1. Wetmatigheden in de zorg
– geclusterd in 3
categorieën
Van belemmerend naar bevorderend: trends op het gebied van wetmatigheden

2. Drie clusters voor wetmatigheden
• Er zijn vele manieren mogelijk om wetmatigheden in de zorg te kaderen.
• Hoe meer subcategorieën, hoe meer de informatie wordt versnipperd.
• We hebben gekozen voor de gepresenteerde drie clusters omdat het gros
aan wetmatigheden hier valt onder te brengen en omdat hierin de meeste
ontwikkeling gaande is waar zorginstellingen mee van doen hebben.
• Uiteraard is er bij sommige trends sprake van een zekere mate van overlap.
Kwaliteitsregulering Financiering Structuur &
organisatie

3. Kwaliteitsregulering
Trends die bijdragen aan het inzichtelijk en meetbaar maken van kwaliteit van zorg

4. Ter illustratie:
Actiz heeft voor de periode 2010-2015
Benchmark in de Zorg ontwikkeld. De
benchmark meet en vergelijkt de
prestaties op het gebied van
verpleging en verzorging
intramuraal, extramuraal, Wmo, kraam
zorg en JGZ.
Toename benchmarking
Kwaliteits-
Een benchmark kan dienen als instrument om betrouwbare en
regulering actuele branche-informatie beschikbaar te hebben voor een actieve
belangenbehartiging en selectie op basis van kwaliteit.

5. Ter illustratie:
IGZ wil sancties opleggen aan
organisaties die na september 2013
nog niet voldoen aan de
Zorgstandaard Diabetes. Dit heeft
dusdanig veel juridische, financiële en
organisatorische consequenties dat
zorggroepen vrezen dat ze zichzelf
moeten opheffen of hun contracten en
statuten dusdanig moeten
aanpassen, dat ze niet meer onder de
kwaliteitswet vallen.
Verscherpt toezicht
Kwaliteits-
Dit resulteert onder ander in een toenemend aantal protocollen en
regulering standaarden, dat nageleefd dient te worden. De IGZ ziet toe op de
uitvoering hiervan.

6. Ter illustratie:
Praktijkvariatie is groot op die
gebieden waar de medische
wetenschap ambigu is, en niet
uitgesproken. Bij de behandeling van
heupfracturen bestaat bijna geen
praktijkvariatie meer.
Minder praktijkvariatie leidt tot een
robuuster zorgproces.
Zorgverzekeraars zijn voornemens
praktijkvariatie te bestrijden.
Ontwikkelingen in praktijkvariatie
Kwaliteits-
Praktijkvariatie beschrijft het fenomeen in de zorg dat er grote
regulering verschillen zijn in de mate waarin behandelingen plaatsvinden in
verschillende regio’s of tussen artsen onderling.

7. Ter illustratie:
Verruiming vergt duidelijkheid omtrent
taken en verantwoordelijkheden. Een
x aantal taken is van oudsher aan de
arts toebedeeld. Specialistisch
verpleegkundigen kunnen
voorbehouden zorg voor chronisch
zieke patiënten, zoals diabetici, uit
handen nemen van de arts. Buurtzorg
brengt zorg dichter bij huis, onder
andere door inzet van specialistisch
verpleegkundigen.
Taakherschikking
Structuur &
Het overhevelen van taken en verantwoordelijkheden van
organisatie bijvoorbeeld arts naar verpleegkundige.

8. Ter illustratie:
• Wanneer is een regelmatig
terugkerende verkoudheid van een
kind reden om tonsillen te gaan
verwijderen?
• Wanneer kan een chronisch zieke
patiënt weer worden overgedragen
naar de eerste lijn?
Meer handvaten voor indicatiestelling
Kwaliteits- Indicatiestelling kent een groot grijs gebied. Aanscherpen van
definities om tot een indicatie te komen draagt bij aan minder
regulering variatie. Deze definities worden opgesteld door de NZA.

9. Financiering
Trends die van toepassing zijn op de verschillende financieringsstromen

10. Ter illustratie:
Sinds 1995 helpt, begeleidt en
instrueert Medizorg patiënten in hun
thuisbehandeling. De focus ligt op
medicatie en
infuusbehandelingen, diabeteszorg, m
edische voeding en wondzorg. Van
Lanschot is een van de investeerders
in MediZorg.
Toenemend aantal private investeerders
Financiering Steeds meer participatiemaatschappijen nemen deelnemingen in
de zorg zowel in Zelfstandige Behandelcentra, 1 e lijns en 2e lijns
zorginstellingen in geestelijke en somatische zorg.

11. Ter illustratie:
Een klein ZBC wordt continue
benadert door de afdeling
zorgbemiddeling van een
zorgverzekeraar, om prijsafspraken te
maken over een specifieke
orthopedische ingreep. De afdeling
zorginkoop beslist hierover echter pas
ver in het jaar en besluit op het laatste
moment toch om de zorg elders in te
kopen.
Turbulentie omtrent contracteren
Financiering Zorginstanties ervaren vaak een moeilijkheden bij het jaarlijks
opnieuw contracteren van zorg. Hierbij moeten veel en
veranderende regels in acht worden genomen.

12. Ter illustratie:
Het kabinet Rutte II wil miljoenen
bezuinigen op de AWBZ. Sommige
zorgactiviteiten zullen worden
overgeheveld naar de Zvw en andere
naar de Wmo. Thuiszorgorganisatie
Sensire zal dan geconfronteerd
worden met verschillende
financieringsvormen. De mogelijkheid
bestaat dat Sensire wel financiering
krijgt voor verpleging, maar niet voor
verzorging, wat in de praktijk lastig te
organiseren kan zijn.
Gefragmenteerde financiering
Financiering Er zijn verschillende financieringsstromen in de zorg aanwijsbaar.
In veel gevallen komt financiering van een zorgproces uit
verschillende stromen die continu wijzigen.

13. Ter illustratie:
Voor A-segmentzorg zijn maximale
tarieven vastgesteld door de Nza.
B-segmentzorg is daarentegen vrij
onderhandelbaar tussen
zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Onder het B-segment vallen
bijvoorbeeld heup- en knieoperaties
en cataracten. Dit zijn voorbeelden
van relatief gestandaardiseerde
behandelmethoden.
Switch naar prestatiebekostiging
Financiering Sinds de invoering van het DBC-systeem in 2005, spreekt men
over prestatiebekostiging voor het uitvoeren van diagnose-
behandelcombinaties.

14. Ter illustratie:
Zorgverzekeraars hebben met
selectieve inkoop een middel in
handen om concentratie en spreiding
van ziekenhuisvoorzieningen te
initiëren.
Achmea heeft dit jaar 100 miljoen
gereserveerd voor het contracteren
van ZBC’s. Zorgverzekeraars zijn
voornemens om in 2013 dwingender
afspraken te maken, met name als het
gaat om praktijkvariatie.
Selectieve inkoop
Financiering Selectieve inkoop behelst het recht voor een zorgverzekeraar om
op basis van prijs/kwaliteitverhouding beperkte zorg bij een
zorgaanbieder in te kopen.

15. Ter illustratie:
Met de introductie van DOT werd het
aantal DBC’s teruggebracht van
30.000 naar 4.400 specialisme
overstijgende DBC’s, gebaseerd op
het internationale diagnosestelstel
ICD-10. In plaats van 20 verschillende
gangbare operatietechnieken voor 1
aandoening, worden er nu slechts
enkele erkend ter vergoeding.
Introductie van DOT-systematiek
Een DOT staat voor DBC’s Op weg naar Transparantie. De DOT
Financiering systematiek is ingevoerd op 1 januari 2012 en heeft als doel om de
DBC systematiek te vereenvoudigen en beter toepasbaar te laten
zijn in de praktijk.

16. Ter illustratie:
Zorgverzekeraar Menzis heeft
TopZorg; keurmerk voor goede zorg,
geïntroduceerd. Menzis garandeert
haar klanten topzorg door harde
afspraken te maken over de
informatievoorziening, snelheid en
kwaliteit van een behandeling. Menzis
contracteert alleen ziekenhuizen die
aan hun criteria voldoen.
Meer macht bij de zorgverzekeraar
Financiering Met de introductie van de Zorgverzekeringswet in 2006, werd
gereguleerde marktwerking een feit. Zorgverzekeraars krijgen
hierin een steeds prominentere positie.

17. Structuur & organisatie
Trends die maken dat er op structureel en organisatorisch vlak evenwichten verschuiven

18. Ter illustratie:
Bij een naturapolis is een verzekerde
niet vrij een behandeling te kiezen en
wordt de rekening rechtstreeks van de
zorgverlener doorgestuurd naar de
verzekeraar op basis van
gecontracteerde, relatief lage tarieven.
Een restitutiepolis is duurder en biedt
de verzekerde vrijheid zelf een
zorgverlener te kiezen.
Keuze zorgverlener ingeperkt
Structuur &
Tot oktober 2012 kon de consument als basisverzekering kiezen
organisatie uit een natura- of een restitutiepolis. Vanaf oktober 2012 gaat de
restitutiepolis naar de aanvullende verzekering.

19. Ter illustratie:
Handelingen op het gebied van
medicatie vielen tot 2007 onder de
verantwoordelijkheid van artsen.
Sinds 2007 zijn veel van die
verantwoordelijkheden overgeheveld
naar de apotheker. Zo valt de
apotheker inmiddels ook onder de
informatieplicht.
Apotheker valt onder WGBO
Structuur &
Sinds de introductie van de wet Geneesmiddelen in 2007, valt de
organisatie apotheker onder de wet Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst
(WGBO).

20. Ter illustratie:
Impact van de maatregel is dat
zorgverzekeraars deze regel 1-op-1
doorvertalen naar jaarlijkse budgetten.
Zorginstelling mag max. 2% groeien
Structuur &
Verzekeraars, ziekenhuizen en overheid zijn in een convenant
organisatie overeengekomen dat het marktvolume voor zorginstellingen
maximaal 2% per jaar mag groeien.

21. Ter illustratie:
Na een afnemende groei in 2011,
lijken de ziekenhuizen ook in 2012
minder te groeien.
Daarmee is de trend van de
voorafgaande 5 jaar gestagneerd,
toen ziekenhuizen nog gemiddeld
4,7% groeiden.
Stagnerende volumegroei ziekenhuizen
Structuur & Sinds 2006 was er sprake van een sterke volumegroei onder meer
door het wegwerken van wachtlijsten die waren ontstaan tot die tijd.
organisatie

22. Ter illustratie:
Inkomens van vrijgevestigde medisch
specialisten daalden afgelopen jaren
al met 20%. Vorig jaar werden
ministerie, ziekenhuizen en medisch
specialisten het eens over invoering
van integrale bekostiging in 2015.
Onder dat stelsel wordt de honorering
van specialisten primair bepaald door
(vrije) onderhandelingen binnen het
ziekenhuis, waarbij zorgverzekeraars
een sturende rol hebben.
Veranderende honorering specialisten
Structuur & Ziekenhuizen en medisch specialisten moeten samen afspraken
maken over honorering onder een plafond.
organisatie

23. Ter illustratie:
Bij de Amerikaanse non-profit
zorgaanbieder en –verzekeraar Kaiser
Permanente hebben allen die
betrokken zijn bij het zorgproces,
inclusief de patiënt, inzicht in het
patiëntendossier.
Het mortaliteitscijfer van cliënten bij
Kaiser Permanente ligt 30% lager dan
bij andere zorgverzekeraars.
Onduidelijke verantwoordelijkheid EPD
Structuur & Invoering van het landelijk EPD wordt belemmerd door issues over
patiëntveiligheid en privacybescherming,
organisatie

24. Ter illustratie:
Toenemende liberalisering heeft er
voor gezorgd dat de Nza een andere
rol kreeg toebedeeld.
De Nma is er bijgekomen als
controlerende instantie op de
marktwerking. Zorgverzekeraars
hebben een meer acterende rol
gekregen, die de komende jaren nog
verder valt in te vullen.
Decollectivering
Structuur &
De overheid trekt zich langzaam terug als actor in de zorg en wordt
organisatie meer een regelgever.

25. Ter illustratie:
De ontwikkeling van een
geneesmiddel tot de registratie en
implementatie ervan kost jaren.
Tevens kan het jaren duren voordat
een nieuwe (vaak minder invasieve)
behandelmethode geaccepteerd wordt
als nieuwe standaard. Zo worden
liesbreuken in veel ziekenhuizen nog
via een open-buik operatie behandeld
terwijl laparoscopie minder
complicaties geeft.
16 jaar tot evidence-based handeling
Structuur &
De ontwikkeltijd van een behandeling duurt gemiddeld 16 jaar. Dit
organisatie beslaat de tijd tussen het begin van de onderzoeksfase en de
implementatie van een behandeling op de medische werkvloer.

26. Ter illustratie:
In het kader van het vergroten van
zelfredzaamheid van de patiënt richt
zorgverzekeraar Agis zich momenteel
op het leveren van een geïntegreerd
zorgaanbod op gebied van preventie
en 1e lijnszorg. Agis streeft er met
deze aanpak naar om
multidisciplinaire samenwerking te
bewerkstelligen op wijk- of
buurtniveau.
Meer nadruk op preventie
Structuur &
De wet publieke gezondheidszorg (Wpg) richt zich op maatregelen
organisatie ter voorkómen en vroegtijdig opsporen van ziekte. GGD
Nederland heeft hierin een sleutelpositie.

27. Ter illustratie:
Feminisering van de zorg is hierin een
van actoren. Dit verandert de
werkomstandigheden, zoals:
verminderen aantal werkuren
• meer groepspraktijken
• flexibelere werktijden
In 2011 waren 75% van de
inschrijvingen voor de studie
geneeskunde vrouwen.
Aantal parttimers neemt toe
Structuur &
Waar de zorg van oudsher een sector is waar veel fulltimers
organisatie werkzaam waren, werken steeds meer zorgverleners parttime.

28. Ter illustratie:
De hoogte van de inkomens van
medisch specialisten staat
voortdurend ter discussie. In juni 2012
kwam een wetsvoorstel waarin werd
gesuggereerd medisch specialisten
13.500 euro mee te laten betalen aan
hun eigen opleiding. Onzekerheid
maakt dat jonge artsen het betalen
van goodwill als een grote stap
ervaren.
Onzekerheid over betalen goodwill
Structuur &
De meeste specialisten in ziekenhuizen zijn verenigd in
organisatie maatschappen. De 2 ton goodwill die ingelegd moet worden om
toe te treden, vormt een steeds groter obstakel voor jonge artsen.