1. PLANTA - ÁREA-LUGAR
DE TRABAJO
FECHA DESDE - HASTA:
HORA DE INICIO Y FIN
VALORACIÓN DEL
RIESGO
ACEPTABLE
MODERADO
IMPORTANTE
N° PELIGRO
VALORACION DEL
RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Riesgo tolerado por la organización con verificaciones periódicas de los controles implementados.
Se debe hacer esfuerzos para reducir el riesgo. Este nivel permite la programación de actividades necesarios para tratar el peligro y buscar eliminarlo o minimizarlo.
Tomar las acciones remediales temporales que permitan la ejecución del trabajo bajo condiciones más seguras con el compromiso de asegurar el cumplimiento de las medidas actuales y la implementación de las nuevas.
N° de Tarjeta de bloqueo
eléctrico
Interpretación del nivel de riesgo
Los aquí firmantes se comprometen a realizar la tarea de acuerdo a lo dispuesto en el presente documento habiendo sido informado sobre los riesgos asociados a la ejecución de la tarea y habiendo comprendido plenamente el alcance de la tarea a realizar (lugar y duración), la metodología a
seguir para ejecutar la tarea (secuencia de pasos, Equipos, Herramientas, Materiales a utilizar), las medidas de protección (EPP) y las medidas de prevención que debemos tomar en cuenta a favor de la prevención de accidentes o daños a la salud . Declaramos también contar con los recursos
requeridos para la tarea y que se enuncian en el documento y haber sido capacitado y entrenado en la metodología para la realización de la tarea de manera segura. Asimismo declaramos haber sido informado de la disponibilidad y la ubicación de los dispositivos de emergencia de la zona y área
de trabajo (extintores, botonera de alarma, lava-ojos etc) para ser activados ante alguna eventualidad . Por otro lado, tenemos claro que debemos informar a nuestra jefatura inmediata cualquier otro riesgo observado durante la realización de la tarea y que no haya sido identificado en este
análisis pudiendose aplicar el procedimiento de "Negativa a Trabajar" hasta que ésta sea tratada y resuelta para llevar a cabo un trabajo seguro.
TAREA A REALIZAR:
FIRMA
RIESGO A: MEDIDAS DE CONTROL (Ingeniería, Procedimiento, Capacitación, Señalética, EPP)
SECUENCIA DE PASOS BASICOS DE LA ACTIVIDAD
VALORACIÓN DEL RIESGO
BLOQUEO DE EQUIPOS
CARGO
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
DESIGNADO POR:
APELLIDOS Y NOMBRES

2. N°
1
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14
DNI PUESTO DE TRABAJO Firma
Apellidos y Nombres
LISTA DE PERSONAL QUE REALIZARÁ LOS TRABAJOS