La polimedicación, más aun en el anciano y en el paciente crónico, amenaza la seguridad del paciente. En el abordaje del paciente crónico anciano la seguridad, como no maleficencia, es imperativo ético. Sea este Pp una aproximación a este principio fundamental del abordaje en estos pacientes.

1. DEPRESCRIPCIÓN EN EL
PACIENTE CRÓNICO
UNA CUESTIÓN DE SEGURIDAD
José Félix Sastre García
Médico de Familia, Cs Los Navalmorales

2. EVIDENCIAS SOBRE DEPRESCRIPCION
Estudios de Garfinkel et al:
• Primer estudio:
Reducción de fármacos: 2,8 por paciente
Menos derivaciones a hospital respecto “control”: 11,8%
frente a 40% respectivamente
Mortalidad al año respecto “control”: 21% frente a 45%
• Segundo estudio:
• Reducción de fármacos: 4,2 por paciente
• Mejoría relevante del estado global de salud: 67%

3. CASO CLÍNICO
• Antecedentes Personales:
• DM tipo2 y Obesidad
• Enfermedad Renal Cr, Est IV
• Insuficiencia Cardiaca NYHA II
• Hipertensión leve, GrI
• Edemas, insuficiencia Venosa
• Colesterol elevado, Triglicéridos
elevados
• Roncadora
• Poliartrosis
• Viudo hace 2 años
• Fumadora
• Tratamiento:
• Metformina + Sitagliptina
• Enalapril+Htz
• Furosemida
• Carduran Neo
• Espironolactona
• Bisoprolol
• Risedronato
• Calcio y Vitamina D
• Venlafaxina, Lorazepam
• Ibuprofeno
• AAS
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4. CASO CLÍNICO 2: CA PULMÓN EST IV
• Antecedentes
personales:
• Fumador
• Hipertenso, Gr I
• EPOC leve-moderado
• Trastorno ansioso-
depresivo
• Obeso, glucemia
basal alterada
• Artrosis
• Tratamientos:
• Irbesartan
• Metamizol,
Paracetamol
• Spiolto
• Tramadol
• Lorazepam
• Atorvastatina
• Adiro
• Escitalopram

5. CASO CLÍNICO 3: DEMENCIA
GDS 7
• Antecedentes Personales:
• Diabetes
• Trastorno, antes, del
comportamiento.
• Dolor crónico
• Estreñimiento
• Osteoporosis
• Demencia, numerosos
episodios de
desorientación y
confusión, alguno
interpretado como AIT
• Enfermedad Renal
Crónica, Estadio IV
• Tratamiento:
• Alendronato semanal
• Calcio y Vitamina D
• Atorvatatina 40mg
• Adiro 300
• Citalopram 30mg
• Mirtazapina 45mg
• Quetiapina 100 1-0-1
• Risperidona 1mg cada 12
horas
• Lorazepam 1mg cada 8 horas
• Metformina 850 1-1-1
• Insulina Lantus 20-0-0

6. OBJETIVOS
• Definición. Qué es, porqué, para qué.
• Identificar pacientes y fármacos que puedan estar sujetos a la
deprescripción.
• Criterios de BEERS, Criterios STAR-STTOP
• ¿Otra medicina?. Revista Prescrire, listado Priscus y…
• Métodos para deprescribir
• Ejemplarizar en pacientes tipo,
• Revisar grupos farmacológicos típicos.

7. CONTRADICCIONES EN LA PRESCRIPCIÓN.
CONCEPTO DE DEPRESCRIPCIÓN
• Hipotética o Teórica: tratamientos con beneficios clínicos poco
relevantes, en teoría. Ejemplo: Hipotensores en ancianos frágiles
• Potencial: fármacos de administración compleja (insulinas,
inhaladores) en ancianos con “limitaciones” (soledad, sensorial,
cognitiva…).
• Manifiesta: fármacos iatrogénicos que provocan la prescripción de
otros para aliviar los efectos 2ª.

8. DEPRESCRIPCIÓN ES…
• “ Adecuar la prescripción a las
necesidades reales de la persona, calidad
y expectativas de vida, resolviendo las
contradicciones que están detrás de un
régimen terapéutico en una persona”

9. ¿POR QUÉ?
•Prudencia
•Seguridad
•Acumulación
•Ética
• Autonomía
• Beneficiencia
• No Maleficenca
• Equidad

10. CONDICIONES PARA LA DEPRESCRIPCIÓN
• Disponibilidad de evidencias científicas sobre el balance beneficios-riesgos.
• Conocimiento del paciente: expectativas de vida, calidad de vida,
comorbilidad, función y fragilidad del paciente.
• Adherencia del paciente, sus preferencias y expectativas.
• Prevención cuaternaria, interacciones, farmacocinética y farmacodinámica.
• Otros no farmacológicos: nivel social, cultural, red social, limitaciones
sensoriales, recursos de la comunidad, relación médico-paciente…

12. IDENTIFICAR MEDICAMENTOS QUE SE
PUEDAN DEPRESCRIBIR:
• ¿Se alcanza el objetivo?
• ¿Indicación basada en la evidencia?
• ¿Se puede sustituir por una medida no farmacológica?
• ¿Es necesario y clínicamente imprescindible?
• ¿Hay alternativa terapéutica superior en cuanto al perfil beneficios-
riesgos-inconvenientes-costes?
• ¿Hay duplicidades?

13. IDENTIFICAR CUAL…
• ¿Combinación adecuada?, ¿Interacciones relevantes?
• ¿Medicamento adictivo o con efecto acumulativo?
• ¿Se pueden usar dosis menores?
• ¿Puede qué algún fármaco se esté utilizando para mitigar algún
efecto 2º de otro fármaco?
• ¿Puede ser retirado sin que suponga riesgo alguno para el paciente?

14. CÓMO HACERLO
• 1ª Fase: Conocer y revisar
• 2ª Fase: Replantear objetivos y metas terapéuticas
• 3ª Fase: Deprescribir
• 4ª Fase: Acordar con el paciente y/o cuidador
• 5ª Fase: Seguimiento farmacoterapéutico y clínico

15. 1º FASE: CONOCER Y REVISAR
• Expectativas y creencias
• Experiencias
• Revisar listado de medicación y problemas abiertos
• Revisar el estado del paciente, físico y psíquico.
“Reconocimiento mutuo”, o el médico reconoce a su paciente
como “suyo” y, fundamental, el paciente reconoce a “su médico”.

16. 2ª FASE: REPLANTEAR OBJETIVOS Y
METAS TERAPÉUTICAS
• En función de:
• Calidad de vida, Expectativa de vida,
• Fragilidad y vulnerabilidad física y social,
• Adherencia terapéutica,
• Duplicidad, efectos adversos, interacciones.
• Objetivos de la medicación:
• Preventiva
• Curativa
• Paliativa
• Rehabilitadora

17. 3ª FASE: DEPRESCRIBIR
• Reducir el número de fármacos.
• Reducir las dosis
• Sustituir fármacos
• Añadir fármacos

18. 4ª FASE: ACORDAR
• Con el paciente y/o cuidador las acciones que se van a realizar.
• Tener en cuenta:
• Expectativas
• Creencias
• Actitudes
• Adaptar los cambios al ritmo adecuado en cada paciente y
situación.

19. 5ª FASE: SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPÉUTICO Y CLÍNICO
• Vigilar los riesgos de la retirada:
• Reaparición de los síntomas
• Síntomas de rebote.
• Reaparición de la enfermedad de base.
• Dependencia.
• Resaltar los logros de la deprescripción.
• Valorar la adherencia al nuevo esquema terapéutico.

20. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
• Por qúe retirar:
• Dispepsia, Ulcus y hemorragia
digestiva
• Hipertensión, disminución de la
eficacia de los hipotensores
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia cardiaca
• Hemorragia diverticular.

21. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
• Cómo retirar.
• Valorar el balance riesgo-beneficio:
• Antiagregación, alto riesgo.
• Retirada paulatina en analgesia como indicación, 2 a 4
semanas
• Intervenciones psicosociales (abordar ansiedad-depresión,
trastornos somatomorfos, crisis vitales – familiares…).
• Medidas físicas: frio, calor, masajes, ejercicio progresivo y
supervisado.
• AINEs tópicos

22. ANTIHIPERTENSIVOS
• Por qué retirarlos.
• Caídas
• Trastornos hidroelectrolíticos.
• Hipotensión ortostática.
• Cómo retirarlos.
• Paulatinamente, de 3 a 6 meses.
• Especial atención con los Betabloqueantes
• Después, valorar posibles cascadas
terapeuticas (nauseas con nitritos y
antieméticos, mareos por exceso de dosis y
sulpirida o betahistina, tos de IECAs y
antitusivos, hiperuricemia por diuréticos y
colcicina, alopurinol y AINEs…)

23. ANTIHIPERTENSIVOS
EFECTOS RETIRADA
• General.
• Edema de tobillo, aumento de peso,
• Cefalea
• Insuficiencia cardiaca
• Angina de pecho, infarto de miocardio
• Betabloqueantes
• La retirada puede causar o exacerbar la angina de pecho.
• Taquicardia
• Calcio-antagonistas
• La retirada puede causar o exacerbar la angina de pecho.

24. ANTIHIPERTENSIVOS
EFECTOS RETIRADA
• Tiazidas
• Empeoramiento de la enfermedad subyacente
• IECAS
• Empeoramiento de la enfermedad subyacente
• Nitratos
• Empeoramiento de la enfermedad subyacente
• Alfa-bloqueantes
• Hipertensión de rebote

25. ANTIULCEROSOS
• Por qué retirar.
• Incremento de diarreas por clostridium difficile
• Incremento de Neumonías de la Comunidad y
por Anaerobios.
• Fracturas vertebrales y de cadera por
disminución de la absorción de calcio.
• Disminución de la absorción de vitamina B12 y
de Magnesio.
• Nefropatía.

26. ANTIULCEROSOS
• Como retirarlos
• La retirada suele causar hipersecreción de rebote. Por eso la
retirada debe ser gradual.
• El rebote se presenta en un 14 a 64%. Más frecuente en caso
de ERGE.
• Disminuir la dosis a la mitad durante 2 a 4 semanas.
• Después reducir el número de pastillas poco a poco
• Disminuir la dosis de medicamentos que puedan afectar la
secreción acida o favorecer el reflujo: Nitritos, calcio
antagonistas, betahistina, teofilinas, aines.
• Implementar medidas generales, antirreflujo, y pérdida de
peso.
• Prescripción a demanda

27. ESTATINAS
• Retirar sin reducción gradual de dosis.
• A quien y por qué retirar:
• Riesgo cardiovascular bajo sin otros factores bajo.
• Beneficios clínicamente no relevantes por expectativa de vida corta o patología crónica
avanzada (demencia, cáncer).
• Prevención primaria en pacientes con demencia.
• Prevención 2ª en pacientes con demencia avanzada.
• Interacciones con otros fármacos más relevantes (Ej: antirretrovirales)
• Riesgo de efectos adversos graves, Miopatía, mayor en >70 años, sarcopenia,
polimedicación y comorbilidad (sobre todo ERC)

28. ANTIDEPRESIVOS
• A quien retirar:
• Efectos adversos
• Respuesta inadecuada
• Remisión alcanzada
• Falta de indicación por
cambio en el estado de salud

29. ANTIDEPRESIVOS
• Trazodona, Mirtazapina y Venlafaxina presentan un mayor riesgo d
efectos adversos, así como una tasa mayor de suicidio, intento
autolítico y autoagresividad. Mayor riesgo en los primeros 28 días tras
su instauración y en las primera semanas tras su retirada.
• Duración del tratamiento antidepresivo: 8 a 12 semanas en fase
aguda, 6 a 8 meses de mantenimiento. Más en anciano. Otros, 2 ó 6
meses, algunos al menos 2 años, ¿indefinido?

30. ANTIDEPRESIVOS
• Como retirar:
• ISRS y Venlafaxina, reducción de un 25% de la dosis cada 4 a 6 semanas
(salvo fluoxetina que no precisa reducción gradual).
• Si la deprescripción es compleja valorar sustituir por Fluoxetina y, una vez
estabilizado, retirar.
• Antidepresivos tricíclicos y similares (mirtazapina, mianserina): reducción del
25% de la dosis cada 4 semanas.
• IMAO: reducción gradual.

31. CONDUCTA AGRESIVA EN LA DEMENCIA
• Disregulación nuerobiológica:
Aumento de la sensibilidad
noradrenérgica, entre otras
• Deterioro cognitivo:
• Errores de la percepción, desinhibición,
ausencia de insight
• Estímulos ambientales agresivos:
• Baños, cambios de lugar o de cuidador

32. ANTIPSICÓTICOS EN LA DEMENCIA
• Por que desprecribir:
• Efectividad pequeña-moderada, escasos estudios a largo
plazo (más allá de 12 semanas).
• Incrementan el deterioro cognitivo.
• Aumenta la frecuencia de episodios de delirium.
• Incrementan el riesgo de caídas y de fracturas.
• Aumento del riesgo cerebrovascular y de mortalidad
general.
• A menudo no se han intentado Tratamientos no
farmacológicos ni se han descartado las causas tratables
de agitación (tóxicas, iatrogenia, dolor, estreñimiento,
RAO, calor-frio u otra incomodidad, miedo,
nerviosismo…).

33. ANTIPSICÓTICOS EN LA DEMENCIA
• Por qué hacerlo:
• Indicación no adecuada (no agotar tto no farmacológico,
no descartar…).
• Mejoría insuficiente o inadecuada.
• Duración excesiva: ausencia de sintomatología en los 3
meses anteriores.
• Efectos adversos, suspensión inmediata:
• Discinesias,
• Prolongación del QT
• Síndrome Neuroléptico maligno
• Neutropenia o agranulocitosis.

34. PAPEL DE LAS TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS
EN LA AGITACIÓN EN EL ANCIANO
• Centran su objetivo en las causas ambientales o psicológicas de la
conducta.
• Evitan las limitaciones de los Psicofármacos (efectos adversos,
interacciones, eficacia limitada).
• Evita que el fármaco enmascare la conducta como señal de una
necesidad emitida por el paciente.

36. TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS EN
DEMENCIA Y AGITACIÓN
• Aromaterapia.
• Estimulación multisensorial.
• Terapia lumínica.
• Música o musicoterapia:
• Terapia de validación:
• Terapia asitida con animales:

37. • Aromaterapia: difusión de vapor, calentamiento ó por
masaje sobre la piel. Fragancia de lavanda, reminiscencia
y también influencia sobre neurotransmisores relacionados
con la agitación, inhibiendo el glutamato, incremento de
acido gamma-aminobutírico, aumento del transporte de la
acetilcolina. Especialmente efectiva en la agitación crónica
y en el vagabundeo.
• Música o musicoterapia: la que tiene mayor resonancia
emocional en el paciente (la preferida entre su 2ª y 3ª
década de vida). Reduce la agitación (durante el baño,
típico), conductas de oposición y de agresividad. También
útil para el sd de piernas inquietas, otras formas de
irritabilidad.

38. • Terapia de validación: validar los sentimientos
del paciente sin cuestionarlos, dada su
incapacidad para comprender, y reconducirlos.
Útil en depresión, apatía y reacciones
catastróficas.
• Terapia asistida con animales: casi siempre con
perros. Permite mantener, durante más tiempo,
las actividades básicas de la vida diaria, facilita la
socialización, el aumento de la estimulación
sensorial y facilita los cambios de conducta
(agitación persistente).

39. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS EN EL DELIRIO
• - Limitar el número de cuidadores.
• - Explicar a menudo dónde están, por qué, quienes les rodean,
etc.
• - Promover una buena iluminación de la habitación.
• - Mantener una débil luz durante la noche.
• - Fomentar un buen descanso, evitando despertarles
innecesariamente.
• - Dejar un reloj y un calendario en la habitación.
• - Introducir actividades de estimulación cognitiva.
• - Fomentar el uso de las gafas, prótesis dentales y audífonos.

40. Evitar al máximo las sujeciones físicas.
• - Fomentar al máximo las visitas de familiares y amigos.
• - Control de fármacos y tóxicos.
• - Fomentar un consumo de líquidos abundante.
• - Promover un consumo de fibras abundante.
• - Fomentar la movilización temprana.
• - Intentar mantener la máxima actividad física posible.
• - Evitar la hipoxia y optimizar al máximo la Saturación de Oxígeno.
• - Evitar innecesarios sondajes y cateterizaciones.
• - Reevaluar de forma mantenida el dolor.
• AMF 2019;15(5):280-283

41. ANTIPSICÓTICOS EN LA DEMENCIA
• Cómo hacerlo:
• Gradual, reduciendo un 25-50% de la dosis cada 2
semanas,
• Dejar al menos 2 semanas con la dosis mínima
• Si hay problemas con la retirada, volver a la dosis
previa y al mes reducir a intervalos de 2 semanas
un 10%
• Problemas de la retirada:
• Recaída: informar de que existe éste riesgo en los
siguientes 1-2 años.
• Síntomas de retirada: nauseas, vómitos, diarrea,
anorexia, rinorrea, sudoración, mialgias,
parestesias, insomnio, ansiedad y agitación.
Comienzan en los primeros 4 días, y mejoran a los
7 – 14 días.

42. BENZODIAZEPINAS E HIPNÓTICOS
•¿Por qué retirarlos?
• Generan rápidamente dependencia y tolerancia.
• Su abandono brusco provoca síndrome de abstinencia.
• Incremento del riesgo de caídas.
• Incremento del riesgo de fracturas.
• Deterioro cognitivo y demencia.
• Accidentes de tráfico.
• Aumento de la mortalidad global.
“Su utilización prolongada se considera inadecuada (criterios de
Beers)”

43. BENZODIAZEPINAS E HIPNÓTICOS
• Detectar consumo prolongado.
• Evaluar si existe un trastorno psiquiátrico prolongado.
• Explicar los problemas que conlleva el consumo prolongado.
• Pauta de descenso gradual de la dosis.
• 10 a 25% de la dosis cada 1 – 3 semanas.
• Evaluaciones cada 2 – 3 semanas.
• Retirada con la misma BZD o con BZD de vida media larga.

44. FÁRMACOS ANTIFRACTURA.
BIFOSFONATOS Y…
• Efectos secundarios:
En tratamientos
prolongados, más de 5
años
• Osteonecrosis mandibular
• Fracturas atípicas de fémur
• Indicación de retirada:
• Bajo riesgo de Fractura y
Prevención Primaria
• Demencia avanzada
• Expectativa corta de vida

45. INSUFICIENCIA RENAL

46. INSUFICIENCIA RENAL
• Muchos fármacos precisan
ajustar su dosis según el estado
de la función renal y algunos
están contraindicados.
• Será necesario evitar
nefrotóxicos y tener precaución
con fármacos que alteren la
hemodinámica glomerular.
POSIBLE PRESCRIPCIÓN
INADECUADA

47. INSUFICIENCIA RENAL
• Antihipertensivos
• Diuréticos
• Antiinflamatorios no esteroideos
• Analgésicos
• Hipoglucemiantes
• Anticoagulantes
• Antibióticos
• Antidepresivos
• Antiácidos

48. INSUFICIENCIA RENAL
• Hipotensores:
• Objetivo: TA < 140/90, salvo si Proteinuria (< 130/80, individualizando, s.t. en > 70
años)
• 1ª Elección: ISRAA (IECA, ARA II)
• IECAs precisan ajuste dosis (eliminación renal) salvo Fosinopril (eliminación
hepática)
• ARA II no precisan ajuste de dosis
• Ambos pueden causar FRA; precisan monitorización a las 2 semanas
• 2ª Elección: Ca antagonistas
• Amlodipino: no precisa ajuste de dosis
• Lecardipino: contraindicado en FG<30
• Manidipino: en ERC 10mg/d, contraindicado si FG<10
• Barnidipino: FG < 30, 10mg/d, contraindicado sin FG<10
• 3ª Elección: Beta Bloqueantes
• Aenolol, Bisoprolol, Nevibolol reducir a la mitad las dosis con Cl<50, al 25% con
Cl<15

49. INSUFICIENCIA RENAL
• Alfa bloqueantes:
• Clásicamente utilizados pero, con
precaución.
• Existe contradicción teórica por
hipotensión ortostática.
• Los autores no hemos encontrado
otros datos que contraindiquen su
uso en la ERC
• Diuréticos:
• Tiazidas:
• Con FG<30 disminuye eficacia y
no se recomiendan.
• Del Asa
• En FG<30 son los indicados, no
precisan ajuste. Priorizar por
Torasemida menos nefrotóxica
que Furosemida
• Antagonistas de la Aldosterona
• Contraindicados en FG<30

50. INSUFICIENCIA RENAL
• Estadio G3a:
• Ajuste dosis: sitagliptina, alogliptina, saxagliptina,
vildagliptina, exenatida diaria, canaglifozina,
empaglifocina, insulinas
• Contraindicados: glibenclamida, exenatida
semanal, lixisenatida, dapaglifocina
• Estadio G3b:
• Ajuste de dosis: Metformina, gliclazida, glipizida,
empaglifozina, Exenatida diaria, sitagliptina,
alogliptina, vildagliptina, insulinas.
• Contraindicados: Glibenclamida, Saxagliptina,
Exenatida semanal, Lixisenatida, Inhibidores de
las SLGT-2 (glifocinas).

51. INSUFICIENCIA RENAL
• Estadio G4:
• Ajuste de dosis: Sitagliptina, Vildagliptina, Alogliptina,
insulinas
• Contraindicados: TODAS LA SULFONILUREAS, TODAS
LOS ANALOGOS GLP-1, TODAS LAS GLIFOCINAS,
METFORMINA, pioglitazona, acarbosa, Saxagliptina
• Estadio G5:
• Ajuste de dosis: repaglinida, insulinas
• Contraindicados: igual que en G4.

52. INSUFICIENCIA RENAL
• Sin ajuste dosis G3a: Metformina, gliclazida,
glimepiride, repaglinida, Pioglitazona, Acarbosa,
Lingliptina, Liraglutide, dulaglutide y albiglutida,
insulinas.
• Sin ajuste de dosis G3b: repaglinida, pioglitazona,
acarbosa, linagliptina, liraglutide, dulaglutide,
albiglutida, insulina
• Sin ajuste de dosis G4: repaglinida, linagliptina
• Sin ajuste de dosis G5: linagliptina

53. INSUFICIENCIA RENAL
Antiinflamatorios:
• Se debe evitar su uso.
• Evitar uso concomitante con
IECA/ARA II y diuréticos, triple
Whamy
• Semivida de eliminación corta.
• Lo menos posible.
• Control Creatinina y K.
Analgésicos:
• Paracetamol: aumentar intervalo de
administración y disminuir dosis
• Tramadol: evitar su uso con FG<30
• Morfina: controvertido, evitar su uso

54. REVISTA PRESCRIRE

55. CRITERIOS STOPP-START

56. BIBLIOGRAFÍA:
• Protocolo FMC 3/2015
• FMC, 2019;26(1): 13-25
• AMF 2019;15(5):280-283
• Protocolo FMC 1/2019
• FMC. 2016;23(4):231-44
• Rev Española de Geriatría. 2009; 44(5): 273-279