadas para eliminar , controlar o
reducir el riesgo.
– Estimar los cambios en la gravedad, ocurrencia y detección de
cada fallo tras la implantación de las acciones recomendadas.
9

10. 1. Se realiza metodología AMFE de proceso revisando el protocolo
interniveles de control de pacientes anticoagulados .
2. Se diseñó Diagrama de flujo con fases de rediseño
3. Análisis de fallos potenciales, los efectos o consecuencias y las
posibles causas.
4. Para cada fallo potencial se estimó, mediante metodología
AMFE la probabilidad de:
-aparición (ocurrencia)
-detección
-trascendencia (gravedad),
obteniéndose un coeficiente de riesgo o Índice (Número)
Priorizado del Riesgo (NPR) inicial que sirve para priorizar las
acciones recomendadas para reducir riesgo.
Metodología

11. AMFE TAO
ALGORITMO
MANEJO
INICIAL

12. ESTUDIO INICIAL

13. AMFE ANTICOAGULACION ORAL

14. Fases del procedimiento
Identificación del
paciente
Control TAO
Dosificación y citación

17. SISTEMA DE REGISTRO, GESTIÓN Y CONTROL
INTEGRAL DE LOS PACIENTES
ANTICOAGULADOS .MODELO COMPARTIDO .
PC
paciente
PC
paciente
PC
hospital
periférico
PC
laboratorio
centralizado
PC del
distrito
Servidor
central Roche
diagnostic
PC centro de salud
Art 4.4 – A los efectos previstos en este artículo, será obligatorio dejar constancia en la HSC (
historia clinica del ciudadano ) de una descripción detallada del tratatamiento inicial […]y
en su caso modificado por una enfermera, conforme al protocolo establecido o autorizado
por la Consejería de Salud.
Decreto 307/2009, de 21 julio , actuaciones de las /os enfermeras/os en el ámbito de laprestación
del SSPA

18. • ALGORITMO CONTROLES Y TOMAS DE
MUESTRAS

19. NPR

20. Resultados :Posibles causas
• Fallo nº 1: ERROR EN LA ADMINISTRACION: SITUACIONES NO DEFINIDAS EN EL
PROTOCOLO con NPR inicial de 810 puntos
1. No recoge situaciones especiales (ej: desplazados)
2. No recoge intervenciones menores (documento anexo)
3. Falta de participación atención primaria
• Fallo nº 2: HOJA ERRONEA con NPR inicial de 648 puntos
1. Falta de comprobación de datos
• Fallo nº 3:DOSIFICACION ERRONEA con NPR inicial también de 560 puntos.
1. Error identificación paciente
2. Perdida de datos en transmisión oral
3. Falta de conocimiento profesional
4. Distracción
5. Error en la trascripción de INR
• Fallo nº 4: TRASCRIPCION DOSIFICACION ERRONEA con NPR inicial de 560 puntos
1. Distracción
2. Desconocimiento aplicación

21. • Fallo nº 5: RESULTADO ERRONEO con NPR inicial de 560 puntos
1. Uso de cremas en mano
2. Temperatura corporal
3. Muestra insuficiente
4. No control calidad interno
5. No control calidad externo
6. Tª inadecuada coagulómetro
7. Tª inadecuada del reactivo
8. Empleo inadecuado de antiséptico
• Fallo nº 6: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y/O NUTRICIONALES con NPR
inicial de 504 puntos.
1. Desconocimiento protocolo
2. Falta de educación a pacientes
• Fallo nº 7: MEDICAMENTO ERRONEO con NPR inicial de 500 puntos.
1. Falta de verificación prescripción hematología
• Fallo nº 8:TRASCRIPCION RESULTADO ERRONEO con NPR inicial de 490 puntos.
1. Distracción
2. Desconocimiento aplicación
Posibles causas

22. Acciones para reducir el riesgo
1. Mantener cadena de frio entre 2-8ºC
2. Incorporar la instrucción en los planes de Acogida y SesionesClínicas
en las diferentes UGC
3. Elaboración o revisión del protocolo
4. Implementación de protocolo
5. Implantación de sugestor informático según protocolo
6. Desarrollo de la guía de práctica Clínica de pacientes anticoagulados
7. Establecer rango según diagnóstico
8. Verificar identidad del paciente
9. Taller sobre técnica del proceso / (Suministro lanceta adecuada)
10. Entrenamiento
11. Educación grupal
12. Adecuación de tiempo de consulta
13. Elaboración manual de procedimiento
14. Inclusión de técnica en consulta personalizada
15. Crear un circuito para la comunicación queexcluya la comunicación
verbal: v.g. P10 ó HSD
16. Taller para pacientes

23. Acciones para reducir el riesgo
MUY IMPORTANTE : Notificación del INCIDENTE SIN DAÑO Y/O
EVENTO ADVERSO .
EL OBJETIVO ES PROPORCIONAR CUIDADOS MÁS SEGUROS
¿SABEMOS COMO SE REALIZA UNA NOTIFICACIÓN DE UN
INCIDENTE DE SEGURIDAD ?
Observatorio para la seguridad delpaciente

27. • CASO CLINICO 6: SEGURIDAD DEL
PACIENTE ANTICOAGULADO
– Informe incidente
Mujer de 75 años, pluripatológica ( diabetes melllitus, HTA, ictus,
inmovilismo, régimen de vida sillón-cama, artritis psoriásica) con necesidad
de anticoagulación oral. Se determina INR en domicilio, valor dentro de
rango terapéutico. Su marido acude mismo día a recoger en centro de salud
pauta de tratamiento a la unidad de adminsión del centro de salud.El
personal administrativo no comprueba la identidad de la paciente y facilita la
pauta de otro paciente.El marido y cuidadora tampoco comprueban
identidad correcta.Durante dos semanas recibe dosis doble de la
recomendada, hasta que la cuidadora informal detecta el error.Se realiza
INR en domicilio de forma inmediata ( valor de 8), suspendiendo medicación
y aplicación de protocolo.No se han producido consecuencias de ningún
tipo. A raíz del incidente se modifican los protocolos de recogida de pauta,
recogiéndose únicamente en consulta médica (programa de
Anticoagulación)

28. IDENTIFICACIÓN
ERRÓNEA DE
PACIENTE Y
SOBREDOSIS
DE
ANTICOAGULAC
IÓN ORAL
FACTORES
INDIVIDUALES
Despiste del
profesional de
admisión al
suministrar pauta
de medicación de
otro paciente
FACTORES LIGADOS
A LA TAREA
Procedimiento
entrega resultado
inadecuado
FACTORES DEL
PACIENTE
FACTORES
ORGANIZATIVOS
Cultura de Seguridad
Insuficiente
Complejidad del estado
del paciente (déficit de
lectura) y de su cuidador
informal
CONDICIONES DE
TRABAJO
Plantilla Destreza
inadecuada del
profesional
adminIstrativo

30. AMFE TA
Fallos
• Error en la conservación de la tira reactiva
• Datos clínicosinsuficientes
• Hoja errónea
• Datos administrativos insuficientes
• Datos administrativos erróneos
• Muestra insuficiente
• Tiempo procesamiento >4 horas(?)
• Resultado erróneo
• Trascripcióndosificación errónea
• Trascripciónresultado erróneo
• Falta de registro en historiaDiraya
• Falta de registroincidencias
• Dosificación errónea
• Medicamento erróneo
• Interacciones medicamentosas y/o nutricionales
• Error en la administración: situaciones no definidas en elprotocolo
• Falta de registrocita

31. Análisis estado previo
• Fallo nº 1:
– ERROREN LAADMINISTRACION: SITUACIONESNO DEFINIDAS EN ELPROTOCOLO con NPRinicial de
810 puntos.
• Fallo nº 2:
– HOJA ERRONEAcon NPRinicial de 648 puntos.
• Fallo nº 3:
– DOSIFICACION ERRONEAcon NPRinicial también de 560 puntos.
• Fallo nº 4:
– TRASCRIPCIONDOSIFICACION ERRONEAcon NPRinicial de 560 puntos.
• Fallo nº 5:
– RESULTADOERRONEOcon NPRinicial de 560 puntos.
• Fallo nº 6:
– INTERACCIONESMEDICAMENTOSAS Y/O NUTRICIONALES con NPRinicial de 504 puntos.
• Fallo nº 7:
– MEDICAMENTO ERRONEOcon NPRinicial de 500 puntos.
• Fallo nº 8:
– TRASCRIPCIONRESULTADOERRONEOcon NPRinicial de 490 puntos.