Marcos Vergara

1. Reformas a la prestación pública de
servicios de salud en Chile
12 de Mayo de 2014

2. •El síndrome de los Hospitales
Públicos:
•Las listas (o tiempos) de Espera
•La deuda a proveedores
•Garantía de calidad de los servicios

3. En la trastienda de la prestación
pública de Servicios de Salud
•Problemas de:
• Imprecisión de funciones en FONASA:
aseguramiento, compra y gestión financiera de la
prestación de servicios
• Mecanismo de financiamiento de prestadores
públicos no promueve la gestión en red
• Gobierno corporativo de la prestación de servicios
frágil, sino inexistente
• Disponibilidad de recursos humanos insuficiente
(en cantidad y precios)
• Autogestión hospitalaria no verificada
• Déficit y obsolescencia ejecutiva en Inversiones

4. Reforma a la prestación pública
de Servicios de Salud
•Propuestas en tres ejes
independientes pero sinérgicos:
•Cambio en los mecanismos de
financiamiento de la MAI
•Gobierno Corporativo
•Disponibilidad y uso de Recursos

5. Cambio de los mecanismos de
financiamiento
• Separación de funciones de aseguramiento y gestión
de la red, promoviendo la transparencia en la
asignación de recursos financieros a los prestadores.
• FONASA se encarga del aseguramiento y se
transfiere a los Servicios de Salud el pago a
prestadores, el que se haría sobre la base de los
mecanismos ya desarrollados.
• Se realiza, a nivel de cada Servicio de Salud, el
control de cumplimientos de producción, equilibrio
financiero, listas de espera no GES y calidad (por lo
pronto, acreditaciones).

6. Cambio de los mecanismos de
Financiamiento
• Escalonamiento del pago a prestadores mediante una
transferencia capitada global al Servicio de Salud –entendido
éste como gestor de la red- basada en población a cargo,
ajustada por riesgos y contra resultados globales.
• Luego capitación contra resultados hacia los administradores de
salud primaria (APS) y compra de interconsultas de especialidad
y servicios desde atención primaria (ajustado a una tasa deseada
de derivación y a un mix primera consulta/consulta repetida).
• A nivel de atención secundaria y hospitalaria, pago (desde el
Servicio de Salud respectivo) por paquetes de prestaciones a los
hospitales, asociados a soluciones (como GES y Complejas
actuales ¿o DRG?)
• Subsidio conocido y decreciente para producir ajuste estructural
en hospitales “deudogénicos” en ambiente de transparencia

7. Flujos de Protección, Financiamiento y Servicios en el modelo MAI
FONASA
Fondo
Virtual
APS
SERVICIO
DE SALUD
Hospital
EAR
BENEFICIARIO MAI
Protección
Financiamiento ($)
Servicios
Conexión

8. Gobierno Corporativo de
Prestadores
• Directorios para hospitales EAR sería una idea contradictoria con un
vínculo del tipo “comprador-prestador” entre el Gestor de Red
(Servicio de Salud) y el Hospital.
• La relación reduce a un compromiso de gestión que brindaría
suficiente autonomía al hospital para gestionar los “outputs
productivos”, evitando la dispersión en un gran número de
indicadores y las variadas formas de dependencia informal.
• Si se cambian los mecanismos de financiamiento para la “gestión en
red”, se requeriría desconcentrar a la Subsecretaría de Redes del
MINSAL e instalar un modelo del tipo ex SNS (figura Nº2) con un
directorio que minimice los riesgos de las decisiones, fortalezca el
gobierno, evite la captura del sistema y asegure “accountability”.
• Instalación de un brazo armado en Redes para garantizar equilibrio
financiero y buena productividad de la red. Esto permitiría al
Ministerio concentrarse en las funciones esenciales de salud pública
y a FONASA actuar como seguro, financiando per-cápita la MAI y
crecientemente por paquetes la MLE.

9. Sistemas de Gobierno Corporativo Desconcentrado
Directorio del Sistema Nacional de
Servicios de Salud
Director Ejecutivo del Sistema
Nacional de Servicios de Salud
Gestores de Redes
territoriales de Salud
Gestor de Red 1 Gestor de Red 2 Gestor de Red n
Hospital financiado
PEP (PPV)
Hospital financiado
PEP (PPV)
Hospital financiado
PEP (PPV)
Sistema de
Gobierno de
hospitales
basado en
convenios de
desempeño
Cuerpo
Colegiado
multidisciplinario

10. Recursos para la prestación pública
Inversiones.
•El Ministerio de Salud, en tanto “dueño” de los hospitales y a
diferencia de otros ministerios, necesita recursos para realizar,
cuantiosas y crecientes inversiones para cumplir las tareas de
producción de servicios clínicos.
•Aquí se arrastra una brecha de enorme magnitud que determinó un
plan de inversiones estimado al inicio en 4.000 millones de dólares
para los 4 años de este gobierno, que puso en jaque a la capacidad
instalada en el país para lograr materializar tal programa.
•Lo anterior requiere además de una urgente actualización de
estándares y criterios de priorización, tanto como de una
modernización de la formulación y ejecución presupuestaria
(subtítulos 31 y 29) y de la propia ejecución física.
•En paralelo a lo anterior, se requiere realizar el gasto apropiado y
suficiente en mantenimiento de edificios y equipos, activos fijos que
constituyen el capital del sector, el que se deteriora rápidamente
año tras año por recursos insuficientes y porque los gestores
hospitalarios carecen de incentivos para cuidar el capital.

11. Recursos para la prestación pública
Recursos humanos.
•Reducción de los mecanismos informales de expansión de la dotación de personal
(contratación de servicios, creación de fundaciones y corporaciones de ayuda, etc.)
por la pérdida de control sobre el gasto que ello significa y su impacto en la deuda.
•Ajuste de las dotaciones de personal a los estándares en uso en el mercado y en
los nuevos proyectos.
•Completar la transferencia de la gestión de Recursos Humanos a los Hospitales
Autogestionados.
•Más presupuesto para honorarios, horas extraordinarias y reemplazos.
•Intervención decidida en el mercado del trabajo de los médicos para aumentar la
oferta de especialistas (nivel MINSAL).
•Mejoramiento de remuneraciones (especialmente de los médicos) para cerrar las
brechas con el sector privado que emergen de la escasez relativa, hasta el
equilibrio (dada la intervención en el mercado del trabajo).
•Acreditación (reacreditación) y desarrollo de sistemas de notificación de eventos
adversos, más integrados a la gestión de las personas en los establecimientos.

12. Cierre
• La mejora señalada debe ser muy cuidadosa y balanceada, pues si
no se consigue incrementar la oferta de especialistas, el resultado
podría ser un escalamiento “simétrico” de las remuneraciones con
el sector privado y un aumento global de los costos para el sector,
sin un correlato en mayor dotación de médicos para el sector
público.
• Es necesario persistir en la selección de directivos hospitalarios a
través del sistema de Alta Dirección Pública, incluyendo Dirección y
Subdirecciones de hospitales EAR (hoy sólo se incluye la
Subdirección Médica) y ajustar remuneraciones al riesgo de
mercado.
• Salvo el punto anterior, la mayoría de las medidas que se proponen
en materia de recursos humanos no deberían implicar más gastos
para el sistema, pues son sólo transferencias de gasto entre el
subtítulo 22 -donde vía compra de servicios ya se están pagando
los precios de mercado y expandiendo las dotaciones- al subtítulo
21, donde este gasto normalmente debería situarse.