O documento discute diagnósticos desafiadores relacionados a pacientes em coma, abordando anatomia, fisiologia, fisiopatologia, exame clínico e exames complementares. É descrito o coma resultante de lesão cerebral difusa ou focal, papel da hipertensão intracraniana e edema cerebral, com detalhamento dos exames neurológicos e prognóstico.

1. DIAGNÓSTICOS DESAFIADORES

2. ANATOMIA E FISIOLOGIA
• COMA - Qualquer
alteração do nível de
consciência.
• Leve – 12-13.
• Moderado - 8-11.
• Grave – 4-7.

3. ANATOMIA E FISIOLOGIA
• VIGILÂNCIA
• Ativação sub-cortical assegurando o despertar
e a reatividade – SRAA.
• Ativação cortical – garantindo os mecanismos
cognitivos e de consciência

4. FISIOPATOLOGIA DO COMA
1 – Coma resultante de um sofrimento cerebral
difuso.
2 – Coma resultante de uma lesão cerebral focal
3 – Papel da Hipertensão intracraniana
4 – Edema cerebral
5 – Atividade epiléptica

5. Sofrimento cerebral difuso
• Etiologia – tóxica, metabólica, traumática,
vascular (hemorragia e encefalopatia
hipertensiva), infecciosa (meningite e
encefalite), epilépticas (mal epiléptico).
• Maior parte dos casos de coma.

6. Lesão cerebral focal
• A – infra tentorial – lesão da SRAA(infarto do
mesencéfalo.
• B – supra tentorial – Compressão do
mesencéfalo (tumores), infartos hemisféricos.
• C – hemisféricas – herniação transtentorial e
compressão mesencefálica.

7. Papel da hipertensão intracraniana

8. Edema Cerebral

9. Atividade epiléptica
• Um dos fatores agravantes mais comuns em
Coma.
• Lembrar que muitas vezes só a monitoração
do EEG permite perceber o paciente em
estado de mal .

10. EXAME DO PACIENTE EM COMA
• Anamnese;
• Exame geral;
• Exame neurológico.

11. ANAMNESE
• Máximo de informações – com a
peculiaridade de não se poder falar com o
paciente.
• Antecedentes são de suma importância
(toxicidade, anticoagulantes e etc.)
• Instalação súbita ou progressiva do coma.

12. Exame clínico
• Sempre avaliar estado circulatório (choque
séptico, cardiogênico, arritmias e etc).
• Sempre avaliar a troca gasosa.
• Buscar a presença de anomalias do ritmo
respiratório.

14. Exame neurológico
• Na ausência de cooperação do paciente, os
dados do exame neurológico são limitados:
estudo dos reflexos tendinosos, do reflexo
cutâneo-plantar, do tônus e uma técnica
particular de exame da reatividade dolorosa e
motilidade ocular intrínseca e extrínseca.

15. Reatividade dolorosa
• Ao nível da face: abertura ocular, orientação
do olhar para o examinador e mímica facial
(paralisia do VII nervo).

16. Reatividade dolorosa
• Ao nível dos membros: apropriadas ou
inapropriadas.
• Apropriadas – se dirigem para o estímulo
doloroso. Sua abolição unilateral indica
hemiplegia.
• Inapropriadas – lentas, estereotipadas e sem
finalidade aparente.

18. Exame dos olhos
• Reflexos palpebrais.
• Estudo das pupilas.
• Posição dos globos oculares.
• Movimentos espontâneos dos globos oculares.
• Movimentos reflexos dos globos oculares.

19. Reflexos palpebrais
• Fronto orbitário – lesão cortical – frontal.
• Reflexo córneo-palpebral – Análise do V e VII
nervos cranianos.

20. Estudo das pupilas
• Fotomotor, consensual e acomodação.
• Midríase e miose.
• Lesão mesencéfalo – Edinger-Westphal.
• Lesão pontina.

24. Posição dos globos oculares
• Desvio conjugado do olhar para o lado oposto
ao déficit motor (hemiparesia) significa lesão
de hemisfério cerebral (olha para a lesão).
• Desvio conjugado do olhar na direção do
déficit motor significa lesão de ponte.

27. Movimentos espontâneos do globo ocular
• Movimentos erráticos – aparecem no coma
leve e moderado, desaparecem no profundo.
Distúrbios dos centros da mirada.
• Nistagmo – verticais, sugerem lesão de tronco
cerebral.

28. Movimentos reflexos
• Estudo da oculomotricidade – coma grave e
moderado.
• Suspeita de TRM cervical impossibilita o estudo.
• Integridade do tronco, núcleos do VIII, VI, III e
córtex.
• Movimentos assimétricos podem estar presentes
com uso de drogas sedativas.

29. Diagnóstico diferencial
• T – trauma;
• I - infecção;
• P – psiquiátrico (simulação, esquizofrenia e etc);
• S - lesões expansivas (tumores, granulomas e etc);
• A - álcool e outras drogas;
• E – endócrino-metabólicas;
• I - insulina;
• O – oxigênio;
• U - uremia.

30. EXAMES COMPLEMENTARES
• Laboratoriais:
• Provas de função renal, hepática, glicemia,
gasometria arterial, hemograma e etc.

31. Imagem.

34. Infecciosos

36. Prognóstico
admissão Primeiro dia Terceiro dia Sétimo dia Décimo
quarto dia
morte 61% 65% 61% 42% 25%
Estado
vegetativo
persistente
12% 15% 25% 42% 67%
Sequelas
severas
12% 8% 6% 10% 6%
Sequelas
moderadas
5% 2% 1% 3% 0%
Boa
recuperação
10% 10% 6% 3% 2%

37. Liège
• Glabelar – 5 pontos
• Óculo-cefálico vertical – 4 pontos
• Fotomotor – 3 pontos
• Óculo-cefálico horizontal – 2 pontos
• Óculo cardíaco – 1 ponto
• Nada – o
• Continua variando entre 3 (M.E.) e 20.

38. Tratamento
• Suporte – ABCD.
• Causa do coma.

39. Referências
• 1 – Encyclopedie medicale chirurgicale – Paris-
galimard.
• 2 – Youmans – Tratado de neurocirurgia.

40. Obrigado