Recommandé
Contenu connexe
Tendances
Tendances (20)
En vedette
En vedette (20)
Similaire à Yoğun bakimda donör izlemi organ transplantasyon haftasi
Similaire à Yoğun bakimda donör izlemi organ transplantasyon haftasi (20)
Plus de SULE AKIN
Plus de SULE AKIN (16)
Yoğun bakimda donör izlemi organ transplantasyon haftasi
- 1. Doç. Dr. Şule AKIN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD 3-9 KASIM ORGAN BAĞIŞI HAFTASI YOĞUN BAKIMDA DONÖR İZLEMİ
- 4. Organ Donasyonunda Yetersizlik Nedenleri Potansiyel donörlerin tanınmadan kaybedilmesi Ailelere organ bağışı olanağının sağlanmaması veya reddetmeleri Lojistik sorunlara pratik çözümler getirecek koordinatörün bulunmayışı Katı donör kriterlerinin kullanımı Potansiyel organ donörlerinin optimal ve/veya standart olmayan yoğun bakım yönetimi
- 5. Organ Donasyonunda Yetersizlik Nedenleri Potansiyel donörlerin tanınmadan kaybedilmesi Ailelere organ bağışı olanağının sağlanmaması veya reddetmeleri Lojistik sorunlara pratik çözümler getirecek koordinatörün bulunmayışı Katı donör kriterlerinin kullanımı Potansiyel organ donörlerinin optimal ve/veya standart olmayan yoğun bakım yönetimi
- 6. Donörün YB Yönetimi Yetersiz donör izlemine bağlı organların %25’i kaybedilmektedir!!! Enfeksiyon Hemodinamik İnstabilite Beklenmedik Kardiyak Arrest
- 7. Donörün YB Yönetimi Donör bakımındaki ilk basamak “Beyin Ölümü”nün erken tanısıdır…
- 8. YOĞUN BAKIMCI’NIN ROLÜ Donörün YB Yönetimi
- 9. YOĞUN BAKIMCI’NIN ROLÜ Donörün YB Yönetimi ÖNCELİKLERİ DEĞİŞTİRMELİ HASTA BAKIMI YERİNE ORGAN BAKIMI
- 12. Beyin Ölümü - Fizyopatoloji BEYİN PATOLOJİSİ Kanama Travma Tümör
- 13. Rostralden kaudale beyin iskemisi SPB’nin korunması Orta beyin iskemisi OKB Bradikardi Cushing refleksi İlerleyen iskemi Sempatik stimülasyon ve baroreseptör reflekslerin kaybı “OTONOMİK FIRTINA” İKB>OKB Beyin Ölümü - Fizyopatoloji
- 14. • Beyin ölümü sırasında Otonomik fırtına Son organ kan akımında bozulma • Beyin ölümü sonrası Vazomotor tonus kaybı Hipotansiyon ve organ perfüzyonunda bozulma 24-72 st içinde kardiyak arrest? Ciddi vazokonstriksiyon Subendokardiyal iskemi Mikro-infarktlar İntrahepatik şantlaşma Hepatik iskemi Nörojenik pulmoner ödem Beyin Ölümü - Fizyopatoloji
- 15. BEYİN ÖLÜMÜ SONRASI GELİŞEN FİZYOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
- 16. Kardiyovasküler Sistem Hemodinamik sorunlar • Hipertansiyon (beyin ölümü sırasında) • Taşiaritmiler (beyin ölümü sırasında) • Hipotansiyon • Kardiyak arrest
- 17. 17 Hipotansiyon (%80) VazodilatasyonHipovolemi Kardiyak Sıvı kaybı Onkotik basınç ↓ KİBAS tedavisi Glukozüri Dİ Hipotermi Venöz göllenme Yandaş hastalık Kontüzyon Tamponad İskemi Metabolik Aritmiler Hipervolemi Spinal şok Katekolamin ↓ Vazomotor kollaps Sepsis Endokrinopati
- 18. Solunum Sistemi • Pulmoner disfonksiyon sık • Kardiyojenik • Nörojenik • Hipervolemi • Pnömoni • Aspirasyon • Travma • Organ donörlerinin %7-22’si AC donörü
- 19. Renal Transplantasyonda Optimize Sonuç İçin; - Cömert donör hidrasyonu - İdrar çıkışının canlı bir şekilde tutulması Akciğer Transplantasyonunda Optimize Sonucu İçin; - İntravenöz sıvının kısıtlanması - İntrapulmoner sıvının azaltılması
- 20. Endokrin Sistem ve Metabolizma • Hipotalamik hasarlanma HİPOTERMİ • Anterior ve posterior pituiter disfonksiyon • Vazopressin eksikliği – Diabetes insipitus – Hemodinamik instabilite V1: vazopressör etki V2: antidiüretik etki V3: ACTH salınımı
- 21. • Diabetes İnsipitus (%85) - Poliüri (İdrar çıkışı4 ml/kg/st) - Ciddi hipovolemi - Elektrolit denge bozukluğu (K+ , Mg+2 , Ca+2 ) Tanı: - Poliüri (>4 ml/kg/st) - Hipernatremi (>148 mEq/L) - Hiperozmolarite (>295 mosm/L) - İdrar dansitesinde azalma (<1005) Endokrin Sistem ve Metabolizma
- 22. • Hasta Ötiroid Sendromu? - Tiroid hormon tedavisi ? • T3 / T4 replasmanıyla kardiyak allograft fonksiyonu iyileşir • Hiperglisemi - İnsülin rezistansı/steroidler - Sıkı glukoz kontrolü? • Rölatif Adrenal Yetmezliği? Endokrin Sistem ve Metabolizma
- 23. Renal Sistem • İmmünolojik ve nonimmünolojik hasar • OKB > 60 mmHg • İdrar çıkışı > 1 mL/kg/st • Minimal vazopressor kullanımı Posttransplant ATN insidansı
- 24. Hepatik Sistem • Beyin ölümü sonrası gelişen inflamatuvar süreç ve prezervasyon-reperfüzyon hasarı • Hepatik glikojen ve sinüzoidal perfüzyon Erken KC allograft fonksiyon bozukluğu
- 25. Hematolojik Sistem • Transfüzyon eşiği – Veri? – Hb: 9-10 g/dl • Koagülopati – Beyinden doku tromboplastin salıverilmesi DİK – Masif transfüzyon – Hipotermi – Asidoz Trombosit fonksiyonları bozulur
- 26. Termoregülasyon • Poikilotermi • Hipotermi – Sistemik vazodilatasyon – Soğuk ortam – Soğuk İV sıvılar ve transfüzyonlar • Hipotermi ile ilgili sorunlar• Miyokard kontraktilitesi , hipotansiyon, aritmi, kardiyak arrest • Koagülopati • Dokulara O2 salınımında azalma • Hepatik/renal fonksiyon bozukluğu • Elektrolit-asid/baz dengesizliği
- 27. Management of the heartbeating brain-dead organ donor D. W. McKeown1*, R. S. Bonser2 and J. A. Kellum3 1 Department of Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, UK 2 Department of Cardiothoracic Surgery, University of Birmingham, UK 3 Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, USA Bozukluk Neden İnsidans Hipotermi Hipotalamik hasar, metabolik hızda azalma, vazodilatasyon, ısı kaybı Önlenmezse hepsinde Hipotansiyon Vazopleji, hipovolemi, koroner kan akımında azalma, miyokardiyal disfonksiyon %81-97 Dİ Posterior hipofizer hasar %46-78 DİK Doku faktörü salınımı, koagülopati %29-55 Aritmi ‘Katekolamin fırtınası’, miyokardiyal hasar, koroner kan akımında azalma %25-32 Pulmoner ödem Kan volümünün akut yer değiştirmesi, kapiller hasar %13-18 Tablo 1. Beyin ölümü olan donörlerde sık görülen fizyolojik bozukluklar British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i96–i107 (2012)
- 28. BEYİN ÖLÜMÜ SONRASI YAPILMASI GEREKENLER - TEDAVİ
- 29. Donörün YB Yönetimi Hedef Yeterli Organ Perfüzyonu Yeterli Doku Oksijenasyonu
- 30. Rutin Bakım - Hedefler Kalp Atım Nızı 60-120 atım/dk Sistolik Kan Basıncı /OAB > 100mmHg / 70-90 mmHg SVB 6-10 mmHg İdrar Çıkışı 1-3 mL/kg/st Santral Sıcaklık 35-37ºC pH 7.35-7.45 PaCO2 35-45 mmHg PaO2 80-100 mmHg SpO2 > %95
- 31. Rutin Bakım - Hedefler Hemoglobin 10-12 g/dL Laktat Düzeyi 0.3-1.3 mmol/L Serum Sodyum 130-150mmol/L K, Ca, Mg, PO4 Normal sınırlarda Pulmoner Arter Kateteri Varsa; PCWP 8-12 mmHg Ki 2.4 lt/dk/m2 SVR 800–1200 dynes/s/cm5 100’ ler Kuralı Kan basıncı ~ 100 mmHg Diürez ~ 100 ml/st PaO2 ~ 100 mmHg Hb ~ 100 gr/lt
- 32. Rutin Bakım - Monitörizasyon • Rutin hemşirelik bakımı (pozisyon, postural drenaj) • Rutin kateter bakımı • Gastrik dekompresyon (NG) • Vücut sıcaklığı (santral) • Kalp hızı • Arteriyel ve santral venöz kateterizasyon (femoral damarları kullanma)
- 33. • Sürekli EKG • İnvaziv kan basıncı (radiyal arter) • Santral venöz basınç • Nabız oksimetresi • İdrar çıkışı (Foley) • Vücut ısısı (özefagus, rektum veya mesane probu) • ETCO2 • Swan-Ganz kateter (tedaviye dirençli metabolik asidoz veya sıvı resüsitasyonuna rağmen düzelmeyen hipotansiyon) Rutin Bakım - Monitörizasyon
- 34. • Düzenli olarak; - Arteriyel kan gazı - Serum elektrolitleri - BUN, kreatinin - Laktat - Karaciğer enzimleri, bilirubin - Tam kan sayımı - Koagülasyon testleri • Enfeksiyon şüphesi varsa; - Kan, idrar, trakeal sekresyon - Serebrospinal sıvı ve yara yeri kültürü Rutin Bakım - Laboratuvar
- 35. • Ekokardiyografi, özefageal Doppler • İnatçı hipotansiyon ve laktik asidoz varlığında PULMONER ARTER KATETERİ – PCWP: 8-12 mmHg – CVP: 6-8 mmHg – CI 2.4 l/dak/m2 – SVR: 800-1200 dynes/s/cm5 – LVSWI: 15 g/kg/dk • Hemodinamik stabilite sağlanamazsa hormon replasmanı Kardiyovasküler Sistem
- 36. • Hipertansiyon ve taşiaritmiler - Genellikle kısa süreli, EKG’de ST-T değişiklikleri olabilir - Kısa etkili ilaçlar - Esmolol ve sodyum nitroprussid Kardiyovasküler Sistem
- 37. • Hipotansiyon - Sıvı replasmanı • Kalın iv yol • 3-5 L kristalloid veya 1-2 L kolloid (kombinasyon?) - Vazopressörler • Mümkünse KULLANMAYINIZ • Normovolemiye kadar geçici kullanınız • İlk tercih Dopamin 2-10 mcg/kg/dk • Epinefrin, norepinefrin, dobutamin (Vazopressin 2.5u/st ?) Kardiyovasküler Sistem
- 38. • Kardiyak arrest (20-25%) – KPR – Atropin faydasız – İntrakardiyak enjeksiyondan kaçınılmalı Kardiyovasküler Sistem
- 39. • Mekanik ventilasyonun hedefleri - Normoksi - Normokapni Solunum Sistemi PaO2 > 100 mmHg veya SpO2 > 95% PaCO2: 35-40 mmHg pH: 7.35-7.45
- 40. Solunum Sistemi AC donörü olmayanlarda MV ayarları Hedef PaO2 için FiO2 artırılır Hedef PaCO2 için tidal volüm artırılır PEEP = 5 cmH2O AC donörü olanlarda MV ayarları FiO2 < 0.5 Tidal volüm: 6 ml/kg (IBW) Statik havayolu basıncı < 30 cmH2O Optimal PEEP and “recruitment” manevrası
- 41. • Rutin bakım – Aspirasyon ve fizyoterapi • Bronkoskopi – Anatominin değerlendirilmesi – Yabancı cisimlerin tanı ve tedavisi – Kültür ve gram boyama için örnek alınması – Sekresyonların temizlenmesi • Antibiyotik tedavisi – Gram boyama ve kültür sonuçlarına göre Solunum Sistemi
- 42. • Diabetes İnsipitus (%85) - Agresif sıvı ve elektrolit replasmanı - Hipotonik sıvılar - Desmopressin asetat (Minirin®) 2-6 µg, 6-12st ara ile Endokrin Sistem ve Metabolizma
- 43. • Hormon replasman tedavisi: Kardiyovasküler stabilite ve donör başına elde edilen organ sayısı – T3 / T4 (4/20 µg bolus + 3/10 µg/st infüzyon) – Metilprednisolon (15 mg/kg/gün) – Vazopressin (1 Ü bolus, 0.5-2.4 Ü/st) – İnsülin (1ü/st minimum, KŞ : 110-150 mg/dl) Endokrin Sistem ve Metabolizma
- 44. Renal Sistem • İdrar çıkışı 1-3ml/kg olmalı – Optimal volüm replasmanı – Mannitol (0.25-0.50 gr/kg) veya furosemid (20-60mg) – Nefrotoksik ilaç (Aminoglikozid) ve NSAİİ kaçınınız
- 45. Hepatik Sistem • Hepatotoksik ilaçtan kaçınınız • HİPERNATREMİ (Na > 155 mmol/l) - Retransplantasyon oranı ve alıcı ölüm hızı ARTAR - Transplantasyon sonrası KC disfonksiyonu için prediktör
- 46. Sıvı, Elektrolit ve Asit-Baz Yönetimi • İdame için dekstrozlu ve hipotonik sıvılar • Hipotansiyon; %35 Kolloid / %65 Kristalloid • Hipernatremi tedavisi • Rutin elektrolit replasmanı (K, Mg, Ca, P) • Asit-baz bozuklukları - Respiratuvar alkaloz - Metabolik asidoz - Hedef normal pH’nın sağlanması
- 47. Hematolojik sistem • Anemi - Eritrosit süspansiyonu (Hb< 9 g/dl) • Koagülopati - Trombosit süspansiyonu (Trombosit< 50.000/mm3) - TDP (INR> 1.5)
- 48. Termoregülasyon • Santral vücut sıcaklığı 35-37°C olmalı • Eksternal veya internal ısıtma sağlanmalı
- 49. Transport • Ameliyathaneye transport öncesi 20-30dk %100 O2 • 2 geniş venöz yol – arteriyel kanülasyon • Monitörizasyon • İnotrop ajanların infüzyonuna devam
- 50. Organ Donör Adaylığı İçin Kontrendikasyonlar I. Aktif enfeksiyonlar Sistemik sepsis Aktif tüberküloz Viral ansefalit Aktif hepatit, hepatit B yüzey Antijeni (+), HIV Bakteriyel menenjit II. Primer beyin tümörü dışındaki maligniteler III. Yaş > 75 ? IV. İntravenöz ilaç bağımlılığı V. Guillain-Barre sendromu
- 51. Beyin ölümünden sonra organların alınması için optimal zamanlama? • Transplant cerrahları – Hemen? • Organların erken alınması – Yetersiz resüsitasyon • Organların geç alınması – İmmün sistemin aktivasyonu
- 52. Kalbi atmayan donörün yönetimi Maastricht Sınıflaması I Ölü getirilmiş II Başarısız resüsitasyon III Kardiyak arresti bekleniyor IV Beyin sapı ölümünden sonra kardiyak arrest V Hastanede yatan hastada kardiyak arrest kontrolsüz kontrollü kontrolsüz
- 53. • Ölüm haberinin verilmesi • Kalp masajı ve %100 oksijen ile ventilasyon • in situ perfüzyon • Kan örneğinin alınması • Kardiyopulmoner bypass/ECMO? Ölümden sonra hemen yapılması gerekenler Kalbi atmayan donörün yönetimi (Maastricht 1,2 ve 5)
- 54. • Bekleme süresi: 2-10 dakika? • Organların hemen alınması • in situ perfüzyon/soğutma • Kardiyopulmoner bypass/ECMO? Kalbi atmayan donörün yönetimi (Masstricht 3 ve 4)
- 55. Organların korunması • Organların soğutulması - İntravasküler soğutma - İntraperitoneal soğutma - Ekstrakorporeal soğutma
- 56. • Femoral kanülasyon • Heparin • Trombolitikler • Fentolamin • Kardiyopulmoner bypass • ECMO • Pulsatile machine perfusion (böbrek, karaciğer, kalp) Organların korunması
- 57. Out-of-hospital traumatic cardiac arrest: an underrecognized source of organ donors Anna Faucher,1* Dominique Savary,1 Jer^ome Jund,2 Didier Dorez,3 Guillaume Debaty,4 Arnaud Gaillard,5 Arthur Atchabahian6 and Karim Tazarourte7 , R. S. Bonser2 and J. A. Kellum3 Transplant International ISSN 0934-0874 • Ocak 2004 – Aralık 2008 • 79 travma sonrası kardiyak arrest geçiren hasta • %19: sağkalım ve taburcu • %28: beyin ölümü • %11: organ donörü • Toplam 31 başarılı organ transplantasyonu doi:10.1111/tri.12196
- 58. An Under-Recognized Benefit of Cardiopulmonary Resuscitation: Organ Transplantation Alberto Orioles, MD1; Wynne E. Morrison, MD, MBE1; Joseph W. Rossano, MD, MS2; Paul M. Shore, MD, MS3; Richard D. Hasz, BS, MFS, CPTC4; Amy C. Martiner, BA4; Robert A. Berg, MD1; Vinay M. Nadkarni, MD, MS1 Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0b013e31829a7202 224,076 organ transplantasyonu 12,351 (5.5%) KPR uygulanmış donörden 211,725 (94.5%) KPR uygulanmamış donörden Greft sağkalımı arasında fark bulunamadı • 1999-2011 yılları arasında, Philadelphia/ABD
- 59. KPR Sonrası Organ Donörü • Hastane dışı resüsitasyonlarda atmayan kalpten alınan donörlerde 5 yıllık greft yaşam süresi: 85.5%
- 60. Kalbi atmayan donörler ile ilgili sorunlar • Yasal ve yerel düzenlemeler • Sürekli bir ekip çalışması • Halkın bilinçlendirilmesi • Organların korunması • Organların yaşayabilirliği • Geç fonksiyon görme
- 61. Kalbi atmayan donörlerin geleceği • Organ sayısında %10-25 artış
- 62. SONUÇ
- 63. SONUÇ Donör bakımı birkaç alıcının eş zamanlı bakımıdır Yoğun bakımda iyi bir donör izlemi çok sayıda organın en iyi koşulda alıcıya aktarılacağının güvencesidir Beyin ölümü hemodinamik instabiliteye ve normal fizyolojik homeostazın kaybına yola açmaktadır Organların transplantasyon için uygun durumda olmasını sağlamak yeterli destek tedavileri ve bakım ile mümkündür