Nuevo FORMATO Cancelacion de poliza.pdf

INFORMACIÓN IMPORTANTE A TENER EN
CUENTA PARA EL ENVÍO DE DOCUMENTOS
A continuación compartimos un ejemplo, seguido del/de los
formato/s que se deberá/n imprimir, completar y enviar.
De no cumplir con algún punto, la solicitud podría ser rechazada.
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Llenar todos los campos solicitados en el formato.
Tener en cuenta que es 1 formato por cada póliza a cancelar.
Se deben ﬁrmar todos los formatos. De ser necesario
se tendrá que imprimir y tomarle foto (legible).
Adjuntar copia o foto del DNI (legible) por ambas
caras .
Los documentos no deben pesar más de 20 MB en total.
Enviar al siguiente correo:
atencionalcliente@paciﬁco.com.pe
Asunto del correo: Envío de Documentos.
Enviar desde el mail registrado un nuevo correo con
los documentos adjuntos.

(Es necesario registrar los 20 dígitos de la cuenta incluyendo códigos interbancarios).
BCP Ahorros BCP Corriente BCP Maestra BBVA Scotiabank
EJEMPLO DE LLENADO
La cuenta donde se realizará la devolución debe ser del Contratante de la póliza:
Fecha: Este formato fue entregado por
Nº
DATOS DEL CONTRATANTE QUE SOLICITA RESOLVER SU PÓLIZA.
Formato de resolución de póliza
Nombres y apellidos / Razón social:
Documento de identidad: DNI RUC CE Nº
Pasaporte
Mediante la firma del presente documento solicito resolver la póliza Nº
Motivo por el que solicita la resolución de su póliza:
Canceló crédito
Límites de gastos
Duplicidad de Seguro
Inconforme con condiciones de póliza
Diferencias con el servicio recibido
Servicio de venta insatisfactorio
Mejores condiciones de lacompetencia
No recibió la póliza
PorfallecimientodelContratante/Asegurado
Viajes
Venta de bien asegurado(1)
Migración upsell / downsell(2)
Firma del Contratante
(solo si fuera una persona
distinta al Asegurado)
Firma del Asegurado
DNI/RUC/CE/Pasaporte:
Firma del Asesor
Si el Contratante es una persona jurídica, es necesario el sello de la empresa y la firma del representante legal.
Datos para la devolución de dinero (en caso aplique):
:
Depósito en cuenta bancaria:
Entidad financiera:
Tipo de moneda: Dólares ( ) Soles ( )
Abono en otros bancos (colocar el número de cuenta interbancario)
Nombre de la entidad financiera:
(Tomar nota de qué tipo de cambio será considerado por la entid
(14 dígitos) (13 dígitos) (13 dígitos) (20 dígitos) (10 dígitos)
GScotiabank: si bien la cuenta viene con 14 dígitos, se deberán retirar los 2 primeros y los 2 últimos.
ad financiera a la cual se realice la transferencia).
Nota: es indispensable adjuntar fotocopia del documento de identidad vigente.
Cód.3150
-Noviembre
2022
No dejar preguntas sin contestar. Es obligatorio llenar por completo el formato.
(1)Aplica para productos Hogar y Autos.
(2)Aplica para Vida, Salud, Hogar y Autos.
(3) Aplica para Salud.
(EsimportanteconsiderarquelosabonosbancariosserealizanenmonedanacionalaltipodecambiodelaSBScorrespondientealdíadelpago).
El monto de la prima a devolver por el periodo no transcurrido del seguro será pagado íntegramente dentro de los treinta (30) días
posteriores a la solicitud de resolución del contrato en la cuenta que ha señalado.
Como consecuencia de la resolución de tu seguro terminará la cobertura otorgada y de corresponder, la compañía: 1) devolverá la prima
pagada asignada al periodo no devengado y 2) liquidará el valor de rescate en caso el seguro de vida mantenga un componente de ahorro
o inversión.
(3) De no completar el formulario con su información bancaria, a partir del día 30 de solicitada la resolución (contando ese mismo día
inclusive) podrá acercarse a la ventanilla de cualquier agencia del BBVA para recibir la devolución. El monto estará a su disposición, en
ventanilla, durante el plazo de 6 meses, luego de los cuales deberá contactarse con Pacifico para solicitar que se le habilite nuevamente el
pago por ventanilla.
En caso la resolución sea del producto SOAT, a través de la presente brindo mi conformidad y consentimiento para que se comunique al
MTC y a la Policía Nacional sobre la resolución del certificado SOAT, así como también dejo constancia de que, como consecuencia de la
resolución solicitada, Pacífico Seguros ya no será responsable por los siniestros que puedan darse después de la fecha de resolución del
contrato de SOAT. En caso mi certificado SOAT sea físico, dejo constancia de que estoy haciendo entrega del original del certificado y/u
original de la constancia de la denuncia policial correspondiente en caso de pérdida o robo del mismo.
Si tiene una atención o reclamo sobre su seguro, puede llamarnos a nuestra Central de Información y Consultas: (01) 513 5000
Nota: el presente documento ha sido creado para agilizar y brindar seguridad a nuestros clientes durante el proceso de resolución y para
cumplir con la legislación vigente.
(*) Si su respuesta es afirmativa, debe completar la Declaración Jurada de Residencia Fiscal para Personas Naturales
Nota: Esta información tiene carácter de Declaración Jurada, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 179 de la Ley N° 26702.
Sí (*) No
¿Usted ha nacido y/o tiene nacionalidad en EE.UU. y/o tiene permiso de residencia en dicho país y/o tiene residencia fiscal/tributaria en un
país distinto a Perú?
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Como consecuencia de la resolución de tu seguro terminará la cobertura otorgada y de corresponder, la compañía: 1) devolverá la
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No dejar preguntas sin contestar. Es obligatorio llenar por completo el form
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Elegir una opción
Se deberá completar todos los datos de todas maneras, sin excepción alguna
A)
B)
Recordar que la firma
debe estar de manera obligatoria
Se encuentra en el cuerpo del correo
Dejar en blanco
Elegir
A)
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B)
y
según
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completar
todos
los
campos

BCP Ahorros BCP Corriente BCP Maestra BBVA Scotiabank
Formato de resolución de póliza
La cuenta donde se realizará la devolución debe ser del Contratante de la póliza:
Fecha: Este formato fue entregado por
Nº
DATOS DEL CONTRATANTE QUE SOLICITA RESOLVER SU PÓLIZA.
Nombres y apellidos / Razón social:
Documento de identidad: DNI RUC CE Nº
Pasaporte
Mediante la firma del presente documento solicito resolver la póliza Nº
Motivo por el que solicita la resolución de su póliza:
Canceló crédito
Límites de gastos
Duplicidad de Seguro
Inconforme con condiciones de póliza
Diferencias con el servicio recibido
Servicio de venta insatisfactorio
Mejores condiciones de lacompetencia
No recibió la póliza
PorfallecimientodelContratante/Asegurado
Viajes
Venta de bien asegurado(1)
Migración upsell / downsell(2)
Firma del Asegurado
Firma del Asesor
Si el Contratante es una persona jurídica, es necesario el sello de la empresa y la firma del representante legal.
Datos para la devolución de dinero (en caso aplique):
:
Depósito en cuenta bancaria:
Abono en otros bancos (colocar el número de cuenta interbancario)
Nombre de la entidad financiera:
(Tomar nota de qué tipo de cambio será considerado por la entid
(Es necesario registrar los 20 dígitos de la cuenta incluyendo códigos interbancarios)
(14 dígitos) (13 dígitos) (13 dígitos) (20 dígitos) (10 dígitos)
GScotiabank: si bien la cuenta viene con 14 dígitos, se deberán retirar los 2 primeros y los 2 últimos.
ad financiera a la cual se realice la transferencia).
Cód.3150
-Noviembre
2022
No dejar preguntas sin contestar. Es obligatorio llenar por completo el formato.
(1)Aplica para productos Hogar y Autos.
(2)Aplica para Vida, Salud, Hogar y Autos.
(3) Aplica para Salud.
En caso la resolución sea del producto SOAT, a través de la presente brindo mi conformidad y consentimiento para que se comunique al
MTC y a la Policía Nacional sobre la resolución del certificado SOAT, así como también dejo constancia de que, como consecuencia de la
resolución solicitada, Pacífico Seguros ya no será responsable por los siniestros que puedan darse después de la fecha de resolución del
contrato de SOAT. En caso mi certificado SOAT sea físico, dejo constancia de que estoy haciendo entrega del original del certificado y/u
original de la constancia de la denuncia policial correspondiente en caso de pérdida o robo del mismo.
Si tiene una atención o reclamo sobre su seguro, puede llamarnos a nuestra Central de Información y Consultas: (01) 513 5000
Nota: el presente documento ha sido creado para agilizar y brindar seguridad a nuestros clientes durante el proceso de resolución y para
cumplir con la legislación vigente.
Como consecuencia de la resolución de tu seguro terminará la cobertura otorgada y de corresponder, la compañía: 1) devolverá la prima
pagada asignada al periodo no devengado y 2) liquidará el valor de rescate en caso el seguro de vida mantenga un componente de ahorro
o inversión.
(3) De no completar el formulario con su información bancaria, a partir del día 30 de solicitada la resolución (contando ese mismo día
inclusive) podrá acercarse a la ventanilla de cualquier agencia del BBVA para recibir la devolución. El monto estará a su disposición, en
ventanilla, durante el plazo de 6 meses, luego de los cuales deberá contactarse con Pacifico para solicitar que se le habilite nuevamente el
pago por ventanilla.
Sí (*) No
(*) Si su respuesta es afirmativa, debe completar la Declaración Jurada de Residencia Fiscal para Personas Naturales
Nota: Esta información tiene carácter de Declaración Jurada, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 179 de la Ley N° 26702.
¿Usted ha nacido y/o tiene nacionalidad en EE.UU. y/o tiene permiso de residencia en dicho país y/o tiene residencia fiscal/tributaria en un
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