Este documento presenta información sobre el abordaje diagnóstico de la alergia alimentaria. Se discute la historia de la alergia alimentaria, factores epidemiológicos, de riesgo y mecanismos inmunológicos. El diagnóstico incluye obtener una cuidadosa historia clínica, examen físico y pruebas cutáneas como el prick test y pruebas de parche para identificar alérgenos específicos. Estas pruebas cutáneas pueden predecir con alta sensibilidad y espec

1. ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE ALERGIA
ALIMENTARIA
14 de Diciembre de 2016
Profesor: Dra. med. María del Carmen Zárate Hernández.
Presenta: Alma Belen Partida Ortega

2. HISTORIA ALERGIA ALIMENTARIA
2500 a.C., en China, el
emperador Shen-Nung
advertía que las
embarazadas no debían
comer carne ni mariscos
Hipocrates 370 A.C.
Primer descripción
de reacción adversa
por leche de vaca.
Clemens Freiherr von
Pirquet von Cesenatico, El
creador del término
alergia ,1906.
Suecia
Wernstedt
Idiosincracia
leche, 1910
Talmud babilónico 1342,
instrucciones para alergia
intestinal al huevo,
mediante preparaciones
de clara de huevo.
Europa 1980´ Madres
reportan alergia 17-25%
Estudio británico 1990-
cuestionarios-
incidencia 19.9%
A mediados 1990,
PRUEBAS DE RETO; De
reporte 12.4-25%
confirmaron 1.5-3.5%
Finales 1990, prick test
también positivos -
minoría.
Allergy ImmunolHeidrun Hochwallner et al, Cow milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention, Methods 66 (2014) 22 – 33.
Alessandro Fiocchi, World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines, 2010, PediatrDra. Partida
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3. Epidemiología
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014
• Más del 2% de la
población, pero
menos del 10%.
• Los estudios
apuntan a tasas del
5% en adultos y 8%
en niños. Estos
valores están
aumentando.
Dra. Partida
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4. Rodríguez-Ortiz P, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN, Herrera-Castro D.
Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional
de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Revista Alergia México 2009; 56 (6): 185 – 91.
Muestra: 60 pacientes
Periodo: junio 2007-
diciembre 2008
Alergia a alimentos; 2.67%
51% de los casos menores
de 5 años
Dra. Partida
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5. Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;1-10.
Dra. Partida
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6. Joseph A. Bellanti. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(Suppl 3):S26–S32
Trastornos clínicos asociados a la alergia alimentaria según el
Sistema MALT
Mecanismo
inmunológico
MALT Órgano blanco Manifestación clínica
IgE
GALT
SALT
BALT
Tracto GI
Piel
Tracto respiratorio
Hipersensibilidad GI inmediata, síndrome de alergia oral
Urticaria aguda, angioedema
Broncoespasmo, asma, anafilaxia
No IgE (mediado
por células)
GALT
SALT
BALT
NALT
Tracto GI
Piel
Tracto respiratorio
SNC
Enfermedad celíaca, enteropatía por leche de vaca,
enterocolitis por proteínas de la dieta, colitis por leche
materna, proctocolitis, proctitis
Dermatitis herpetiforme
Síndrome de Heiner
Trastornos de conducta
Mixta
IgE-No IgE
GALT
SALT
BALT
Tracto GI
Piel
Tracto respiratorio
Esofagitis eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica
Dermatitis atópica
Asma bronquial inducida por alergia a alimentos
Dra. Partida
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7. Bassem G. Chahine Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:220–225
Factores de riesgo para el desarrollo de alergia a alimentos
Predisposición genética a la atopia
Sistema inmunológico de las mucosas inmaduro
Insuficiencia de la flora intestinal normal
Aumento de la permeabilidad de la mucosa
Deficiencia de IgA u otros defectos inmunológicos
Infecciones gastrointestinales
Alimentación con fórmula
Introducción temprana de alimentos sólidos antes de los 4 meses de edad
Dra. Partida
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8. S. Cochrane, K. Beyer, M. Clausen, et al. Factors influencing the incidence and prevalence of food allergy. Allergy 2009: 64: 1246–1255
Factores intestinales que influyen en el desarrollo de alergia a
alimentos
• Cambios en el pH
• Cambios en la microflora
• Otros cambios en el transporte de alimentos y proteínas,
como cambios en las células M
• Cofactores nutricionales o farmacológicos, por ejemplo,
antibióticos de amplio espectro (cambiando el ecosistema
bacteriano) y vitamina D (supresión del desarrollo normal de
Th1).
Dra. Partida
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9. • Historia: síntomas, correlación, reproducibilidad
– Reacciones agudas vs reacciones crónicas
• Dieta detallada/diario de síntomas
– Alimentos causales específicos
– Ingredientes “ocultos”
• Examen físico: evaluar la gravedad de la enfermedad
• Laboratorio: IgE total y específica (RAST)
• Pruebas cutáneas
Diagnóstico
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Dra. Partida
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10. Traducción del original
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Abedul
Ambrosía
Césped
Artemisa
Látex
Manzana, cereza, albaricoque, zanahoria, papa, kiwi, avellana,
apio, pera, cacahuate, haba de soya
Melón, (ej. Miel de cantalupo), plátano
Kiwi, tomate, sandía, papa
Apio, hinojo, zanahoria, perejil
Plátano, aguacate, castaña, kiwi, higo, manzana, cereza.
Dra. Partida
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11. Traducción del original.
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
• Alta reactividad cruzada con leche de cabra,
oveja y búfalo.
• Baja reactividad cruzada con leche de
yegua, burro y camello
• La sensibilización a la seroalbumina bovina es un
predictor.
• 73-79% de los niños con alergia a carne de vaca
también reacción a leche de vaca.
• Reactividad cruzada a varias especias también es común.
• Síndrome de ave-huevo: sensibilizacion a α-livetina
• Altas correlaciones entre IgE sérica y anacardo y
pistacho, y entre pacana y nuez..
• Gad c1 (parvalbumina bacalao) es un panalergeno.
• Altas correlaciones IgEs con almendra y avellana.
• Sensibilización entre lentejas y garbanzos posiblemente
asociados con el incremento de alergia múltiple a
leguminosas.
• Tropomiosinas son panalergenos que con
responsables de reacciones cruzadas a crustáceos en
aquellos con alergia al acaro de polvo y cucaracha.
Dra. Partida
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12. Historia Clínica
Gideon Lack. Food allergy. N Engl J Med 2008;359:1252-60.
¿Cuál es el alimento sospechoso? Considerar si el alimento es típico para la edad y la población de pacientes.
¿El alimento sospechoso fue
ingerido, inhalado o tocado?
Generalmente los pacientes no les gusta o rechazan la comida contaminada
con el alérgeno.
Una proporción de pacientes tiene una reacción después de la inhalación o
contacto con el alérgeno.
¿El paciente tiene aversión al
alérgeno sospechado?
¿Cuánto tiempo después de la
exposición al alimento sospechado
ocurrieron los síntomas?
Las reacciones alérgicas mediadas por IgE usualmente ocurren con 20 minutos
después de la exposición y ciertamente hasta 2 horas después de la exposición
¿Cuáles son los síntomas
específicos y que tan graves son?
Si los síntomas no son típicos de alergia alimentaria, considerar el diagnóstico
diferencial de los síntomas son graves; un plan de emergencia podría ser necesario
¿Cuánto tiempo para que los
síntomas se resolvieran?
El tiempo típico para la resolución de lo síntomas después de una reacción alimentaria
es 4 a 12 horas.
¿Los síntomas fueron
reproducibles con ingesta previa o
subsecuente del alimento ?
Un paciente generalmente no tiene reacción a un alimento solo una vez, aunque la
reactividad puede variar dependiendo de factores como la preparación (ej.
Dependiendo si el huevo es cocido o crudo y que tanto antígeno contiene).
¿El ejercicio precipita los
síntomas ?
El ejercicio precipita los síntomas puede sugerir un diagnóstico como alimento-
dependiente, anafilaxia inducida por ejercicio.
Dra. Partida
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13. Identificación del alimento
Cómo fue preparado
Cantidad ingerida
Tolerancia previa
Reactividad cruzada con otros alimentos
Alimentos ocultos, aditivos, contaminantes
Historia médica: alimento
Boyce J., et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-
Sponsored Expert Panel. J ALLERGY CLIN IMMUNOL DECEMBER 2010.
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14. Edad de inicio de los síntomas
Historia personal y familiar de enfermedades atópicas
Factores de riesgo
Examen físico: dermatitis atópica, dermografismo, estado
nutricional
Cofactores: consumo de AINE y/o alcohol, ejercicio.
Historia médica: paciente
Boyce J., et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored
Expert Panel. J ALLERGY CLIN IMMUNOL DECEMBER 2010.
Dra. Partida
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15. EXAMEN FÍSICO
Boyce J., et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored
Expert Panel. J ALLERGY CLIN IMMUNOL DECEMBER 2010.
Dra. Partida
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16. PRUEBAS CUTÁNEAS
Dispositivos
• Duotip
• Multitest
Extractos de alimentos
• Glicerinados (dilución 1:10 y/o 1:20)
• Crudos o cocidos (PC, prick by prick)
• Alérgenos recombinantes
• Transgénicos
• Control positivo (histamina 10 mg/dl)
• Control negativo (Sol. Salina)
Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan
Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. Partida
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17. Prick test
• Reproducibles, no irritante
– Alta sensibilidad (90%)
– Baja especificidad (50%)
• El valor predictivo positivo es < 50 %
• El valor predictivo negativo es > 95 %
• Las pruebas cutáneas negativas confirman la ausencia de una reacción
mediada por IgE
• IgE Intradérmicas: No indicadas
Prick-Prick
• Usa alimento crudo o cocido.
– Frutas
– Vegetales
Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008
Dra. Partida
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18. Valor predictivo positivo mayor de 95%
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green MR, Bravin K, Nasser SM, Clark T. BSACI guideline for the diagnosis and managemente
of cow’s milk allergy. Clinical and Experimental Allergy, 2014 (44) 642 – 672.
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19. PRUEBAS CUTÁNEAS
• Sporik y colaboradores, realizaron un estudio de cohorte en niños de 3
años, después de realizar las pruebas reto, calcularon el diámetro de las
pruebas cutáneas para cacahuate, leche vaca, huevo, con un valor
predictivo de 95%
The New England Journal of Medicine. Clinical Practice. Food Allergy. Gideon Lack, MD. 2008;359:1252-60.
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20. Valor predictivo positivo y sensibilidad de la SPT en el dx de la FA
Luty D, Ball H, Makwana N, BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy, Clin Exp Allergy 2014;44:672-82
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21. Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008
Pruebas de parche
Pruebas de parche (APT): reacciones tardías: No mediadas IgE
• Dermatitis atópica
• Esofagitis eosinofílica
• Síndrome de entorocolitis inducida por proteínas de alimentos
• Alimento seco o fresco
• Mas comúnes: leche, huevo, soya, trigo.
Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. Partida
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22. Pruebas de Parche
Lectura Apariencia Resultado
No reacción Negativo
? Eritema Dudoso
+ Eritema, Edema, Papulas <
50% de la superficie de la
prueba
Positivo débil
++ Eritema, edema, papulas,
Vesiculas < 50% superficie
de la prueba
Positivo
+++ Eritema, vesículas, bulas Muy Positivo
Dra. Partida
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23. Pruebas parche
The diagnosis of food allergy in children. Roberto Berni Canani, Serena Ruotolo, Valentina Discepolo and Riccardo Troncone Current Opinion in
Pediatrics 2008, 20:584–589Dra. Partida
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24. Prueba del parche cutáneo
- Guía NIAID: Evaluación de la dermatitis por contacto a alimentos
- Útil como guía para determinar la dieta de eliminación en la EoE
Chadha et al, J Allergy Clin
Immunol 2014; In press
211 pacientes con EoE,
identificación de posibles
alergenos
APT es útil en identificar otros
alérgenos no identificados por SPT
Maggadotir et al, J Allergy Clin
Immunol 2012;129(2):AB95
98 pacientes con EoE dx por dieta
eliminación y biopsia
NPV 85%-99%, excepto la APLV
33% NPV.
Spergel et al, J Allergy Clin
Immunol 2007;119(2)509-11
316 pacientes con EoE y EoE con
DA, confirmado por biopsia y
dieta eliminación
PPV 70% en general, 30% casos
dieta oligoelemental, mayor PPV
con la combinación SPT y APT,
menor en DA
Gottlieb et al, J Allergy Clin
Immunol 2008;121(1)104
26 pacientes con EoE
73% pruebas positivas
principalmente a granos,
leguminosas y leche
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a
practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Boyce J, et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-
Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol 2010,126(6):1-58
Dra. Partida
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25. Sensibilidad similar a las pruebas cutáneas por prick
Eficiencia: depende del alérgeno
Indicada si el prick test está contraindicado
Útiles si existe discrepancia entre la historia clínica y
el prick test
Cox L, Williams B, Sicherer SH, et al.: Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma, and
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Specific IgE Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008, 101:580–592.
Pruebas In vitro
Dra. Partida
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26. 3 métodos principales:
• Turbo RAST
• Inmulite
• InmunoCap
Reporta en kUa/L (OMS)
Valores:
0.1-0.35 sensibilizado
0.35-0.7 bajo
0.7-3.5 moderado
Cox L, Williams B, Sicherer SH, et al.: Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma, and
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Specific IgE Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008, 101:580–592.
Pruebas in vitro
Estas pruebas se basan en la
unión del alérgeno al IgE en
el suero del paciente, a los
alérgenos que ha sido
inmovilizados en una fase
sólida, los anticuerpos
etiquetados anti-IgE se
unen a los remanentes de
los anticuerpos. La
fluorescencia medida de la
reacción conjugada enzima-
sustrato con el anticuerpo
anti-IgE es proporcional a la
cantidad de alérgeno unido
a la IgE en la muestra de
suero.
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27. Pruebas in vitro
• Eosinofilia
– No tiene relevancia para el diagnóstico de alergia
alimentaria
• Prueba con múltiples alérgenos
– Combinación de alérgenos no individualizados o
múltiples alérgenos individualizados.
– Incluyen leche, huevo, pescado, cacahuates, trigo y
soya
– Una prueba positiva debe de realizarse para
identificar individualmente al alérgeno en el caso de
los no individualizados
Cox L, Williams B, Sicherer SH, et al.: Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma, and
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Specific IgE Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008, 101:580–592.
Dra. Partida
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28. Pruebas in vitro
• Anticuerpos IgE totales
– Puede ser útil en dermatitis atópica como valor
predictivo de otras enfermedades atópicas.
– Sensibilidad 12%
– No es útil para el diagnóstico.
Cox L, Williams B, Sicherer SH, et al.: Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma, and
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Specific IgE Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008, 101:580–592.
Dra. Partida
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29. Anticuerpos IgE Específicos
• Guía NIAID 2010: La IgE específica NO debe ser
utilizada de rutina como dx de la AA
• Limitación: $$$, metodologías con resultados variables
y no comparables
• Se realizan si:
– Dermografismo extenso
– Tratamiento con antihistamínico
– Eccema grave o extenso
– Sampson et al, estudio 196 niños con reto oral positivo
con dermatitis atópica y su correlación con niveles de IgE.
– 95% que estén por encima del umbral tienen alergia a
alimentos.
Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7.
Dra. Partida
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30. Nivel diagnóstico de IgE sérica específica a alimentos (CAP-system
fluorescent enzyme immunoassay) de al menos 95% valor predicitvo
positivo
Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7.
Dra. Partida
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31. Capacidad diagnóstica de la IgE específica en infantes, Health Nuts Study
Peters R. , Allen K., Dharmage S. Skin prick test responses and allergen-specific IgE levels as predictors of peanut, egg, and sesame allergy in infan
J Allergy Clin Immunol 2013;132:874-8
Dra. Partida
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32. Correlación entre la SPT y la IgE específica
- Estudios no intercambiables
- No sustituyen la OFC, 8% de casos con SPT e IgE neg con OFC positiva
r: 0.31
r: 0.55
Mehl A, Niggeman B et al, Skin prick test and specific serum IgE in the diagnostic evaluation of suspected cow’s milk and
hen’s egg allergy in children: does one replace the other?, Clin Exp Allergy 2014; 42:1266-72
Dra. Partida
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33. Anticuerpos IgE
• La toma anual de IgE específica es útil para la
monitorización. La reducción de anticuerpos
IgE específicos en el tiempo es un predicho
excelente para reintroducir alimentos.
• La interpretación esta limitada por los valores
de umbral en la población estudiada, la
naturaleza de los síntomas y la edad del niño.
Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7.
Dra. Partida
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34. Títulos de IgE
EN CASOS SUGESTIVOS DE
ALERGIA (GENERAL)
EN CASO SUGESTIVO DE ALERGIA A LECHE
• Títulos >10,000 kU/L en
niños, les confiere un
elevado riesgo de
presentar dermatitis
atópica grave,
sensibilización a
alimentos y
aeroalérgenos, así como
anafilaxia, a comparación
a los que tienen niveles
de 1000-4000 kU/L.
Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, et al. Prevalenceof IgE-mediated food allergy among children with atopic der-matitis. Pediatrics. 1998;101:E8.Dra. Partida
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35. Interpretación
Pruebas de laboratorio
• Pruebas prick positivas o RAST / CAP
– Indican la presencia de anticuerpos IgE NO reactividad clínica
(~50% falso positivo)
• Prueba prick negativa o RAST
– Esencialmente excluye anticuerpos IgE (>95%)
• Pruebas cutáneas intradérmicas para alimentos
– Riesgo de reacción sistémica & no predictivas
Dan Atkins. Food Allergy: Diagnosis and Management. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. Partida
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36. Dietas de eliminación
• Múltiples alimentos: No valor diagnóstico
– Conviene realizarlas después de un diario dietético
– El efecto de esta eliminación varia con los síntomas
• Mejoría inmediata para asma y urticaria
• Mas lento para dermatitis atópica
Gran factor de error desde que son
altamente sensibles a la subjetividad del
paciente y del médico
Dan Atkins. Food Allergy: Diagnosis and Management. Prim Care Clin Office Pract 2008
Dra. Partida
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37. Tipos de prueba de reto
• Doble ciego placebo controlado
• Simple ciego
• Abierto
• Ejercicio + reto oral
• Reto de inhalación
• Indicaciones:
1. Diagnóstico de alergia a alimentos
2. Para constatar la persistencia o no de hipersensibilidad a
alimentos
• Reproduce los síntomas
Dan Atkins. Food Allergy: Diagnosis and Management. Prim Care Clin Office Pract 2008
Estándar de oro
Dra. Partida
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38. SELECCIÓN TIPO PRUEBA DE ACUERDO A SÍNTOMAS Y EDAD
Canani R., Ruotolo S., Discepolo V., et al. The diagnosis of food allergy in children. Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:584–589
Dra. Partida
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39. • Es necesario realizar una aproximación diagnóstica
– IgE específica, pruebas cutáneas y pruebas de parche
• Dieta de eliminación por 4 a 8 semanas
• Evitar antihistaminicos (72 a 96 hrs)
• Evitar B- agonistas (12 hrs)
• Evitar teofilina (12 hrs)
• Evitar antidepresivos tricíclicos (96 hrs)
– Pacientes de cualquier edad con historia de reacción adversa a un
alimento
– Ambiente adecuado
– Contraindicado: Riesgo de anafilaxia
Pruebas de reto
Indicación
Dan Atkins. Food Allergy: Diagnosis and Management. Prim Care Clin Office Pract 2008
Dra. Partida
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40. Pruebas de reto
Bahna SL. Food Challenge procedure: Optimal Choices for clinical practice. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 640-646Dra. Partida
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41. DOBLE CIEGO PLACEBO CONTROLADO
• El paciente recibe (forma encubierta) un día, seguida de un cambio de
envase el siguiente día
• Dosis inicial es seleccionada, debajo del umbral probable, determinado
por HC (50-250 mg) doblando dosis cada 15 minutos
• Una vez tolerado 8 – 10 g, la reactividad mediada por IgE es generalmente
descartada (0.6 g/kg hipersensibilidad no mediada por IgE)
V R Baral, J O´B Hourihane. Food Allergy in children. Med J 2005; 81 693-701Dra. Partida
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42. Prueba de reto oral (OFC)
- Introducida en 1978: Prueba de reto doble ciego
- Estándar de oro para el diagnóstico, umbral y tolerancia
- Estudio seguro: Reacciones adversas 20-40%, gran mayoría leves o moderadas, evaluar factores
de riesgo
Moran T et al, J Allergy Clin
Immunol 2012;131(2):AB82
182 niños, 0.8-17 años, alergia al
huevo, leche y trigo
63% de reacciones moderadas a
leves (piel)
0.9% uso de epinefrina
Itazawa T et al, J Allergy Clin
Immunol 2014;133(2):AB210
5270 OFC, 3-19 años, alergia a
leche, huevo y trigo
Reacciones cutáneas 63%
Reacciones gastrointestinales 51%
Reacciones respiratorias 32%
Esquivel A et al, J Allergy Clin
Immunol 2014;133(2):AB208
260 OFC, 1-16 años, leche, huevo,
maní
Reacciones cutáneas 30.4%
Anafilaxia 26.1%
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601
Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin
Immunol 2010,126(6):1-58
Dra. Partida
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43. Indicaciones para una prueba de reto oral
Demostrar la presencia de alergia
1. Diagnóstico incierto por una historia clínica dudosa y estudios
(SPT e IgE) no concluyentes
2. Sospecha de FA con una causa incierta pese estudios (SPT e
IgE)
3. Determinar el umbral de tolerancia
Demostrar la tolerancia
1. Estudios (SPT e IgE) indican probable tolerancia, sin embargo
no se a expuesto al alimento
2. Reactividad cruzada: Ej. SPT o IgE a avellana - y polen + muy
elevado.
3. Desea reducir la dieta de eliminación
4. Sospecha de haber sobrepasado la alergia
Seguimiento del tratamiento 1. Evaluar la respuesta a la inmunoterapia
Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European
Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
Dra. Partida
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44. Evaluación previa al reto
Seguridad del paciente: contraindicaciones
• Alta probabilidad de una reacción adversa grave.
• Asma no controlada.
• Menos de 3 semanas de haber sufrido una reacción anafiláctica.
• Edad del paciente y tiempo transcurrido desde los síntomas.
• Condiciones que disminuyan la supervivencia a una anafilaxia.
• Uso de medicamentos que interfieran con la eficacia de la adrenalina.
Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of
Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
Jay A Lieberman, Outcomes of office-based, open food challenges in the management of food allergy,
JACI 2011.
Dra. Partida
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45. Factores de riesgo para eventos adversos
TRADUCIDO DEL ORIGINAL
Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus
report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
La reciente ingestión accidental
de una pequeña cantidad del
alimento sin síntomas clínicos
Reacción reciente a la
comida en los pasados 6-
12 meses
No reacciones severas en
el pasado
Reacciones severas en el
pasado
Por lo general, la comida no está
implicada en una anafilaxia inducida por
alimentos (por ejemplo, carne, frutas,
verduras).
Reacción severa a trazas del alimento
La comida es frecuentemente implicada en
fatal o casi fatal anafilaxia inducida por
alimentos ( ej. Cacahuate, nuez de árbol,
pescado, mariscos, semillas.
Resultados favorables del
test
Diagnostico o resultados del
test altamente positivo
Condición que mas afecta la
resucitación en caso de anafilaxia
grave por alimentos, ej. Enfermedad
cardiovascular, acceso vascular difícil
o intubación, medicaciones con β-
bloqueadores
Dra. Partida
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46. Metodología de la prueba de reto
¿Qué tipo de prueba de reto es la ideal para mi paciente?
Prueba de reto oral abierta
Ideal para evaluar personas con síntomas de FA muy objetivos: sibilancias
y urticaria y exista poca probabilidad de sesgo.
Sin embargo síntomas subjetivos deben ser re-evaluados con una prueba
de reto a doble ciego. Tiene el mayor riesgo de sesgo pero es costo
efectiva
Prueba de reto oral a ciego simple
con o sin placebo
Útil en pacientes con síntomas subjetivos o en quienes se sospeche un
componente psicológico.
No se descarta el sesgo del operador y se corre el riesgo de que el paciente
adivine el reto activo, por inconsistencia en el manejo de la prueba por el
operador.
Prueba de reto oral a doble ciego
controlado con placebo
Prueba más rigurosa de todas, no existe sesgo.
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–
European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
Dra. Partida
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47. Preparación del paciente para la prueba de reto oral
- El paciente debe de gozar de buena salud
- No debe de tener ninguna contraindicación
Ayuno 2 hrs antes (reacciones tempranas)
- Evitar algún medicamento que haga la prueba negativa
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–
European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
- Ayuno 12 h antes (reacciones tardías)
Dra. Partida
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48. Prueba de reto a uno o a varios alimentos
• Depende de la gravedad de la reacción y tipo de la
reacción
• Recomendaciones:
– No realizar en personas con reacciones tardías (>2 horas)
– Esperar al menos 2 horas entre un reto y otro
– Se recomienda dar una porción completa de cada alimento al final de todos los retos
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–
European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
Dra. Partida
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49. Dosis del alimento a retar
• La dosis y el intervalo entre dosis debe ser tal que minimice los
riesgos y evite falsos negativos.
• Dosis recomendadas: 2-3 gramos de proteína (falsos negativo 5%)
• Intervalo de tiempo: 15-20 minutos
• Volumen total: Alimento seco 8-10 g, carnes: 10-20 g, lÍquido: 100
ml
• Condiciones especiales
– Síndrome de enterocolitis inducida por las proteínas de la comida:
Dosis proteína 0.15-0.3 g/kg, intervalo: 45 min
– Reacciones graves: 0.06 g/kg, intervalo: 2-3 horas
– Aumento de dosis: Escala semilogarítmica: 0.3, 1, 3, 10, 30, 100, 300,
1000, 3000
– Final de la OFC: Porción normal para edad, en porciones más
pequeñas c/30-60 min
Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83Dra. Partida
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50. Diagnóstico basado en componentes (DBC)
• Su uso de forma rutinaria en el diagnóstico de la FA no está
recomendado
• Información adicional cuando SPT y IgE específica no son
concluyentes
• Información epidemiológica: USA: Ara H 1 y 3, Ara H 9:
España, Ara H 8: Suecia
• Puede ser considerado en el diagnóstico de alergia al
cacahuate.
Sicherer S, Leung D, Ledford K et al, Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment, J Allergy Clin Immunol 2014;133(2):291-307
Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol
2010,126(6):1-58
Dra. Partida
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51. Antígeno Tipo de proteína Información Cruces
Ara h 1
Proteína de
almacenamiento
Reacciones sistémicas graves, termoestable
Sensibilización 35%-95% casos
2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a
9, gliadina y 11S albumina (nueces, otras leguminosas y
soja)
Ara h 2
Proteína de
almacenamiento
Reacciones sistémicas graves, termoestable
Sensibilización 75%-100% casos
2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a
9, gliadina y 11S albumina (Nueces pp almendras y nueces
de Brasil)
Ara h 3
Proteína de
almacenamiento
Reacciones sistémicas graves
Sensibilización 25%-55% casos
2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a
9, 11S albumina y gliadina (Soja, alberjas, nueces)
Ara h 8 PR-10
OAS
Vegetales y frutas pp en Europa del norte
Cruce con familia de las Rosaceas
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d
8, Dau c 1
Ara h 9
Lipoproteína de
transferencia
OAS
Cruce y sensibilización a frutas con lipoproteínas de
transferencia, reacciones sistémicas graves al maní
Sensibilización secundaria a otras lipoproteínas de
trasferencia de otras frutas
Reacciones graves, es termoestable
Cor a 8, Pru p 3, Par j 2, Art v 3
Gly m 4 PR-10
OAS
Sensibilización primaria al abedul
Reacciones sistémicas graves raras
Ara h 8
Gly m 5
Proteína de
almacenamiento
Homología con Ara H 1
Reacciones sistémicas graves 86% y moderadas 55%
Gly m 5
Proteína de
almacenamiento
Homología con Ara H 3
Reacciones sistémicas graves 86% y moderadas 55%
Tri aA_T1 Tripsina alfa amilasa
Mala correlación con pruebas in vivo
Anafilaxia inducida al ejercicio
Tri a gliadina Sensibilización primaria al trigo Poca reactividad cruzada con el polen
Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60
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52. Tri a 18
Isolectina 1
aglutinina
Cruza con el latex Hev B 6
Tri a 19
Proteína
almacenamiento
Reacciones de anafilaxia en niños
Anafilaxia inducida por el ejercicio
HMW-gluteina Anafilaxia al ejercicio
Lipoproteína del
trigo
Asma ocupacional, sur de Europa
Mal d 1 PR-10
Proteína termolabil, reacciones a Rosaceae, OAS
norte de Europa
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act
d 8, Dau c 1
Bet v 2 Profilina
Antígeno menor
Reactividad cruzada y homología con especies distante
Provoca muchas respuestas cruzadas sin significado
clínico
Hev b 8 y Phl p 12
Pru p 1 PR-10
Proteína termolabil, OAS, reacciones a Rosaceae
norte de Europa
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act
d 8, Dau c 1
Pru p 3 Lipoproteína
Termoestable ,Reacciones sistémicas graves, OAS grave
Principalmente en el Mediterráneo
Similitud 95% Pronoideae
Pru p 4 PR-10
Proteína termolabil, OAS, reacciones a Rosaceae.
norte de Europa
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act
d 8, Dau c 1
Cor a 1 PR-10 Homología con Bet v 1, OAS, norte de Europa
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act
d 8, Dau c 1
Cor a 8
Lipoproteína de
transferencia
Reacciones alérgicas moderadas a graves, sur de Europa
Cor a 9
Proteína de
almacenamiento
Reacciones alérgicas son poco frecuentes
2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Ara
h1, Ara h 2, Ara h 3, gliadina y 11S albumina
CCD Diferencia entre personas alérgicas y tolerantes Trigo- Kiwi
Act d 1 Actina Proteína termoestable
Act d 2 Tialoproteasa Proteína termoestable Trigo-kiwi y cruce con papaya, banano, piña y aguacate
Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60
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53. Act d 5 Proteína KDa 28 Sensitivo para sensibilización al Kiwi
Act d 8 y Act c 8 PR-10
Síndrome Kiwi-Polen, ausente en mayoría
extractos
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d
1, Act d 8, Dau c 1
Api g 1 PR-10
Unica PR-10 termoestable, estructura algo
diferente resto PR-10
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d
1, Act d 8, Dau c 1, artemisa y vegetales
Api g 4 Profilina Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8 y Phl p 12
Dau c 1 PR-10 OAS, principal antígeno
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d
1, Act d 8, Dau c 1
Dau c 4 Profilina OAS Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8 y Phl p 12
Ses i 1 Antígeno mayor
Ses i 2
Proteína de
almacenamiento
Ses i 3
Proteína de
almacenamiento
Ber e 1
Proteína de
almacenamiento
Responsable de la mayoría de cruces del maní con
los frutos secos
Ara H 2
Jun r 1,2,3y 4
Lipoproteína de
almacenamiento
Cruza con otras lipoproteínas de almacenamiento
2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m
6, Cor a 9, gliadinas, Tri a 9, 11S albumina
Ana a 2
Proteína de
almacenamiento
11S globulina, cruce con proteínas de la misma
familia cruce con leguminosas
2S albúmina, 7S albúmina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m
6, Cor a 9, Ara h1, Ara h 2, Ara h 3, gliadina y 11S
albúmina
Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60
Dra. Partida
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54. Gal d 1 Ovomucoide
Antígeno mayor, 10% proteína del huevo, clara
Termoestable y tolera la proteasas en la digestión
Gal d 2 Ovoalbumina Clara
Gal d 3 Ovotransferrina Clara
Gal d 4 Lizocina Clara
Gal d 5 Levitina Yema, presente en el pollo y la albúmina Carne de aves y albumina
Bos d 8 Caseína
Secuencia y configuración determinan tolerancia a la
leche hervida, niveles elevados sugieren no tolerancia
leche hervida
Bos d 5 Beta lactoglobulina
Secuencia y configuración determinan tolerancia a la
leche hervida, niveles elevados sugieren no tolerancia
leche hervida
Bos d 4 Alfa lactoglobulina
Bos d 6
Seroalbumina
bovina
Bos d lactoferrina
Pen a 1 Tropomiocina Antígeno mayor, presente 80% personas alérgicas Cruce con cucaracha y acaro
Pen m 2 Arginina kinasa Indica alergia a otros mariscos
Cyp c 1 y Cod Gad
c1
Parvoalbumina
Reactividad con otros pescados, termoestable,
aerolizada
Cruza con otros pescados
Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60
Dra. Partida
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55. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Robert K. Bush. Approach to Patients with Symptoms of Food Allergy. The American Journal of Medicine (2008) 121, 376-378
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56. Conclusiones personales
• La alergia alimentaria exige un seguimiento
estrecho e invidualizado.
• El gold estándar es la prueba de reto doble
ciego controlado.
• El diagnóstico oportuno y certero mejora la
calidad de vida del paciente y del cuidador.
• El diagnóstico por componentes tiene un
futuro muy prometedor.
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