Presentación sobre evidencia científica en la rehabilitación cardíaca en el curso EVIGRA 2012.

1. EVIDENCIAS EN
REHABILITACIÓN
CARDIACA
Dra. Adela Mª Gómez González
FEA Servicio Rehabilitación
Coordinadora Unidad RHB Cardio-Respiratoria
H. Virgen de la Victoria. Málaga

2. INTRODUCCIÓN
La rehabilitación cardiaca (RC) se define como la suma coordinada
de intervenciones requeridas para influir favorablemente sobre la
enfermedad, asegurando las mejores condiciones físicas, psíquicas y
sociales, para que los pacientes, por sus propios medios, puedan
conservar o reanudar sus actividades en la sociedad de manera
óptima. La rehabilitación no debe considerarse como una terapia
aislada sino que debe ser integrada en el tratamiento global de la
cardiopatía, de la cual, ésta forma sólo una faceta”. (OMS 1993).

3. INDICACIONES:
1. Infarto agudo de miocardio en los últimos 12 meses
2. Cirugía by-pass / Angioplastia percutánea con o sin STENT
3. Angina de pecho estable
4. Cirugía de reparación o sustitución valvular
5. Transplante de corazón / pulmón-corazón
6. Insuficiencia cardiaca estable
2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of
the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with
the International Society for Heart and Lung Transplantation.Circulation. 2009;119(14):e391.

4. OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA
Sobre la evolución de la enfermedad:
• Disminuir la morbilidad
• Reducir la mortalidad
Generales y sobre calidad de vida:
• Controlar los factores de riesgo
• Mejorar la capacidad funcional
• Evitar o mejorar el deterioro psicológico
• Normalizar las relaciones socio-familiares
• Conseguir la reincorporación laboral

5. COMPONENTES PRINCIPALES
• Valoración basal del paciente
• Optimización terapia médica.
• Consejo sobre actividad física
• Consejo nutricional
• Control de los FRCV (lípidos, HTA, peso, DM y tabaquismo)
• Entrenamiento físico
• Manejo psicosocial
• Consejo vocacional
8 – 12 semanas

6. COMPONENTES PRINCIPALES
• Valoración basal del paciente
• Optimización terapia médica.
• Consejo sobre actividad física
Educación sanitaria
• Consejo nutricional
• Control de los FRCV (lípidos, HTA, peso, DM y tabaquismo)
• Entrenamiento físico Entrenamiento físico
• Manejo psicosocial
• Consejo vocacional Psico-social
8 – 12 semanas

7. COMPONENTES PRINCIPALES
• Valoración basal del paciente
• Optimización terapia médica.
• Consejo sobre actividad física
Educación sanitaria
• Consejo nutricional
• Control de los FRCV (lípidos, HTA, peso, DM y tabaquismo)
• Entrenamiento físico Entrenamiento físico
• Manejo psicosocial
• Consejo vocacional Psico-social
8 – 12 semanas

8. BENEFICIOS:
• Reducción de los síntomas
• Mejoría en la capacidad y tolerancia al ejercicio
• Mejoría en los niveles de lípidos en sangre y el perfil de riesgo
vascular
• Reducción de nº fumadores
• Mejoría psicológica y en el control del stress
• Atenuación del proceso ateroesclerótico
• Disminución de la frecuencia de eventos coronarios posteriores
• Reducción nº hospitalizaciones
• Reducción morbilidad y mortalidad.
Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise
Physiology of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2003) 24, 1273–1278

9. TRAS UN IAM,
TODO PACIENTE DEBE REALIZAR UN
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
CARDIACA

10. SITUACIÓN ACTUAL
<5%
8
6
Número de Centros
4
Suecia 50-75%
Irlanda 70%
2
Inglaterra 50-84%
0
Cataluña Comunidad Aragon Andalucía Canarias Extremadura Cantabria Pais vasco Comunidad
Valenciana de Madrid
?
Italia 25%
•Falta de recursos
•Falta de apoyo de las instituciones
•Falta de conocimiento e información8% los pacientes
Grecia de
•Desconocimiento por parte de los profesionales sanitarios
•“Desinterés”
Pleguezuelos E. Rehabilitación(Madr).2010;44(1):2–7

12. EVIDENCIAS:
• Eficacia de los programas rhb cardiaca
• Entrenamiento físico
• Control FRCV
• Tipos de programas
• Situaciones especiales

13. Debería ser Puede ser No
Recomendado recomendado considerado recomendado

15. EFICACIA
PROGRAMAS DE RHB CARDIACA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

16. Jolliffe J, Rees K, Taylor RRS, Thompson DR, Oldridge N, Ebrahim S.
Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001

17. Jolliffe J, Rees K, Taylor RRS, Thompson DR, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001
Objetivo Búsqueda Pacientes Nº estudios Tipo de intervención
*
RC con ejercicio /no ECAs hasta 2000 CC (angiografía) 35 ECAs (8440 p) RHB con ejercicios
-Mortalidad Periodo seguimiento >/= 6 -IAM (by-pass/ACTP)
-Morbilidad meses -Angina pecho
-Calidad vida
-FRCV
Grupo ejercicio RHB cardiaca integral
• Reducción de la mortalidad global en 27% (OR • Reducción mortalidad global (OR 0.87 (0.71, 1.05)).
0.73(0.54, 0.98)). • Reducción de la mortalidad cardiaca en 26% (OR
• Reducción de la mortalidad cardiaca en 31% 0.74 (0.57, 0.96))
(OR 0.69 (0.51, 0.94)) • No efectos sobre IAM no fatal
• No efectos sobre IAM no fatal • Reducción del colesterol total -0.57 mmol/l (-0.83,
-0.31)) y del LDL (-0.51 mmol/l (-0.82, -0.19)
*”La rehabilitación cardíaca con ejercicios se define como una intervención supervisada o no en pacientes ingresados o
ambulatorios o en la comunidad o en el domicilio, que incluye alguna forma de entrenamiento con ejercicios y se aplica a
una población de pacientes con afecciones cardíacas. La intervención podía ser entrenamiento con ejercicios solo o
entrenamiento con ejercicios además de intervenciones psicosociales o educacionales (es decir "rehabilitación cardíaca
integral").

18. Jolliffe J, Rees K, Taylor RRS, Thompson DR, Oldridge N, Ebrahim S.
Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001
•Limitaciones:
• Hombres de mediana edad y bajo riesgo ( Mujeres, mayores y alto
riesgo ???)
• Farmacoterapias nuevas (no disponibles en ECAs antiguos)
• No estaba claro sí la rehabilitación cardíaca integral (ejercicios
más intervenciones psicosociales o educacionales) tiene efectos
beneficiosos graduales
• Falta de pruebas sólidas de la repercusión sobre la calidad de vida
relacionada con la salud de los pacientes, los costes y la relación
coste-efectividad.

19. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease:
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N.
Am J Med. 2004;116(10):682.
• Objetivo: Eficacia de los programas de rhb cardiaca basada en ejercicios (CI)
• Metodología: RS y meta-análisis de ECAs hasta 2003. Intervención: entrenamiento
con ejercicio sólo o en un programa integral / no
• RESULTS: 48 ECAs ( 8940 pac).
– Reducción de la mortalidad global en un 20% (OR: 0.80; 0.68 - 0.93)
– Reducción mortalidad cardiaca en un 26% (OR = 0.74; 0.61 - 0.96)
– Reducción del colesterol total -14.3 mg/dL (-24.3 - -4.2 mg/dL)
– Reducción en nivel de TG -20.4 mg/dL((-34.5) – (-6.2) mg/dL)
– Reducción en la presión sistólica -3.2 mm Hg ( (-5.4) – (-0.9) mm Hg)
– Reducción tabaquismo en un 36% (OR = 0.64; 0.50 - 0.83)
– No había diferencias en los efectos sobre el IAM no fatal , en % revascularización, en el
LDL-c, HDL c y en la presión diastólica.
– No había diferencias en la calidad de vida
Esta revisiónrehabilitación cardiacabeneficios de la rehabilitaciónde
– El efecto de la
confirma los sobre la mortalidad era independiente del tipo
cardiaca basada en ejercicios dosis de ejercicio yrepercusión
enfermedad, del tipo de rehabilitación, de la y añade la del período de
seguimiento de los ECAs.
sobre el control de los FRCV

20. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA.
Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery
disease.
Ann Intern Med 2005; 143(9):659-672.
• RS con 40 ECAs (16.142p)
• 3 tipos de intervención en pacientes con C.I.:
– RC con ejercicios sólo / atención habitual
– RC integral / atención habitual
– Educación FRCV sin ejercicio / atención habitual
• Objetivo: evaluar la mortalidad
• Resultados:
– Reducción de la mortalidad total 0.85 (95% CI 0.77 - 0.94)
en la combinación de todas las intervenciones frente a la
atención habitual

21. RC solo ejercicio RC integral Educación sin
ejercicio
Reducción mortalidad NS Reducción mortalidad
total 28% (RR 0.72, total 13%
95% CI 0.54 - 0.95) (RR 0.87, 95% CI 0.76 -
0.99)
Aislado: NS Reducción de la NS
Asociado a RC recurrencia de IAM (RR
integral: (RR 0.86, 0.62, 95% CI 0.44 -
95% CI 0.60 to 0.89) 0.87)
Mejoría calidad vida Mejoría calidad vida (24 Mejoría calidad vida (24
(24 ECAs) ECAs) ECAs)
Confirma efectos sobre mortalidad
Añade efectos sobre reinfartos y calidad de vida
Fallos en diseño para diferenciar ejercicio / educación

22. Heran B, Chen J, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson D, Taylor R.
Rehabilitación cardíaca con ejercicios para la cardiopatía coronaria.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7
Objetivo Búsqueda Pacientes Nº estudios Tipo de
intervención *
RC con ejercicio /no ECAs hasta 2009 CC (angiografía) 47 ECAs (10794 p) RHB con ejercicios
-Mortalidad Periodo seguimiento >/= 6 -IAM (by-pass/ACTP)
-Morbilidad meses -Angina pecho
-Calidad vida
Redujo la mortalidad general y cardiovascular (CR 0,87, IC del 95%: 0,75 a 0,99 y 0,74,
IC del 95%: 0,63 a 0,87], respectivamente) a largo plazo (> 12 meses) y los ingresos
hospitalarios (CR 0,69; IC del 95%: 0,51 a 0,93]) a corto plazo (< 12 meses de
seguimiento)
La rehabilitación cardíaca no redujo el riesgo de IM total, injerto de derivación de la
arteria coronaria ni angioplastia coronaria transluminal percutánea
Existe un nivel significativamente más alto de calidad de vida con la rehabilitación
cardíaca con ejercicios que con la atención habitual (10 ECAs)
*”La rehabilitación cardíaca con ejercicios se define como una intervención supervisada o no en pacientes ingresados o
ambulatorios o en la comunidad o en el domicilio, que incluye alguna forma de entrenamiento con ejercicios y se aplica a
una población de pacientes con afecciones cardíacas. La intervención podía ser entrenamiento con ejercicios solo o
entrenamiento con ejercicios además de intervenciones psicosociales o educacionales (es decir "rehabilitación cardíaca
integral").

24. Reflexiones a esta RS:
• Hombres de mediana edad y bajo riesgo
• Metodología algo deficiente (randomizac, cegamiento, abandono….)
• Descarta comorbilidad y alto riesgo
• Variabilidad en medidas de calidad de vida, costes…
• No aporta datos sobre diferencias entre rhb cardiaca sóla con ejercicios o rhb
integral. No estudia efectos FRCV.
• Todavía se necesitan ECAs bien diseñados y adecuadamente informados en grupos
de pacientes con CC más representativos de la práctica clínica habitual. Estos
ensayos deben incluir medidas de resultado validadas de calidad de vida
relacionada con la salud, deben informar explícitamente los eventos clínicos
incluido el ingreso hospitalario y evaluar los costes y la relación coste-efectividad.

25. Lawler Patrick R, Filion Kristian B, Eisenberg Mark J.
Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post–myocardial infarction:
A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Am Heart J 2011;162:571-584.e2
Objetivo: el efecto sobre la recurrencia de infartos.
34 ECAs (6111 pac)
RHB cardiaca basada en ejercicios
reduce mortalidad y reinfartos

26. A pesar de que el ejercicio es lo que más evidencia tiene y…..
Debido a la dificultad en separar ambas intervenciones…..
Se entiende que la RC debe ser integral: facilitar el retorno a su
estilo de vida anterior y estimular al paciente a realizar los cambios
necesarios para evitar eventos futuros.

28. • Todo paciente con SCA ya sea post-cirugía o
tras ACTP debe ser derivado a un programa de
rhb cardiaca integral tras el alta hospitalaria o
en la 1º visita de seguimiento
AHA 2011
Nivel de recomendación Clase I. Evidencia A

29. Todos los pacientes diagnosticados en el último
año deben ser derivados a un programa de rhb
cardiaca integral ambulatorio:
• SCA, Cirugía de by-pass Ao-coronario, ACTP A
• Angina crónica B
• Enfermedad arterial periférica A
AHA 2011
Recomendación: Clase I

30. • Los programas de RC deben incluir
intervenciones psicológicas y educacionales
como parte de la rehabilitación integral.
SC 2002
NIVEL DE EVIDENCIA A

31. ENTRENAMIENTO FÍSICO

32. ACTIVIDAD FÍSICA
4 mecanismos mediadores en la reducción de las tasas de eventos cardiacos:
a) mejora de la función endotelial
b) reducción en la progresión de las lesiones coronarias
c) reducción del riesgo trombogénico
d) mejora de la circulación colateral.
Beneficios:
• Mejora la capacidad funcional.
• Mejora el estado cardiorrespiratorio con un mejor consumo de O2 y disminución de anginas
y arritmias.
• Mejora los FRCV
• Mejora la sensación de bienestar, al menos durante el tiempo de entrenamiento, incluso
en el paciente anciano.
Se recomienda la práctica de ejercicio físico aeróbico de intensidad
moderada durante 30 min al menos cinco veces por semana.
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary
heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-92

34. • Una estratificación de riesgo basada en datos clínicos sería
suficiente para pacientes de riesgo bajo y moderado que
realizarán ejercicios de moderada intensidad.
• La prueba de esfuerzo y ecocardiografía son recomendadas
para evaluar al paciente de alto riesgo y para aquellos
D
pacientes que realicen un entrenamiento de alta intensidad.
• La capacidad funcional debe ser evaluada antes y al finalizar
el programa de entrenamiento.

35. Una línea trazada indica el pronóstico de supervivencia a 5 años y la media de mortalidad anual

36. • Para una prescripción de ejercicio adecuada, hay que valorar el riesgo con
una historia de actividad física y / o un test de esfuerzo.
• Es fuertemente recomendable realizar una prueba de esfuerzo limitada
por síntomas, previa a la participación en un programa de RHB cardiaca
basada en ejercicios.
• La estratificación del riesgo determinará el nivel de supervisión y
monitorización requeridos durante el entrenamiento físico.
• Se aconseja programas supervisados para los pacientes de moderado y
alto riesgo (SCA reciente, revascularización y insuf. cardiaca)
Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B

37. Actividad Física
-Ejercicio aeróbico guiado de intensidad moderada al menos 5 veces / semana I B
-Programas de rehabilitación supervisados por personal
Médico en pacientes con alto riesgo I B
Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and
exercise training. Key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation
Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.
European Heart Journal (2010) 31, 1967–1976 (POSITION PAPER)

38. • Qué tipo de ejercicios ??????

39. • Aeróbico A
• ¿Fortalecimiento muscular ?

40. •Mejora fuerza
•Mejora
resistencia
•Mejora las AVD
(MMSS y MMII)
•>50% CMV:
• TA ( )
• FC ( )
Resistance Exercise in Individuals With and Without Cardiovascular Disease : Benefits, Rationale, Safety, and
PrescriptionAn Advisory From the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical
Cardiology, American Heart Association. 2000

41. Resistance Exercise in Individuals With and Without Cardiovascular Disease :
Benefits, Rationale, Safety, and PrescriptionAn Advisory From the Committee
on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology,
American Heart Association. 2000
• Revisión de 12 ECAs
• Entrenamiento de fuerza (circuito de pesas)
• 25-80% 1 RM (MMSS y MMII)
• 30-60 min / 6 – 26 semanas
• Resultados:
– Mejoría global en fuerza y resistencia (todos)
– Ausencia de síntomas CV
Entrenamiento de fuerza es seguro para
hombres con CI estables

43. ENTRENAMIENTO DE FUERZA
SC 2002
AHA 2011*
* Mejoría de la recomendación con respecto a AHA 2006: Clase IIb. Evidencia C

44. • Intensidad de entrenamiento???
• Continuo o interválico???

45. Wybe Nieuwland
Differential effects of high-frequency versus low-frequency exercise training
in rehabilitation of patients with coronary artery disease
J. Am. Coll. Cardiol. 2000;36;202-207
• Grupo A: 2 ses/dia – 5d/sem
• Grupo B: 1 ses/ 2 veces/sem
• D: 6 semanas
• I: 60-70% HR reserva + 45-60
min de acividad deportiva
(nadar, caminar …)
El programa de alta frecuencia es más efectivo, tanto
en el incremento del umbral anaeróbico como en la
calidad de vida.

46. Øivind Rognmo, Eva Hetland, Jan Helgerud, Jan Hoff and Stig A. Slørdahl
High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensity
exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery
disease. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2004; 11:216–222
• ECA (21 pac)
• D: 3 veces / sem /10 semanas
• Grupo A: 4 intervalos de ejercicio
aeróbico en cinta
– 4 min al 80 – 90% VO2pico
– 3 min al 50-60% VO2 pico
• Grupo B: continuo al 50-60% VO2 pico
• Ambos grupos: igual tiempo de
entrenamiento (41min/ses).
El entrenamiento interválico de alta intensidad se
propone como alternativa válida en CI estables

47. • Antes de una sesión de entrenamiento
Valorar la capacidad funcional mediante test de esfuerzo
IB
Estratificar el riesgo: monitorizar y supervisar moderado y alto riesgo

48. Una sesión de entrenamiento:
– Calentamiento - Flexibilización
– Ejercicio aeróbico:
• F 3-5 d/semana
• I: 50-80% de la Fcmax I-B
• D: 20-60 min
• M: caminar, bicicleta, remar…
– Ejercicio de fuerza/resistencia:
• F: 2-3 d/ semana
• I: 10-15 rep / set hasta moderada fatiga (30-40 % 1 RM (MMSS); 40-50% 1
RM (MMII)
• D: 1-3 sets de 8-10 ejercicios diferentes de MMSS y MMII.
• M: Calisténicos, bandas elásticas, pesas… II a- C
– Enfriamiento

49. • DURACIÓN DEL PROGRAMA
8 – 12 semanas

50. Nº de sesiones
Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and
myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries.
Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ
Circulation. 2010;121(1):63.
• Objetivo: Relacionar el nº de sesiones con los resultados a largo plazo (IAM y
muertes a 4 años)
• 30161 pacientes (2000 – 2005)
• 1 sesión – máximo
• Resultados:
36 sesiones esta asociado con un menor riesgo de muerte e IAM a 4 años
cuando se compara con aquellos pacientes que reciben menos sesiones

51. Lawler Patrick R.
Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post–myocardial infarction:
A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Am Heart J 2011;162:571-584.
Programas más cortos, pueden tener mejoras a largo plazo

52. ¿ TIENE PELIGRO ?

53. Exercise and Acute Cardiovascular Events : Placing the Risks Into Perspective: A
Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology.
Circulation 2007, 115:2358-2368
AHA 2007
Estima que el riesgo de una complicación CV mayor (parada cardiaca, muerte o
IAM) es 1 evento / 60.000 – 80.000 horas de ejercicio supervisada.

54. CONTROL DE LOS FRCV
INTERVENCIÓN EDUCACIONAL
IA
Información educacional individual y grupal sobre la CI,
dieta saludable, dejar de fumar, control TA, ejercicio
físico, consejo farmacológico y vocacional

55. Así se fuma en Japón

56. TABAQUISMO
OBJETIVO: ABANDONO DEL TABACO
Valorar el estado tabáquico del paciente en cada consulta,
aconsejar sobre el abandono del hábito y cómo evitar ser
IB
fumador pasivo
Prescripción de bupropión y tratamiento nicotínico en pacientes
que siguen fumando durante el seguimiento
IB
Antidepresivos
IIa C
Rosengren A, Wallentin L, Simoons M, Gitt AK, Behar S, Battler A, et al. Cardiovascular risk factors and
clinical presentation in acute coronary syndromes. Heart. 2005;91:1141-7.

57. DIABETES
Cambios en el estilo de vida y IB
farmacoterapia para alcanzar una HbA1c
< 6.5%
Modificación intensiva de otros factores IB
de riesgo
Trabajo coordinado con un especialista IC
en diabetes
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force
on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the
European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007;28:88-136

58. TENSIÓN ARTERIAL
Cambios de estilo de vida y medicación para IA
conseguir una presión < 130/80mmHg*
*pacientes con ACV, infarto de miocardio, enfermedad renal y diabetes
The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension,
The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology. 2007
Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462-536.

59. PERFIL LIPÍDICO
En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar estatinas a IA
todos los pacientes, independientemente de las cifras de colesterol,
lo antes posible para alcanzar un colesterol de las LDL < 100 mg/dl
(2,5 mmol/l)
Se debe considerar una reducción adicional de las cifras de LDL a < IIa A
70 mg/dl (2 mmol/l) en pacientes con alto riesgo
Considérese la prescripción de suplementos de fibratos y omega-3 IIa B
en pacientes con intolerancia a las estatinas, especialmente con
cifras de triglicéridos > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y/o HDL < 40 mg/dl (1
mmol/l)
Intervención intensiva en los cambios del estilo de vida en caso de IB
cifras de triglicéridos > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y/o HDL < 40 mg/dl (1
mmol/l)
Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis
of randomized trials. CMAJ. 2008;178:576-84.

60. SOBREPESO / OBESIDAD

61. OBESIDAD
Se recomienda la reducción de peso cuando el IMC es ≥ 25 y el
perímetro de la cintura es > 102/88 cm IB
(varones/mujeres)
Dieta basada en la ingesta moderada de sal y grasas saturadas
e ingesta regular de fruta, vegetales y pescado IB
Aumento del consumo de ácidos grasos omega-3 (aceite de
pescado) IIb B
Suplementos de 1 g de aceite de pescado en pacientes con bajo
consumo de pescado IIa B
No alcohol
IB
Dietetic guidelines on food and nutrition in the secondary prevention of cardiovascular disease —evidence
from systematic reviews of randomized controlled trials (second update, January 2006). J Hum Nutr Diet.
2006;19:401-19.

62. VACUNACIÓN ANTIGRIPAL
IB
Ciszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB, Kepka C, Kruk M, Romanowska M, et al. Influenza vaccination
in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD
study. Eur Heart J. 2008;29:1350-

63. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
mejora ansiedad, alivia síntomas depresivos y
mejora la sensación de bienestar
Técnicas de relajación,
manejo del stress y
valoración individualizada (depresión)

64. • Tras un IAM, alrededor del 33% comienzan con síntomas
depresivos de forma precoz, desarrollando depresión mayor el
20% de ellos.
• La depresión está asociada a un pobre cumplimiento y adherencia
a las recomendaciones terapéuticas post- IAM.
• Es primordial su detección precoz para terapia adecuada

65. Major depression develops in almost 20 percent of patients after MI, while over
33 percent have significant symptoms of depression soon after an MI [66,67].
Depression is associated with poor compliance with recommendations for post MI
therapy.
Intervención psicológica
• Am J Med. 2007 Sep;120(9):799-806.
• Impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality.
• Milani RV, Lavie CJ.
• Source
• Department of Cardiology, Ochsner Medical Center, New Orleans, La 70121, USA. rmilani@ochsner.org
• Abstract
• PURPOSE:
• Depression following major cardiac events is associated with higher mortality, but little is known about whether this can be
reduced through treatment including cardiac rehabilitation and exercise training. We evaluated the impact of cardiac
rehabilitation on depression and its associated mortality in coronary patients.
• PATIENTS AND METHODS:
• We evaluated 522 consecutive coronary patients (381 men, 141 women; aged 64+/-10 years) enrolled in cardiac
rehabilitation from January 2000 to July 2005 and a control group of 179 patients not completing rehabilitation. Depressive
symptoms were assessed by questionnaire at baseline and following rehabilitation, and mortality was evaluated after a
mean follow-up of 1296+/-551 days.
• RESULTS:
• Prevalence of depressive symptoms decreased 63% following rehabilitation, from 17% to 6% (P <.0001). Depressed patients
following rehabilitation had an over 4-fold higher mortality than nondepressed patients (22% vs 5%, P=.0004). Depressed
patients who completed rehabilitation had a 73% lower mortality (8% vs 30%; P=.0005) compared with control depressed
subjects who did not complete rehabilitation. Reductions in depressive symptoms and its associated mortality were related
to improvements in fitness; however, similar reductions were noted in those with either modest or marked increases in
exercise capacity.
• CONCLUSION:
• In patients following major coronary events, cardiac rehabilitation is associated with both reductions in depressive
symptoms and the excess mortality associated with it. Moreover, only mild improvements in levels of fitness appear to be
needed to produce these benefits on depressive symptoms and its associated mortality.

66. • Es razonable hacer un screenning para
detectar depresión en pacientes con IAM
reciente o cirugía de by-pass B
AHA: Recomendación Clase IIa
• Todo paciente con diagnóstico de ansiedad o
depresión debe ser tratado apropiadamente
C
AHA: Recomendación Clase IIb

67. • TIPOS DE PROGRAMAS

68. • TIPOS DE PROGRAMAS
– SUPERVISADOS
• HOSPITAL
• CENTRO DE SALUD
Clase I: (Nivel de evidencia A)
Para – pacientes de bajo riesgo, los programas de rehabilitación
los NO SUPERVISADOS
domiciliarios pueden ser una alternativa a los programas supervisados.
• DOMICILIARIOS (coordinados por equipo de AP)
– HEART MANUAL
– Llamadas telefónicas
– Visitas periódicas
– SMS, mails…..

69. Rehabilitación cardiaca domiciliaria versus rehabilitación en un
centro de atención
Rod S Taylor, Hayes Dalal, Kate Jolly, Tiffany Moxham, Anna Zawada
Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1
• Objetivo: Efectividad programas de RHB cardiaca domiciliario (comparado con programas
supervisados)
– Mortalidad y la morbilidad, la calidad de vida relacionada con la salud y los factores de riesgo cardíaco
modificables en los pacientes con cardiopatía coronaria.
• Estrategia de búsqueda : 2001 – 2008
• Selección: pacientes con IAM, angina, revascularizados o no, IC.
Estos ensayos se realizaron principalmente en hombres con una media de edad de 52 a 69 años, y
no se pueden generalizar a toda la comunidad de pacientes cardíacos. Sin embargo, la rehabilitación
• Resultados:
cardíaca en ambos contextos parece ser igualmente efectiva para mejorar los resultados clínicos y
– 12 estudios, la gran mayoría pacientes de bajo riesgo
de calidad No diferencias entre ambos programas:en los pacientes con IAM, revascularización y con
– de vida relacionada con la salud
insuficiencia cardíaca
• Mortalidad
• Morbilidad
• Capacidad de ejercicio
• FRCV ( HTA, Colesterolemia, Fumadores)
• Calidad de vida
• Costos
Heterogenidad en la intervención domiciliaria.
Se necesitan ensayos a más largo plazo

70. A meta-analysis of randomized control trials of home-based secondary
prevention programs for coronary artery disease.
Clark AM, Haykowsky M, Kryworuchko J, MacClure T, Scott J, DesMeules M, Luo W, Liang Y, McAlister FA.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17: 261–270.
• Objetivo: comparar los beneficios y costes de los programas domiciliarios frente a
cuidado habitual u otros programas de rhb cardiaca
• Método: meta-análisis (ECAs – 2009)
• Resultados: 36 ECAs
– Comparados con cuidado habitual:
• Mejoría calidad de vida,
• Mejoría FRCV: TA, tabaquismo, colesterol
• Mejoría depresión
– Comparados con otros programas de rhb cardiaca:
• No se hizo (pocos estudios y heterogéneos)
• Conclusiones: Los programas de rhb cardiaca domiciliarios suponen un complemento
efectivo y de bajo coste que debería ser considerado para pacientes estables y con
dificultad para asistir a un programa supervisado.

71. Situaciones especiales

72. • INSUFICIENCIA CARDIACA

73. Rehabilitación basada en ejercicios para la insuficiencia cardíaca
Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S.
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4
• Objetivo: efectividad de las intervenciones basadas en ejercicios (atención
médica habitual):
– mortalidad
– morbilidad
– capacidad para realizar ejercicios
– la calidad de vida relacionada con la salud
• Selección: ECAs (intervenciones basadas en ejercicio / habitual)
• Resultados: 29 ECAs (1126 pac). Clase II o III NYHA
– Aumento significativo VO2 max (mayor a mayor intensidad y duración)
– Aumento significativo duración del ejercicio
– Aumento distancia caminata (6`test)
– Mejoría calidad de vida
– No examinó mortalidad ni morbilidad por ECAs a corto plazo

74. Rehabilitación basada en ejercicios para la insuficiencia cardíaca
Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S.
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4
• Objetivo: efectividad de las intervenciones basadas en ejercicios (atención
médica habitual):
)
o
– mortalidad
n y tip
– morbilidad
r a c ió
– capacidad para realizar ejercicios
d y du o
– la calidad de vida relacionada con la saludnsida plaz
n (inte a largo
e nció tudiosen ejercicio / habitual)
terv n es
• Selección: ECAs (intervenciones basadas
n
d e n i u ie r e
b ilida Se req
a r ia
• Resultados: 29 ECAs (1126 pac). Clase II o III NYHA
V
– Aumento significativo VO2 max (mayor a mayor intensidad y duración)
– Aumento significativo duración del ejercicio
– Aumento distancia caminata (6`test)
– Mejoría calidad de vida
– No examinó mortalidad ni morbilidad por ECAs a corto plazo

75. Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic
Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial
Christopher M. O’Connor
JAMA 2009
• Ensayo controlado aleatorizado multicéntrico (82 centros EEUU, Canadá y Francia) 2331 pacientes
con IC
• Intervención:
– Entrenamiento aeróbico (36 ses supervisadas)+cuidados habituales
– Cuidados habituales
• Resultados:
– 59 años
– FE<25%
– No diferencias
en mortalidad
ni morbilidad

76. Resistance training increases 6-minute walk distance in
people with chronic heart failure: a systematic review
Chueh-Lung Hwang, Chen-Lin Chien,Ying-Tai Wu
Journal of Physiotherapy 56: 87–96
• RS y meta-análisis (8 ECAs- 241 pac)
• Intervención: IC estable con entrenamiento de resistencia (5-6 ejercicios de
tronco y extremidades, 2 sets /8-12rep , 3 v / semana)sólo o en
combinación con aeróbico
• Resultados:
– Entrenamiento de resistencia / no:
• Mejoría en la distancia del test de 6`
• No mejoría en Vo2pico
– Entrenamiento de resistencia / entrenamiento aeróbico:
• No alteración significativa de la FE
• No VO2 pico
• No diferencias en calidad de vida (Minnesota)
Los ejercicios de resistencia, en un programa
de rhb cardiaca, mejoran la tolerancia al ejercicio

77. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
El programa de rehabilitación cardiaca puede ser seguro y beneficioso
para pacientes clínicamente estables (mejora capacidad funcional y calidad I (A)
vida)
Valoración:
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar. (Protocolo con incrementos de 5 – I (B)
10W/min en Bruce modificado o Naughton)
Se recomienda actividad física de moderada intensidad al menos
30 – 60 min/dia I (A)
La progresión del entrenamiento aeróbico debe ser:
- Estadío inicial (1-2 semanas): 50% VO2 pico aumentando I (A)
progresivamente hasta una duración de 20 – 30 min según la percepción de
esfuerzo (Börg) y la clínica.
- Posteriormente: incremento gradual de intensidad (60% -80% VO2 pico)
si se tolera. Prolongación de la duración como objetivo secundario.
El programa debe realizarse de forma supervisada hospitalarios
Se recomiendan ejercicios de resistencia
ESC. Guidelines of the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of
Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388–2442

78. • DIABETES

79. DIABETES MELLITUS
Valorar la capacidad funcional mediante una prueba de esfuerzo
máxima o limitada por síntomas I ( B)
Se recomienda actividad física de moderada intensidad al menos
30 – 60 min/dia I (A)
El entrenamiento físico debe ser recomendado a todos los
pacientes con supervisión en pacientes de riesgo moderado- alto I (A)
Al menos 30 min ejercicio aeróbico / 5 veces / semana a una
intensidad de 70 – 85% de la FC max o del dintel de isquemia.
Se recomiendan ejercicios de resistencia 2-3 sesiones / semana
para los grupos musculares principales
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive
summary. Eur Heart J 2007;28:88–136.

80. • CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

81. ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
Los programas de rehabilitación son efectivos.
Se recomienda un entrenamiento supervisado I (A)
Cada sesión:
Preferible: Cinta rodante I (A)
60 min /3 d /semana
Interválico (claudicación moderada)
Se recomiendan ejercicios de resistencia
Programas de entrenamiento no supervisados pueden ser
adoptados II b (B)
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and
abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the
ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral
Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood
Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation
2006;113:463–654.

82. ALERTA