diabetes gestacional. Diagnostico Tratamientos. Clasificacion ADA 2011

1. Universidad de Carabobo Sede Aragua
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”
Departamento de Obstetricia.
Diabetes gestacional
Rubén Lagarde
Enero 2012

2. DEFINICION
OMS
La diabetes gestacional es un estado
hiperglucémico que aparece o se detecta por
vez primera durante el embarazo.
http://www.who.int/topics/d
iabetes_mellitus/es/

3. Definicion
• Sus síntomas son similares a los de la diabetes
de tipo 2, pero suele diagnosticarse mediante
las pruebas prenatales,
más que porque
la paciente refiera
síntomas.

4. • ADA ( American Diabética Asociación ) 1997
“ADA se centró en una glucosa plasmática en
ayunas mayor o igual a 126, pero también
reconoció también 2h 75 g OGTT mayor o igual a
200mg/dl; por lo tanto, los criterios
epidemiológicos sobre la base de los criterios de
la ADA se puede basar exclusivamente en los
niveles de glucosa en ayunas o incluir
información de una 2h 75 OGTT”

5. DM gestacional.
• Intolerancia a los carbohidratos de gravedad
variable que se diagnostica por primera vez
durante el embarazo.

6. PREVALENCIA
• Alrededor de 3-5 % por ciento de las
embarazadas desarrollan diabetes gestacional.
• Aunque es un problema que se puede
prevenir y controlar, lo común es la detección
tardía.
• La maternidad después de los 30 años,
incrementa entre 25 y 40 %.
Hopkins. Ginecología y Obstetricia

7. PREVALENCIA
• Aunque generalmente la alteración
metabólica se termina cuando la mujer da a
luz, 60 por ciento de ellas desarrollarán
diabetes mellitus tipo 2 en el futuro.
Hopkins. Ginecología y Obstetricia

8. PREVALENCIA
• El riesgo de que el bebé sufra alguna
malformación congénita es de 4 a 10 por
ciento.
Hopkins. Ginecología y Obstetricia

9. Fisiopatogenia.

10. Fisiopatogenia:
• Durante el primer trimestre y las
etapas iniciales del segundo se eleva
la sensibilidad a la insulina.
• A partir de las 24 a 28 semanas de
gestación aumenta paulatinamente la
resistencia a la insulina, que puede
alcanzar los niveles que se observan
en pacientes diabéticos tipo 2.
• “Combinación de adiposidad
materna y los efectos
desensibilizadores de varias
sustancias producidas por la
placenta”.
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

11. Fisiopatogenia.
• glucosa.
• Aminoácidos.
• ácidos grasos.
• los triglicéridos
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

12. Fisiopatogenia.
 Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células
beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la
glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona
 Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a
nivel periférico.
 Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno
y postprandial alejada.
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

13. Fisiopatogenia.
• Segundo y Tercer Trimestre: Hay un
incremento de hormonas de contra regulación
como cortisol, lactógeno placentario, glucagón,
(20-22sems.) que inducen resistencia insulínica
a nivel postreceptor.
• Consecuencia: Todo esto deriva a un estado de
resistencia a insulina y como consecuencia una
elevación de los niveles de glicemia
postprandiales.
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

14. Fisiopatogenia.
• La insulinemia materna y fetal dependen
de la glicemia materna
• El crecimento fetal no depende de la
hormona de crecimiento, sino de la
insulinemia.
• La insulina es la principal hormona
anabólica del feto
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

15. Sustancias implicadas en la
resistencia a la insulina.
• Lactógeno placentario
• Hormona placentaria de crecimiento
• Prolactina
• Hormona liberadora de corticotropina-cortisol
• Insulinasa
• Factor de necrosis tumoral a
• Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina,
adiponectina)
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

16. Resistencia a la insulina.
• “Una alteración en la capacidad para la
utilización de la glucosa y para la supresión de
la producción de la misma así como del
control de los niveles de ácidos grasos.”
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

17. Clasificación.
• Dra. Priscilla White.
• 1949.
• Edad.
• Duración de la diabetes materna.
• Complicaciones vasculares.

18. Clasificación
A Diabetes subclínica..
Diagnóstico : prueba de tolerancia a la glucosa.
Los pacientes no requieren insulina, y puede ser controlado con
la dieta.
B Diabetes en la vida adulta,
Mayor 20 años de edad.
Duración menos de 10 años, sin lesión vascular.
Supervivencia fetal 67%
C Inicio es en la diabetes de 10-19 años.
Duración : 10-19 años. no hay lesiones vasculares.
Supervivencia fetal 48%
D Diabetes menor 10 años.
Duración de más de 20 años o que tienen calcificación de los
vasos de las piernas o la retinopatía.
Supervivencia fetal 32%
E Calcificación de las arterias pélvicas.
Supervivencia fetal 13%
Hopkins. Ginecología y Obstetricia

19. Clasificación
F Nefropatía excluyendo pielitis o nefritis aguda.
Supervivencia fetal 3%
R Retinopatía proliferativa.
FR Características F y R
G Fallas de embarazo múltiples.

20. Clasificación de White modificada.
Diabetes gestacional Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la
Inestabilidad metabólica. insulina puede ser necesaria
A Después del embarazo, controlado con dieta
B Edad de inicio de 20 años o más.
Duración menor de 10 años
C Duración de 10-19 años.
D Inicio de 10 años.
Duración de más de 20 años con retinopatía
R Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo.
F Neuropatía con mas 500mg/día Proteinuria.
RF RyF
H Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente
T Transplante renal previo.
Ginecología y Obstetricia Lorenzo Abad
Pag. 284

21. Diabetes gestacional.
Grupo. Glucosa en ayunas 2hr post prandial Tratamiento.
A1 <95mg <120mg Dieta
A2 >95mg >120mg Dieta + insulina
Ginecología y Obstetricia Lorenzo Abad
Pag. 284

22. Clasificación de la ADA
1) Pregestacional.
a) Diabetes tipo 1
b) Diabetes tipo 2
2) Diabetes gestacional
a) Intolerancia a la glucosa en los embarazos.
b) Diabetes preexistente tipo 2
c) Intolerancia a la glucosa preexistente.
http://www.encolombia.com/obstetricia51100
diabetes2.htm

23. FACTORES DE RIESGO
• Herencia
• Obesidad
• Producto macrosómico previo
• Abortos previos inexplicables
• Intolerancia a la glucosa previa

24. DIAGNÓTICO
• Concentraciones plasmaticas altas de glucosa
• Gluosuria
• HbA1c >6%
=
DIABETES
http://www.medicinapreventiva.com.ve/articul
os/diabetes_mellitus.htm

25. DIAGNOSTICO SEGÚN LA OMS
• Concentracion plasmatica de glucosa medida al
azar de mas de 200 mg/100 ml.
+
• Polidipsia, poliuria y perdida de peso inexplicable
ó
• Glucosa en ayunas > 125 mg/100 ml
=
DIABETES
http://www.medicinapreventiva.com.ve/articul
os/diabetes_mellitus.htm

26. TEST DE O’SULLIVAN
• Consiste en la determinación de la glucemia
plasmática una hora después de la
administración de 50 gr de glucosa por vía
oral; a cualquier hora del día e
independientemente de la ingesta o no de
alimentos previa. Tampoco es necesaria una
dieta especial en los días anteriores a la
prueba.
http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-
clinica/diagnostico/119.html

27. INDICACIONES PARA LA TOMA DE
MUESTRA
• La prueba debe realizarse por la mañana
• Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH
3 dias antes del test)
• Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test
• Debera evitar drogas antes del test (tabaco)

28. RESULTADOS
• Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es
igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test
de O`Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral
a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes
gestacional.
• La sensibilidad del test de O`Sullivan es del
80%.
http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-
clinica/diagnostico/119.html

29. Tabla 2. Criterios diagnósticos de Diabetes Gestacional con 75 o 100 gramos de glucosa
El grupo español de Diabetes y Embarazo recomiendan el 3rd Workshop.
Actualizado (Sábado, 16 de Abril de 2011 19:04)
Test
Test diagnóstico Test diagnostico Test diagnóstico
Test cribado diagnóstico
S.O.G. 100 g S.O.G. 75 g S.O.G. 75 g
Tiempo S.O.G. 50 g S.O.G 100 g
(mg/dl). (mg/dl) (mg/dl)
(mg/dl) (mg/dl).
4º workshop OMS. NICE ADA 2011
3er workshop
Basal -- 105 95 126 92
1 hora 140 190 180 180
2 horas 165 155 140 153
3 horas 145 140
= ó > 2 puntos = ó > 1 punto
http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-
clinica/diagnostico/119.html

30. Fundamentos de obstetricia. SEGO Pag. 668

31. RIESGO BAJO
• No se requiere de manera sistemática pruebas de glucosa en
sangre en presencia de todas las características que siguen:
Miembro de un grupo etnico con una prevalencia baja de diabetes gestacional
Sin diabetes conocida en familiares de primer grado
Edad de menos de 25 años
Peso normal antes del embarazo
Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa
Sin antecedente de resultado obstetrico inadecuado

32. RIESGO PROMEDIO
• Se efectuan pruebas de glucosa en sangre a las 24 a
28 semanas al usar uno de los que siguen:
Riesgo promedio:
• Mujeres de origen hispano, afriano, indias americanas, o del
sur o este de Asia.
Riesgo alto:
• Mujeres con obesidad notoria, antecedente familiar fuerte
de diabetes tipo 2, diabetes gestacional previa, o glucosuria.

33. RIESGO ALTO
• Se efectuan pruebas de glucosa en sangre tan pronto
como es factible.
• Sino se diagnostica diabetes gestacional, deben repetirse
las pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas o
en cualquier momento que una paciente tenga sintomas
o signos sugerentes de hiperglucemia.
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

34. TEST POSTPARTO
• 6 a 12 semanas
postparto
CLASSIFICATION NORMAL (mg/dl) IMPAIRED DIABETES
(preg_diabetes mg/dl)
Fasting plasma <110 110-125 >=126
glucose
2 hr glucose 140 141-199 >=200
(75g OGTT)

35. EFECTOS MATERNOS Y FETALES
• Mujeres con glucosa alta en ayunas clase A2
se ha relacionado con muerte fetal
inexplicable.
• Hiperglucemia en ayunas >105 mg/100 ml
aumento riesgo de muerte fetal durante las
ultimas 4 a 8 semanas de gestación.
Fundamentos de obstetricia. SEGO Cap. 75

36. • MACROSOMIA
– Deposito excesivo de grasa en hombros y tronco =
DISTOCIA DE HOMBROS
• Hipoglucemia en el recien nacido.
Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28

37. Consecuencias de la Intolerancia a la Glucosa
en el Embarazo
• Preeclampsia
• Polihidramnios
• Macrosomia fetal
• Traumatismo obstetrico
• Parto Operatorio •Prematuridad
• Mortalidad perinatal •Hipoglicemia
•Hiperbilirubinemia
• Morbilidad neonatal •Hipocalcemia
•Policitemia
Crowther CA, Hillier JE, Moss JR et al. N Engl J Med 2005;352:2477.
Doodd JM, Crowther CA, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007;47:307.
Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. N Engl J Med 2008;358:1991.

38. Manejo obstétrico

39. Objetivos.
• Control metabólico óptimo.
• Detección temprana y el tratamiento de las
complicaciones médicas
• Prevenir complicaciones obstétricas.
• Momento óptimo y el tipo de parto
• Cuidados intensivos neonatales
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Fundamentos de obstetricia. SEGO Universidad de Chile.

40. Consultas.
• Grado de control glucémico.
• La embarazada diabética debe seguir un
régimen estricto de normalización de la
glicemia a lo largo de todo el embarazo. La
paciente se debe determinar la glicemia varias
veces al día y, de ser posible, cuantificarla.
Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28

41. Antes de la concepción.
• Historia clínica.
• Examen físico: El examen bimanual y prueba de Papanicolaou.
• Laboratorio.
Niveles de glucosa en sangre (<100mg/dl antes de comer y
<140mg/dl 2h después de comer)
Fundamentos de obstetricia. SEGO

42. • Hemoglobina glucosilada: monitoreada mensualmente.
Niveles <4SD por encima del promedio normal debe
mantenerse durante al menos 2 meses antes de la
concepción.
• Orientación: Complicaciones maternas y fetales durante el
embarazo y la importancia del control estricto de la glucemia.
Fundamentos de obstetricia. SEGO

43. Durante el embarazo
• Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un
neonatólogo.
 Historia clínica
 La presión arterial debe mantenerse dentro del rango normal.
 Los ajustes en la dieta.
 Informar acerca de la auto-monitorización de glucosa en
sangre y se les debe enseñar a administrar la insulina.
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

44. Consultas.
• Fecha exacta .
• Citas se realiza mediante
ecografía 12 semanas de
gestación.
• El grupo sanguíneo y factor Rh,
HbsAg .
• Exploración obstétrica debe ser
realizada.
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

45. Consultas.
• Ecografía dirigida a detectar las
anomalías congénitas se debe
hacer entre 18 a 20 semanas y la
ecocardiografía fetal.
• Ultrasonido, una vez en 4 a 6
semanas durante el tercer
trimestre se detecta macrosomía
e hidramnios.
• Contar diariamente los
movimientos fetales .
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

46. Criterios para la hospitalización.
• Cetonuria persistente
• Una hora postprandial> 120mg/dl
• Pielonefritis o infecciones graves
• Acidemia
• Hipertensión o preeclampsia
• Cualquiera de las complicaciones en el embarazo
• Trabajo de parto espontáneo
Diabetes y embarazo- Hospital clínico
Universidad de Chile.

47. Interrupción del embarazo.
Complicaciones maternas Trabajo de parto prematuro,
• Preeclampsia grave. • Sulfato de magnesio o nifedipina.
• Deterioro de la función renal. • Simpaticomiméticos B debe
• Deterioro de la visión secundaria evitarse, ya que elevar los niveles
a retinopatía proliferativa de glucosa de sangre y causan
cetoacidosis.
Parto prematuro.
Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28

48. Dependiente de insulina
• Cesárea :
38 semanas de gestación para reducir el riesgo.
40 semanas completas con un buen control
glucémico.
reducción en el tamaño del bebé y la reducción de
la incidencia de distocia del hombro.
• Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es
necesaria si la edad gestacional .
Fundamentos de obstetricia. SEGO Cap. 75

49. • Si el peso fetal es <4000 g no debe ser
considerado un candidato para el parto por
cesárea basada únicamente en el tamaño del
feto.
• Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva
• Antecedentes obstétricos durante el parto, la
evaluación de la pelvis materna clínica y el
progreso del parto.

50. Diabetes Gestacional leve
• Control con dieta.
• No hay problema con el parto
• Parto electivo antes de las 39 semanas de
gestación.
Fundamentos de obstetricia. SEGO

51. DURANTE EL PARTO
Continua monitorización de la FCF es obligatorio
Partograma : el trabajo se le permite al
progreso, siempre y cuando las tasas normales
de dilatación cervical y el descenso se
documentan con la actividad uterina
adecuada.
Fundamentos de obstetricia. SEGO Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28

52. Un buen control glucémico debe ser alcanzado
Parto vaginal :
– Distocia de hombro.
– El uso de fórceps
Fundamentos de obstetricia. SEGO

53. TRATAMIENTO

54. Manejo de la dieta y ejercicio
• Los objetivos de la terapia nutricional son:
• Proporcionar a la madre y al feto los
nutrientes necesarios
• Control de los niveles de glucosa
• Prevenir la cetoacidosis.
Fundamentos de obstetricia. SEGO Obstetricia moderna .Juan Aller. Cap. 28

55. Requerimientos Calóricos
• Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.
• IMC.
• < 19.8 = 36-40 kcal/kg/día
• 19.8-36.0 = 30 kcal/kg/día
• 26.1-29 = 25 kcal/kg/día
• >29 = 12-18 kcal/kg/día
Revista de Posgrado de Ia Cátedra de Medicina
- N° 152 – Diciembre 2005 Pág. 23-27

56. Dieta
• Endulzantes artificiales.
• No demuestran importancia clínica en DMG.
Se recomienda uso. Aspartame, Acesulfamo-k,
sucralosa (FDA).
• Fibra
• Alimentos con alto contenido
Fundamentos de obstetricia. SEGO

57. • Proteínas
• 65g/día
Ácidos grasos.
Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal,
carnes aceite de palma, de coco, leche entera
Fundamentos de obstetricia. SEGO

58. Distribución Calórica
Desayuno 10%
Almuerzo 30%
Cena 30%
Evitar en IMC>25
Meriendas 30%
Jovanovic-Peterson L , Peterson CM. J Am Coll Nutr 1990;9:320
Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, et al. Am J Obstet Gynecol 1991;164:103

59. EJERCICIO
• 60-90 MINS DESPUES DE INGESTA DE
ALIMENTOS. (CAMINAR 30 MINS)
• INFORMAR INDUCE HIPOGLUCEMIA
• TIPOS DE EJERCICIOS AEROBICOS
• EVITAR POSTERIOR A USO DE INSULINA
Fundamentos de obstetricia. SEGO

60. TRATAMIENTO
PIEDRA ANGULAR DE TX= DIETA. SINO= INSULINA
REQUERIMIENTOS DIARIOS:
• PRIMER TRIMESTRE= .7 U/KG/DIA
• SEGUNDO TRIMESTRE= .8U/KG/DIA
• TERCER TRIMESTRE= .9U/KG/DIA

61. ESQUEMA
• Insulina NPH y Regular.
2/3 en LA MAÑANA.
1/3 en LA TARDE.

62. Manejo obstetrico de la mujer con DG
• Control c/4 sem hasta sem 28; c/2 sem hasta 34 y luego
controles semanales
(más seguido si es necesario)
• Cetonuria a fin de pesquisar cetosis de ayuno (si se
pesquisa hiperglicemia
>200 mg/dl)
• Urocultivo 1er trimestre y a la sem 28
• Eco primer control y seguimiento ecográfico desde
semana 28 para curva de Crecimiento.

63. Termino de embarazo
Sin patología obstétrica asociada:
• Sin tratamiento insulínico: 38-40 sem como MAXIMO
• Con tratamiento insulínico: Hospitalizar sem 38 para
planificar interrupción
Con patología asociada
• Según riesgo y gravedad (maduración pulmonar)

64. Vía del parto
Vía vaginal: si no existe contraindicación o EPF
<4300g
• Cesárea: electiva en caso de contraindicación o
EPF >4300g

65. Manejo del trabajo de parto
Mujer con DG sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especial
Mujer con DG e Insulinoterapia:
Parto inducido
• No colocar insulina en mañana de parto
• Control glicemia en ayunas
• Glucosa 5% 125 ml/hr
• Control de glicemias cada 2 hrs
• Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl
• Ajuste de dosis de insulina durante el parto
• Suspender insulina luego del nacimiento
• Puerperio inmediato (6hrs)=glucosa 5% 125-200 cc/hr, luego régimen
blando
50-60 gr H. de C. c/6 hrs
• Realizar glicemia en ayunas al día siguiente.

66. Manejo del trabajo de parto
Parto espontáneo (una vez colocada dosis matinal):
• Administrar glucosa 5% más electrolitos, sin insulina
• Glicemias cada 2 hrs
• Agregar insulina si glicemia superior a 120 mg/dl
Cesárea electiva:
• Programar a primera hora
• Suspender dosis matinal
• Mantener valores entre 70-120 mg/dl
• Glucosa 5% 125 cc/hr
• Puerperio: glucosa 5% a 125 cc/hr x 24 hrs
• Dieta liquida común a las 12 hrs
• Controles de glicemia capilar
Son pacientes con riesgo de hipoglicemia post-parto

67. Gracias…