Sesión Académica del CRAIC "Estado actual y nuevas perspectivas de la alergia alimentaria"

PROFESOR ASESOR: DR. CARLOS MACOUZET SÁNCHEZ
PONENTE: JOSÉ CARLOS RODRÍGUEZ ROMÁN
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
22/03/2023
Estado actual y nuevas
perspectivas de la alergia
alimentaria

“What is food
to one is
bitter poison
to another”
Lucretius
( 96 a.C. -55
d.C.)
Taylor SL. Review of the development of methodology for evaluating the human allergenic potential of novel proteins. Molecular nutrition & food research. 2006;50(7):604–609. [PubMed: 16736463]
Dr. Rodríguez
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Introducción
Incidencia
de la Alergia
alimentaria
(AA)
Aumentado en las
últimas décadas
Carga significativa
para la salud y la
calidad de vida
Últimos
años
Avances
significativos en
diagnóstico,
prevención y
tratamiento de la AA
Esfuerzo por reducir
la dependencia de
los desafíos
alimentarios
intensivos en
recursos
• Desarrollo de ensayos
altamente sensibles y
específicos
• Diagnóstico de AA
Sindher, S. B., Long, A., Chin, A. R., Hy, A., Sampath, V., Nadeau, K. C., & Chinthrajah, R. S. (2022). Food allergy, mechanisms, diagnosis and treatment: Innovation through a multi-targeted approach. Allergy, 77(10), 2937–2948. https://doi.org/10.1111/all.15418
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Primera infancia
Período crítico en el desarrollo
de la alergia o la adquisición
de tolerancia
Intervención
temprana a través
de la introducción
de alérgenos
alimentarios
•Mantenimiento de la función de
barrera de la piel
•Disminuir el riesgo de AA
•Investigaciones a gran escala
•Evalúan la alimentación infantil y el
impacto del uso de emolientes y
esteroides en niños con eccema
para la prevención de AA
En el otro
extremo del
espectro
Últimos años aumento
explosivo en los ensayos
clínicos
•Estrategias terapéuticas novedosas
dirigidas al tratamiento de la AA en
aquellos que ya han manifestado la
enfermedad
AA: alergia alimentaria
Dr. Rodríguez
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Un hito en el campo de
la AA
(2020)
• Marcó la aprobación
de la primera
inmunoterapia oral
para alimento
• Alérgeno oral de
maní
Datos prometedores
que respaldan la
seguridad y la eficacia
de la inmunoterapia oral
de un solo alérgeno y de
múltiples alérgenos
•Esfuerzos actuales se han dirigido hacia el uso
de probióticos, agentes biológicos y alérgenos
modificados
•Optimizar y mejorar los paradigmas
existentes
•Espera ganar terreno en la batalla en curso
contra AA
Dr. Rodríguez
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ALERGIA
ALIMENTARIA
(AA)
Problema de salud mundial
• Incrementado en los últimos 30 años
• Cambios en el estilo de vida y la forma
de alimentación
• Tanto urbanas como rurales
• Variaciones en los síntomas
y fenotipos clínicos
• Raza, origen étnico, edad
y enfermedades alérgicas
coexistentes
Variabilidad
geográfica en la
incidencia, el tipo y
la presentación
clínica de la AA
Ortega Martell, J. A., & Huerta Hernández, R. E. (2020). Diagnóstico de alergia a alimentos. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas, 29(1), 31–36. https://doi.org/10.35366/93323
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Reacción adversa a
alimentos
Término no específico
Cualquier reacción indeseable después de la
ingestión (o contacto) con alimentos
Alergia
alimentaria
(AA):
Respuesta adversa mediada por el sistema inmunitario, se
produce de forma reproducible tras la exposición a un
alimento determinado y está ausente durante la evitación
Clasificación
Mediada por IgE
Requiere la sensibilización al alérgeno
alimentario (con el desarrollo de
anticuerpos IgE específicos en suero para un
alérgeno alimentario)
Desarrollo de signos y síntomas en la
exposición a ese alimento
No mediada por IgE
Procesos mediados por células T y puede
haber evidencia histológica de un proceso
inmunitario subyacente
Mixta
•Reacción no inmune que incluye reacciones
metabólicas, mecanismos tóxicos, farmacológicos e
indefinidos
Intolerancia alimentaria
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Enteropatía inducida
por proteínas
alimentarias (FPE)
Intestino no específico y
reacción no intestinal a los
alimentos
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Epidemiología
Gran variación en la incidencia y prevalencia de
AA en los estudios epidemiológicos
Variabilidad en la definición de alergia
alimentaria que se establece en cada estudio,
así como en los métodos para confirmarla
Varios estudios con metodología similar han
encontrado una frecuencia de pacientes con
cuadro clínico compatible con alergia alimentaria
10% en la población general
Confirmarse con pruebas de IgE específica
(sérica o pruebas cutáneas) y con reto oral
controlado
• Frecuencia puede disminuir hasta llegar a sólo 1-2%
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Alergia
alimentaria
Causa común de anafilaxia en los niños
Afecta hasta a 15 millones de personas
•5 millones de niños
3 millones de visitas al médico
125,000 visitas a la sala de emergencias
2,000 hospitalizaciones
Cerca de 150 muertes al año
Johansson, E., & Mersha, T. B. (2021). Genetics of food allergy. Immunology and Allergy Clinics of North America, 41(2), 301–319. https://doi.org/10.1016/j.iac.2021.01.010
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Sensibilización mediante pruebas cutáneas o IgE:
3-40 % de la población general presenta
sensibilización al menos a un alimento
Pruebas de provocación oral 1 a 3 %
Investigaciones de autorreporte: 10 a 25 %
Sánchez A, Sánchez J, Cardona R. Resultados y limitaciones de los estudios epidemiológicos sobre alergia alimentaria. Enfoque en ciudades del trópico. Rev Alerg Mex. 2019;66(1):9.17
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Sánchez A, Sánchez J, Cardona R. Resultados y limitaciones de los estudios epidemiológicos sobre alergia alimentaria. Enfoque en ciudades del trópico. Rev Alerg Mex. 2019;66(1):9.17
Sicherer, Scott H., and Hugh A. Sampson. “Food Allergy: A Review and Update on Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, Prevention, and Management.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 141, no. 1, Elsevier BV, Jan. 2018, pp. 41–58. doi:10.1016/j.jaci.2017.11.003
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Epidemiología CRAIC
Edad (años)
Alimentos más
comunes
<2 Huevo
2-5
Clara de huevo y
caseína
5-12 Camarón
13-18 Camarón y pescado
20-40 Camarón
41-60
Camarón, almendra,
caseína
>60 Aguacate, cacao, trigo
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Impactos
significativos en la
calidad de vida y
una alta carga
económica
Estudio más grande realizado en EE. UU.
Evaluó el impacto económico de la alergia alimentaria infantil
Costos médicos
directos $4300
millones
anuales
Costos anuales
medios más altos
por paciente
atribuidos a
hospitalizaciones
$352.39
Visitas
ambulatorias a
alergólogos
$212.11
Visitas a
emergencias
$144.77
Comprender mejor
cómo el costo de
las alergias
alimentarias afecta
a las poblaciones
Ayudará a orientar
políticas más
progresistas
destinadas a disminuir
las disparidades
socioeconómicas
Mejorar la calidad de
vida de los niños y
adultos con AA
Dyer, A. A., Negris, O. R., Gupta, R. S., & Bilaver, L. A. (2020). Food allergy: how expensive are they? Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 20(2), 188–193. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000622
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Fisiopatología
Hipótesis
Explicar las causas de este
incremento reciente en la
aparición de AA en la
población
Ninguna ha
demostrado ser la
única que pueda
explicar
irrefutablemente este
incremento
Combinación de
varias, o tal vez de
todas
Factores
de riesgo
Múltiples y
contextuales
Predisposición genética hasta
factores ambientales (modo
de nacimiento, tipo y
momento de la introducción
de alimentos sólidos, prácticas
de higiene y nivel
socioeconómico)
Interacción entre
estos factores
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Factores asociados con mayor
riesgo de AA
Factores asociados a un menor
riesgo de AA
Factores sin asociación con mayor/menor
riesgo de AA
Factores que aumentan la
disbiosis microbiana
-Uso de antibióticos durante el embarazo
y el primer año de vida
-Nacimiento por cesárea
-Exposición a enterotoxinas bacterianas
-Deficiencia de vitamina D
-
-Alimentación con fórmula
-Dieta baja en fibra/alta en grasas
Factores que mejoran el
equilibrio microbiano
-
-Granja/estilo de vida rural
-Exposición a mascotas en la vida
temprana
-Tener hermanos mayores
-Exposición a una mayor diversidad de
alimentos en los primeros años de vida
-Ingestión de ligandos de receptores de
hidrocarburos arílicos (verduras
crucíferas) n–3 PUFA
-Actividades al aire libre
-Lactancia materna
-Probióticos/productos fermentados
- Alimentos menos procesados
Factores sin impacto
comprobado en la
disbiosis/equilibrio
microbiano
-Exposición cutánea temprana a
alérgenos alimentarios en el medio
ambiente
-Antecedentes familiares de enfermedad
alérgica
-Diagnóstico previo de enfermedad
atópica como eccema
-Nivel socioeconómico más alto
-Vivir en sociedades desarrolladas
-Exposición oral temprana a los
alimentos
-
Childs, C. E., Munblit, D., Ulfman, L., Gómez-Gallego, C., Lehtoranta, L., Recker, T., Salminen, S., Tiemessen, M., & Collado, M. C. (2022). Potential biomarkers, risk factors, and their associations with IgE-mediated food allergy in early life: A narrative review. Advances in Nutrition
(Bethesda, Md.), 13(2), 633–651. https://doi.org/10.1093/advances/nmab122
Dr. Rodríguez
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Dr. Rodríguez
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Biomarcadores genéticos y epigenéticos de AA
Vínculo entre el riesgo de AA
en niños y enfermedades
alérgicas y/ o sensibilización
alérgica en su familia
Riesgo se duplica si uno de los
padres tiene una enfermedad
alérgica
Tres veces mayor si ambos
padres tienen una enfermedad
alérgica
Asociación de género con
AA
Resultados contradictorios y no
hay estudios concluyentes
disponibles
5 loci con significado en todo el
genoma, aumentan el riesgo de AA:
(SERPINB) en 18q21.3
Gen de citocinas en 5q31.1
Gen de la filagrina
C11orf30/LRRC32 (repetición rica en
leucina que contiene 32 locus)
Región HLA-DQB-1
Childs, C. E., Munblit, D., Ulfman, L., Gómez-Gallego, C., Lehtoranta, L., Recker, T., Salminen, S., Tiemessen, M., & Collado, M. C. (2021). Potential biomarkers, risk factors and their associations with IgE-mediated food allergy in early life: A narrative review. Advances in Nutrition
Dr. Rodríguez
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Johansson, E., & Mersha, T. B. (2021). Genetics of food allergy. Immunology and Allergy Clinics of North America, 41(2), 301–319. https://doi.org/10.1016/j.iac.2021.01.010
Dr. Rodríguez
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Cambios epigenéticos asociados a AA
Perfiles de
metilación del
ADN
Niños con AA
mediada por
IgE
Vía de la MAP cinasa → desregulación de la
metilación del ADN en los genes asociados
a la transmisión de señales de MAPK
durante el desarrollo temprano de las
células T CD4+ puede contribuir a
respuestas subóptimas de los linfocitos T en
la primera infancia asociadas con el
desarrollo de AA
Resultados clínicos previstos con una
precisión de casi 80 %
La ruta de la MAP cinasa se asoció con
GPC que fueron predictivas de desafío
alimentario
Dr. Rodríguez
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Lactantes
alérgicos a los
cacahuates y
leche de vaca
Los participantes
inmunotolerantes tenían
↑ai-Treg con mayor función
supresora y con
↑hipometilación de FOXP3
La inmunoterapia oral en bebés
alérgicos al maní aumentó la
función de las células Treg
inducidas por antígenos y la
hipometilación de FOXP3 en bebés
que se volvieron tolerantes
Dr. Rodríguez
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Childs, C. E., Munblit, D., Ulfman, L., Gómez-Gallego, C., Lehtoranta, L., Recker, T., Salminen, S., Tiemessen, M., & Collado, M. C. (2022). Potential biomarkers, risk factors, and their associations with IgE-mediated food allergy in early life: A narrative review. Advances in Nutrition
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Mecanismo fisiopatológico
común entre las formas de
AA mediadas por IgE y no
mediadas por IgE
Falla de la tolerancia clínica
e inmunológica hacia ese
alimento
Tanto la inducción como el
mantenimiento de esta
tolerancia inmunológica
Depende de la generación
activa de células T
reguladoras específicas
para antígenos alimentarios
Factores genéticos
(Genes FOXP3)
Factores epigenéticos
medio ambiente (dieta,
microbiota y sus productos)
Dr. Rodríguez
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Sensibilización hacia una antígeno
alimentario
Vía
digestiva
Vía
cutánea
Vía
respiratoria
Falla en los
mecanismos
de protección
al estar
inflamadas y
dañadas estas
barreras
Células dendríticas CD103+ en
las mucosas y CD11b+ en la piel
Encargadas de
atrapar, procesar
y presentar estos
antígenos
alimentarios a
los linfocitos T en
las zonas
linfoides
Favoreciendo su
diferenciación
hacia células T
reguladoras
específicas para
estos antígenos
Dr. Rodríguez
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Producción de
citocinas de alarma
IL-33, IL-25 y TSLP por el
epitelio dañado
Activa la expresión de
OX40-L en células
dendríticas
Favorecer la diferenciación
de linfocitos T hacia
linfocitos Th2 en vez de T
reguladores
Cambio respuesta de
tolerancia hacia una
respuesta inflamatoria
mediada por Th2
Eosinófilos, células cebadas
y linfocitos B productores
de IgE específica para ese
antígeno alimentario
Dr. Rodríguez
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IL-33
Puede activar células linfoides innatas
tipo 2
Producir citocinas similares al
patrón Th2: IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13
IL-4
Favorece síntesis de IgE e inhibe la
diferenciación de células T reguladoras
IL-5
Atrae y activa a los eosinófilos
IL-9
Activa a las células cebadas
IL-13
Favorece la producción de moco y el
remodelado tisular
Dr. Rodríguez
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AA no
mediada
por IgE
Demostrado la participación de
linfocitos Th2 y tal vez de células
ILC2 (células linfoides innatas)
• Baja producción de IL-4 y mayor
producción de IL-5, IL-9 e IL-13
En respuesta a diferentes
citocinas y mediadores
producidos por el epitelio
• Favoreciendo una reacción inflamatoria
sin la participación de anticuerpos IgE
Dr. Rodríguez
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Anvari, S., Miller, J., Yeh, C.-Y., & Davis, C. M. (2019). IgE-mediated food allergy. Clinical Reviews in Allergy & Immunology, 57(2), 244–260. https://doi.org/10.1007/s12016-018-8710-3
Dr. Rodríguez
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Lo más destacado de los nuevos descubrimientos sobre los mecanismos inmunes de la
alergia alimentaria
Células T y
T folicular
-AA respuesta sesgada hacia Th2 más que
una población de células T reguladoras
desreguladas
-El nuevo subconjunto de células auxiliares
foliculares T denominadas Tfh13 induce el
cambio de clase secuencial de IgG1 a IgE, lo
que lleva a la producción de IgE de alta
afinidad que puede causar anafilaxia
Peters, R. L., Krawiec, M., Koplin, J. J., & Santos, A. F. (2021). Update on food allergy. Pediatric Allergy and Immunology: Official Publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology, 32(4), 647–657. https://doi.org/10.1111/pai.13443
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alergia alimentaria
Basófilos y mastocitos
-La glicosilación de IgE mejora la
desgranulación de las células efectoras
-La respuesta de los basófilos al alérgeno
puede distinguir a los que responden de los
que no responden tan pronto como a los 3
meses de inmunoterapia oral
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alergia alimentaria
Células B y
anticuerpos
-El cambio de clase de IgE puede ocurrir en
el tejido linfoide asociado al intestino
-IgA induce tolerancia a través de la
exclusión inmune en lugar de la supresión
activa y se genera a través de un
mecanismo separado que es
independiente de los centros germinales y
Tfh
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Clínica
Gran espectro de
síntomas
Manifestaciones
clínicas
• Tipo de alergia alimentaria
• Mecanismos inmunológicos
• Tipo de alimento que se
consuma
Síntomas
• Inmediatos
• Primeras dos horas de la
ingesta del alimento
• Tardíos
• Posterior a la segunda
hora y hasta 72 horas
después
Pimentel-Hayashi, J. A., Del Río-Navarro, B. E., & Saucedo-Ramírez, O. J. (2020). Alergia alimentaria, puntos clave para la práctica clínica. Revista alergia Mexico
(Tecamachalco, Puebla, Mexico: 1993), 67(3), 245–267. https://doi.org/10.29262/ram.v67i3.741
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Cutáneas:
Urticaria generalizada,
angioedema, urticaria
aguda de contacto,
eritema, erupción
morbiliforme
Gastrointestinales:
Vómito, dolor
abdominal, diarrea,
constipación, pirosis,
reflujo gastroesofágico,
prurito oral
Respiratorias:
Rinorrea, prurito nasal,
congestión,
estornudos, tos,
sibilancias
Pimentel-Hayashi, J. A., Del Río-Navarro, B. E., & Saucedo-Ramírez, O. J. (2020). Alergia alimentaria, puntos clave para la práctica clínica. Revista alergia Mexico (Tecamachalco, Puebla, Mexico: 1993), 67(3), 245–267. https://doi.org/10.29262/ram.v67i3.741
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Historia natural de la AA
Fenotipo persistente
• No “superan” su alergia
alimentaria con el tiempo
• >80 % de los niños con alergia al
maní, las nueces de árbol y los
mariscos tendrán alergia
persistente a lo largo de su vida
Fenotipo transitorio
• Superan la reactividad clínica
Baker, M. G., & Sampson, H. A. (2018). Phenotypes and endotypes of food allergy: A path to better understanding the pathogenesis and prognosis of food allergy. Annals of Allergy, Asthma & Immunology: Official Publication of the American College of Allergy, Asthma, &
Immunology, 120(3), 245–253. https://doi.org/10.1016/j.anai.2018.01.027
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Abordaje del paciente con AA
Diagnóstico
preciso de AA
Identificación
correcta de la AA
Brindar educación y
estrategias de manejo
para mitigar los riesgos
de una reacción alérgica
potencialmente mortal
Identificar
tolerancia
alimentaria
• Liberación dietética
• Cambio de paradigma que
fomenta la introducción
temprana de alimentos
alergénicos para prevenir
AA
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Diagnóstico de
AA
Implicaciones
importantes para la
vida diaria:
• Restricciones dietéticas
• Evaluación constante del
riesgo para minimizar la
exposición accidental y las
reacciones alérgicas
• Ansiedad
• Limitar las actividades
(asistir a eventos sociales,
restaurantes y viajar)
Sobrediagnóstico
Impacto negativo
innecesario en la vida
de los pacientes
Falta de
diagnóstico de AA
Riesgo de reaccionar
inesperadamente a los
alimentos
-Consecuencias graves
Santos, A. F., Kulis, M. D., & Sampson, H. A. (2022). Bringing the next generation of food allergy diagnostics into the clinic. The Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice, 10(1), 1–9. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.09.009
Dr. Rodríguez
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Historia clínica
•Orienta al clínico hacia el diagnóstico de AA
Detallada y dirigida
AHF: atopia, crónicodegenerativos
APP: enfermedades alérgicas, fármacos de uso habitual, hospitalizaciones previas
•Signos y síntomas
•Intensidad y duración de los síntoma
•Probable alimento asociado y preparación (horneado, tostado, frito, crudo)
•Cantidad de alimento
•Tiempo desde la ingestión hasta el desarrollo de los síntomas
•Factores que pueden haber contribuido a la reacción (infección viral, medicamentos, ejercicio)
•Tratamientos y respuesta
•Reproducibilidad después de una exposición posterior
•Recurrencia en la presentación del cuadro
Detalles de cómo ocurrió la reacción después de la ingestión del alimento y factores asociados
Justificar las pruebas que confirmen el diagnóstico
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Pruebas cutáneas
Peligros de ordenar
grandes paneles de
pruebas
Resultados falsos
positivos
Eliminaciones
dietéticas innecesarias
4 a 6 semanas después
de un episodio de
anafilaxia
Método accesible,
operador dependiente
y sensible para el
diagnóstico de AA
mediada por IgE
Alta sensibilidad,
baja especificidad
POSITIVO: diámetro
medio de la roncha ≥3 mm
mayor que el control negativo
posterior a 15 min de la
aplicación
Anticuerpos IgE
específicos unidos a
los mastocitos
No es un diagnóstico
de reactividad clínica
Anticuerpos IgE
específicos SIN
reactividad
clínica
SENSIBILIZACIÓN
Larenas-Linnemann D, Luna Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A, Blandón-Vijil MV, et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE. Rev Alerg Mex;
2019;66(Supl 1):1-105
Dr. Rodríguez
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Precaución al interpretar los
resultados y sólo se deben analizar los
alérgenos alimentarios sospechosos
Tamaño de la roncha
No se correlaciona con la gravedad
de la enfermedad
Valores predictivos positivos para la
reactividad clínica en función del
tamaño del diámetro de la roncha
Alimento
VPP 95%
Prueba cutánea
Leche vaca
regular
8 mm
Huevo 7 mm
Cacahuate 8 mm
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Huevo crudo o
parcialmente
cocido
Huevo
horneado
Cacahuate
LaHood, N. A., & Patil, S. U. (2019). Food allergy testing. Clinics in Laboratory Medicine, 39(4), 625–642. https://doi.org/10.1016/j.cll.2019.07.009
Dr. Rodríguez
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Leche de vaca
Leche de vaca
horneada
Soja
Trigo
Sésamo
Pescado
LaHood, N. A., & Patil, S. U. (2019). Food allergy testing. Clinics in Laboratory Medicine, 39(4), 625–642. https://doi.org/10.1016/j.cll.2019.07.009
Dr. Rodríguez
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Pruebas de
punción
cutánea
VPN relativamente
alto 90%
Descartar una
alergia alimentaria
mediada por IgE
No se
recomiendan
las pruebas
intradérmicas
Riesgo de
reacciones
adversas graves
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IgE sérica específica
Mediciones de
diagnóstico adicional
que se pueden usar
para anticuerpos IgE
específicos de alimentos
Herramienta útil para
estimar la probabilidad
de reactividad clínica
Valor predictivo de la
medición de IgE
específica varia por
geografía y edad
RESULTADO POSITIVO:
sIgE ≥0.35 kU/L
A mayor concentración
de IgE se incrementa la
probabilidad de un
diagnóstico
confirmatorio al realizar
el reto oral
Foong, R.-X., Dantzer, J. A., Wood, R. A., & Santos, A. F. (2021). Improving diagnostic accuracy in food allergy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice, 9(1), 71–80. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.09.037
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Diagnóstico resuelto por componentes:
IgE ESPECÍFICA A COMPONENTES ALÉRGENOS
Método de
diagnóstico más
preciso
•Mide la IgE específica
a proteínas dentro de
un alimento
Objetivo:
Determinar la
sensibilización
clínicamente
significativa
•Comparación con
reactividad cruzada
clínicamente
irrelevante
Correlacionan VPP
95% para varios
alimentos
•Correlación con
reacción a un
determinado
alimento
Mayor precisión
en comparación
con la sIgE a
alérgenos enteros
Se han aislado los
principales
componentes
alérgenos de los
alimentos más
comunes
•Identificar los puntos
de corte óptimos
Ara h2 >5 kU
sugestivos de
alergia al
cacahuate
mediada por IgE
Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

Identidad de
secuencias
entre los
alérgenos
>50%
Rodríguez-González M, Costa-Domínguez MC, González-Bobadilla NY, Rodríguez-Romero A, Jiménez-Martínez MC, Pozo-Beltrán CF. Guía Mexicana de Alergia Molecular. Alergia Asma Inmunol Pediatr. 2022; 31 (s1): s1-s172
Dr. Rodríguez
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Alérgenos alimentarios
clase I
Sensibilización
primaria al
alimento
Clínica desde leve
hasta muy grave
como anafilaxia
Indicación médica
inicial en todos los
escenarios
Dieta de exclusión y
valorar, de acuerdo
con el alérgeno, la
inducción de
tolerancia natural o
mediante la
administración de
inmunoterapia oral
Alérgenos alimentarios
clase II
Sensibilización al
alimento
secundaria a
reactividad
cruzada
Sensibilizador
primario es una
fuente alergénica
inhalada
Clínica: síndromes
de reactividad
cruzada
aeroalérgenos-
alimentos
Gravedad de los
síntomas variable y
depende de la familia
de proteínas
alergénicas y de
características físico-
químicas
Dr. Rodríguez
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O’Farrill-Romanillos, P. M., Bermúdez-Marquez, J. E., Maldonado-Domínguez, E. D., López-Moreno, N. V., Reyes-Aguilar, J. J., Rivera-Alvarado, K. L., Ruiz-López, S. P., & Herrera-Sánchez, D. A. (2022). Síndrome polen-alimento. Revisión con un toque. Revista Alergia México, 69(Supl1),
s38–s45. https://doi.org/10.29262/ram.v69isupl1.1018
Dr. Rodríguez
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Dr. Rodríguez
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IgE específica a epítopo
Existen epítopos (regiones en
el alérgeno) para los que la
unión de IgE parece tener
mayor relevancia clínica
• Estudios de epítopos
lineales, se prueba la unión
de IgE a péptidos
secuenciales de 15 a 20
aminoácidos a lo largo de
los alérgenos
IgE específica a epítopo
(perlas multiplexadas)
• Supera a la IgE específica a
alimentos y de
componentes en la
predicción del fenotipo de
alergia a la leche y en la
predicción de la reactividad
frente a la sensibilización al
maní
Analizar la unión
clínicamente significativa a
epítopos de mariscos
• A partir de la reactividad
cruzada con alérgenos de
ácaros y cucarachas
inhalados
Patil, S. U., Bunyavanich, S., & Berin, M. C. (2020). Emerging food allergy biomarkers. The Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice, 8(8), 2516–2524. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.04.054
Dr. Rodríguez
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Test de activación de basófilos (BAT)
Basófilos expresan en su
superficie citoplasmática
Variedad de receptores que
confieren capacidad de
responder a distintas
señales que regulan sus
funciones de desarrollo y
efectoras
Cuantificación de los
cambios en la expresión
de marcadores de
activación
Tras la estimulación con el
alergeno específico y la
consecuente
degranulación del basófilo
Principal ventaja de BAT
sobre pruebas cutáneas y
sIgE es su especificidad
alta (75-100%)
Expresión
CD63
•Se presenta tras el proceso
de degranulación
anafiláctica del basófilo
•Pico máximo de expresión a
25-30 minutos
•Coincide con el momento de
la liberación de la histamina
CD203c
Sabogal-Cuadro, P., & Zakzuk, J. (2018). Prueba de activación de basófilos: aspectos técnicos, metodológicos y su utilidad clínica. Revista de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, 66(3), 447–457. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v66n3.61820
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Sabogal-Cuadro, P., & Zakzuk, J. (2018). Prueba de activación de basófilos: aspectos técnicos, metodológicos y su utilidad clínica. Revista de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, 66(3), 447–457. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v66n3.61820
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Test de activación de mastocitos (MAT)
Prueba de
diagnóstico in
vitro, similar a
BAT
Usa plasma o
suero para
sensibilizar a
los mastocitos
Especificidad
similar a BAT
pero
Sensibilidad
menor
10% a 15% de
las personas
tienen
basófilos que
no responden
MAT
puede superar
estas limitaciones
Pruebas
celulares
Utilidad clínica
adicional
Resultados se
correlacionan
con gravedad de
la reacción
Dr. Rodríguez
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Enfoques ómicas
Identificación de
marcadores de
diagnóstico y pronóstico
Definir endotipos de
enfermedades
Enfoques como la
transcriptómica y la
epigenómica
• Identificar marcadores
para procesos
• Diagnóstico de alergia
• Gravedad de la reacción
• Resultados durante la ITO
Identificar a los
pacientes
En riesgo de
desarrollar alergia
alimentaria en el
futuro
Dr. Rodríguez
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Sospecha
de
alergia
alimentaria
Realizar PC e sIgE
Negativas
Probablemente
tolerante
Dudoso o
ambiguo
Realizar CRD, BAT
o MAT
Negativas
Probablemente
tolerante
Dudoso o
ambiguo
Realizar reto oral
Positivo
Probablemente
alérgico
Positivo
Probablemente
alérgico
Step
1
Step
2
CRD: Diagnósticos resueltos por componentes
BAT y MAT: pruebas de activación de basófilos y mastocitos
PC: prueba cutánea
sIgE: IgE específica
Dr. Rodríguez
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Reto oral
Desafíos alimentarios orales
Diagnosticar alergia
alimentaria y evaluar el
desarrollo de la tolerancia
Desafíos alimentarios doble
ciego con placebo controlados
Estándar de oro para el
diagnóstico de AA
Una tercera persona prepara
el alimento y el placebo
Ni el médico que llevará a
cabo el procedimiento ni el
paciente o familiar conocen si
se está ofreciendo el placebo
o el alimento por evaluar
Bird, J. A., Leonard, S., Groetch, M., Assa’ad, A., Cianferoni, A., Clark, A., Crain, M., Fausnight, T., Fleischer, D., Green, T., Greenhawt, M., Herbert, L., Lanser, B. J., Mikhail, I., Mustafa, S., Noone, S., Parrish, C., Varshney, P., Vlieg-Boerstra, B., … Nowak-Wegrzyn, A. (2020). Conducting an oral
food challenge: An update to the 2009 Adverse Reactions to Foods Committee work group report. The Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice, 8(1), 75-90.e17. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.09.029
Dr. Rodríguez
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INDICACIONES: Resultados de IgE sérica y/o prueba cutánea no consistentes con el historial
Familia/paciente y el médico acuerden que el riesgo estimado a partir de la historia
clínica y los resultados de las pruebas es superado por el beneficio
Determinar si los alérgenos alimentarios asociados con afecciones crónicas como la
dermatitis atópica (DA) o la esofagitis eosinofílica causarán reacciones inmediatas
Ampliación de la dieta en personas con múltiples restricciones dietéticas
Evaluación del estado de tolerancia a los alimentos con reacción cruzada
Evaluar el efecto del procesamiento de alimentos en la tolerabilidad de los alimentos
Dr. Rodríguez
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Reprogramar en caso de:
Enfermedad concurrente, fiebre o
síntomas respiratorios activos
Usó SABA dentro de las 48 h anteriores
para tos o sibilancias
Asma mal controlada, DA o rinitis alérgica
exacerbada
Enfermedad cardiovascular inestable
Embarazo
Terapia con betabloqueantes
Fármacos que interfieren con los
resultados
Dr. Rodríguez
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• Cacahuate, frutos secos, pescado, mariscos y leche
• Asma (independientemente de la gravedad)
• Retraso en el uso de epinefrina
• Postura erguida durante la evaluación de la reacción anafiláctica
Factores asociados con
reacciones fatales y
casi fatales inducidas
por alimentos:
• Ayuno al menos 4 horas antes del desafío
• Mejora la absorción del alimento
• Alimento administrado y no a otra cosa ingerida previamente
• Bebés o niños pequeños
• Comida liviana previamente tolerada, mitad de la cantidad habitual, 2
horas antes del desafío
Consideraciones
previas
Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

•Experiencia en el reconocimiento y tratamiento de la anafilaxia
•Acceso a un equipo de respuesta de emergencia o servicios médicos de
emergencia para el transporte a un centro médico
Entorno médico supervisado
•Pacientes con reacción sistémica previa
Acceso IV
•Dosis calcularse en función del peso del paciente antes de comenzar
Medicamentos de emergencia
disponibles
•oxígeno suplementario, nebulizador, oxímetro de pulso, estetoscopio,
esfigmomanómetro con manguitos apropiados para la edad y el tamaño,
cánula nasal, mascarillas, kit de ventilación con bolsa y mascarilla,
laringoscopio, tubos endotraqueales
Equipo que puede ser necesario
para tratar y controlar la anafilaxia
Dr. Rodríguez
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Inicia con
cantidades
pequeñas
Incrementar
c/20 a 30
minutos hasta
completar una
dosis
acumulada de
una porción
usual del
alimento en
cuestión
Dosis de desafío
acumulativas de
3500 mg de
proteína
alimentaria
(dosis máxima
de 875 mg)
•Informado tasas
de falsos
negativos de
aproximadament
e el 5%
Pautas de
Practical Allergy
(PRACTALL)
•Dosis máxima
requerida para
evitar resultados
de DBPCFC falsos
negativos es de
al menos 2000
mg
•Dosis final de
3000 mg de
proteína
alimentaria
(4443 mg
acumulativos)
para DBPCFC
Desafíos
negativos
•Seguidos de un
desafío abierto
que proporciona
el alimento
nativo en las
cantidades que
se consumen
habitualmente
Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

Tratamiento
Evitar los alérgenos y
proporcionar la
medicación de
emergencia adecuada
Solía ser el único enfoque
para el manejo de la AA
Evitar los alérgenos
alimentarios es costoso
Falla, 10% de los pacientes
experimentan una reacción
alérgica por año
Múltiples presiones sobre las
personas alérgicas y sus
familias, fabricantes de
alimentos y los restaurantes,
espacios públicos como
escuelas y aviones
Etiquetado preventivo
de alérgenos
Se usa de manera
inconsistente en la industria
Autoinyectores de
adrenalina (AAI) a
pacientes con riesgo de
anafilaxia
Desafíos relacionados con su
disponibilidad, alto costo,
errores de uso
Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

Inmunoterapia
Hace poco más de veinte
años desde que el primer
ECA demostró la eficacia
Inmunoterapia alimentaria (FIT) se
ha convertido en la primera
modalidad de tratamiento
establecida para la AA
Eficacia de la FIT oral se
ha documentado en ECA
Niños con alergia a leche, huevo y
cacahuate
Tasas de desensibilización más bajas
que se logran en la alergia al trigo
Efectos secundarios:
•Anafilaxia episódica con la dosificación
•Síntomas gastrointestinales 20%
•Esofagitis eosinofílica
Dos vías alternativas a la
FIT oral
Sublingual (SLIT) y
Epicutánea IT (EPIT)
•Perfil de seguridad favorable con
pocas reacciones alérgicas
sistémicas
•Menor eficacia
•Uso en personas que no toleran
la OIT
•Mayor duración del tratamiento
para lograr resultados
comparables con la ITO
Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

ITO ITSL ITEP
Alimentos estudiados Cacahuate, leche, huevo, trigo
Cacahuate, leche, nueces,
durazno
Cacahuate, leche
Dosis de
mantenimiento
300-4000 mg 2-7 mg 50-500 µg (250 µg)
Eficacia
Mayor
Gran efecto sobre la desensibilización
Menor
Efecto moderado
Actualmente en investigación
Seguridad Menos deseable Aceptable Aceptable
Efectos adversos
Comunes durante aumento de dosis
Mayormente GI
Reacciones sistémicas, ante cofactores
EoE <8%
Mayormente orofaríngeos
Reacciones sistémicas raras
Reacciones locales en piel
Adherencia Menor (por efectos GI) Mejor que la ITO Mejor que la ITO
Factibilidad
Menor por los efectos adversos GI y
cambios en estilo de vida
Fácil Fácil
Dr. Rodríguez
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Fenotipos
clínicos de
niños
sensibilizados
y alérgicos a
los alimentos y
posibles
resultados de
la
inmunoterapia
alimentaria
Falta de respuesta sostenida
Desensibilizado
No respondedor
Superado
Persistente
Sensibilizado-alérgico
Sensibilizado-No alérgico
No sensibilizado-No alérgico
Dr. Rodríguez
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Biológicos
Estudios iniciales
de OIT se
restringieron al
tratamiento de
pacientes con un
alergia a solo un
alimento
No abordaban
30% y 45 % de
niños y adultos,
que son alérgicos
a más de un
alimento
Desensibilización
simultánea a
múltiples
alérgenos
alimentarios
Puede facilitarse
mediante el uso
concomitante de
agentes
biológicos
Omalizumab
Seguro y eficaz
como
complemento de
la ITO
multialérgeno
Desensibilización
a cantidades de
alérgeno más allá
de la ingestión
accidental (1-2 g
de proteína por
alimento)
Reducción de la
tasa y la
gravedad de
reacciones
adversas
No se demuestra
que la falta de
respuesta
sostenida y la
desensibilización
mejoren a largo
plazo
Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

Estrategia terapéutica alternativa
Exposición a alérgenos de manera que
promuevan la desensibilización y eviten por
completo el reconocimiento por parte de los
mediadores alérgicos
Estudios que investigan la seguridad y la eficacia
del extracto de maní purificado encapsulado en
nanopartículas administrado por vía intravenosa
(CNP-201)
Proteger el antígeno del maní del
reconocimiento por parte de IgE y otros
mediadores dentro de una matriz de
nanopartículas
Intentaron prevenir reacciones alérgicas
mientras el alérgeno está en circulación y
presentar el alérgeno a las células T vírgenes en
un ambiente tolerogénico en hígado y bazo
Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

Prevención
Factores potencialmente
modificables probados
en ensayos clínicos hasta
la fecha
mayoría no ha sido eficaz para prevenir la AA
Poco o ningún efecto en
la prevención de la AA
Ensayos de evitación dietética de alérgenos alimentarios, suplementos
vitamínicos (materno-infantiles), aceite de pescado, probióticos, prebióticos,
simbióticos y fórmulas hidrolizadas
Parte del riesgo de AA ya
esté establecido al nacer
Hasta la fecha no se conocen estrategias preventivas efectivas que puedan
aplicarse durante el embarazo
Única intervención que
actualmente se
recomienda
ampliamente para
reducir el riesgo de AA
Introducción oportuna de cacahuate
en la dieta del lactante
Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

Conclusiones personales
La alergia alimentaria es un
importante problema de salud
pública con una prevalencia
creciente en el mundo
urbanizado y un impacto
significativo en la vida de los
pacientes alérgicos y sus familias
Ante la creciente prevalencia de
AA, la necesidad de mejoras en
el diagnóstico, las estrategias
preventivas y las terapias sigue
siendo apremiante
Aunque esperamos los
resultados de muchos de los
ensayos fundamentales, cada
uno marca un avance hacia
terapias más seguras que no solo
son duraderas, sino que también
ofrecen eficacia en todo el
espectro de pacientes alérgicos a
los alimentos
Dr. Rodríguez
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