Jornadas de Patología Oncológica, junio 2016. Trujillo - Perú

1. MC, Mg. Sandro Casavilca Zambrano
Patólogo Oncólogo. Jefe de la Unidad Funcional de
Patología Quirúrgica y Banco de Tejidos Tumorales
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

2. El Clínico debe saber:
Cuales son los signos de
alarma en una lesión
pigmentada
La técnica quirúrgica a
realizar para obtener la
información que
requiere de la biopsia
Interpretar el informe
patológico y
complementarlo con la
clínica para la correcta
toma de decisiones
El Patólogo debe saber:
• La información clínica es
indispensable
• Que información
requiere el clínico para
tomar decisiones
terapéuticas
• Que decisiones podría
tomar el clínico con la
información provista

4. La exposición a los rayos solares es el factor
ambiental más importante
La predisposición al daño solar depende de:
a) Tipo de piel
b) La exposición acumulada a luz ultravioleta
c) Intensidad de la exposición
d) La edad en el momento de la exposición

5. Exposición a luz
ultravioleta
Historia familiar de
melanoma
Nevus displásico
Nevus congénito
Más de 50 nevus
Tipo de piel
Ocupación

7. Niños con muchos Nevus (>50
nevus)
Niños con Nevus clínicamente
atípicos
Familiares con Melanoma
Maligno
Niños con historial de
quemaduras solares infantiles
( 1 quemadura RR2, 5
quemaduras RR3)
Niños que tienen muchos
nevus en cuero cabelludo:
- Marcador de nevus displásicos
- Marcador de tendencia a
desarrollar nevus

8. NX: Ganglios Linfáticos no pueden ser
evaluados
N0: No hay metástasis linfática.
N1: Metástasis en 1 ganglio linfático
N1a: Metástasis clínicamente oculta
(microscópica)
N1b: Metástasis clínicamente evidente
(macroscópica)
N2: Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos
regionales o metástasis en transito sin
metástasis regional
N2a: Metástasis clínicamente oculta
(microscópica)
N2b: Metástasis clínicamente
evidente (macroscópica)
N2c: Metástasis satélite o en tránsito
sin metástasis regional
N3: Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos
regionales, o conglomerado ganglionar, o
metástasis en tránsito o satélitosis con
metástasis regional.
Am J Surg Pathol 2013, 37: 1797 - 1814

13. The presence of a microscopic satellite is defined by a distinct tumor nodule
measuring 0.05mm or more in diameter separate from the main tumor mass
in the section containing the thickest region of the melanoma. It is found in
thicker tumors and is associated with an increased risk of local recurrence
and diminished disease free survival rate.[143–145] The presence of
microsatellites is recommended as N2c in the AJCC Melanoma Task Force

15. Ulceración en melanoma se define como la
combinación de las siguientes características:
Defectos epidérmico de espesor total
(incluyendo la ausencia del estrato córneo y
membrana basal)
Evidencia de respuesta del huésped (depósitos
de fibrina, neutrófilos)
Adelgazamiento, desaparición o
hiperplasia reactiva de la epidermis que rodea

16. Ulceracion verdadera en melanoma de espesor

17. Necrosis en masse

18. Mitosis count in Melanoma by mm2
Nº of mitoses/10HPF x 1HPF/0.16mm2 x 10

19. Nuevas directrices se llevaron a cabo en enero
de 2010.
El grosor del tumor y ulceración permanecen
La tasa mitótica ha sustituido a nivel de Clark
para la estratificación de los melanomas
delgados.
Biopsia del ganglio centinela (BGC) se
recomienda para: T1b, T2, T3 y T4.
La realización del ganglio centinela es un
requisito para su inclusión en ensayos clínicos

20. Era a veces difícil diferenciar entre las figuras de
mitosis epidérmica y dérmica.
Las directrices actuales recomiendan contar
mitosis sólo dérmicas.
En casos de duda, para decidir si una sola figura
mitótica es dérmica o epidérmica es
problemático pues ello determinará si el tumor
se reportara como estadio T1a o T1b.

22. Paciente mujer de 91 años de edad con antecedente
de importancia de CANCER DE COLON, refiere que
hace 2 meses presenta lesión pigmentada en planta
de pie derecho de crecimiento progresivo. Con
biopsia en otra institución cuyo AP: MELANOMA
MALIGNO.
En tercio distal de planta de pie derecho se evidencia
lesión de 1 cm, de bordes irregulares, pigmentada,
con cicatriz de biopsia.

31. MELANOMA INVASIVO DE TIPO NEVOIDE CON
UN BRESLOW DE AL MENOS 2.1 MM Y NIVEL IV
DE CLARK
INMUNOHISTOQUÍMICA:
ki 67: Índice proliferativo de hasta 15%
P-16: Pérdida de expresión
HMB45: Positivo
P 53: Negativo
Ciclin D1: Expresada débilmente.

32. pHH3 (Fosfohistona H3) y
Ki67, mitosis vs índice
proliferativo

41. Cuando se sospecha la existencia de alguna
anomalía, se realiza una biopsia. Con la biopsia,
se analiza el tejido bajo el microscopio para
examinar el tipo de células que presenta
dependiendo de donde se encuentre la
alteración de la piel y el tipo que sea, así se
realizará un tipo de biopsia u otro (por raspado,
incisional, escisional, con aguja fina o por
punción.

42. Escicional
Incisional
Punch
La biopsia en profundidad debe llegar al tejido graso

44. 1) El espesor de la infiltración y la ulceración
categorizan el T, más no el nivel e invasión. En T1 el
índice mitótico.
2) El número de ganglios metastásicos y no su
dimensión macroscopica, determinan el N
3) El sitio de metástasis y la presencia de DHL se usan
en M
4) Los estadios I, II y III se estadian al superior cuando
el melanoma esta ulcerado
5) Las metástasis satélite y en transito se estadian en
IIIc
6) Se introduce el concepto de ganglio centinela en el
estadiaje

47. No formación de
nidos
Formación de nidos
extensivos
Grading of cellular morphological features. Examples indicate the extent of nesting, cell shape, and pigmentation (adapted from Viros A, et al).21
Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features,
Viros A et al, PLoS Med. 2008 Jun 3;5(6):e120.

48. Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features,
Viros A et al, PLoS Med. 2008 Jun 3;5(6):e120.

49. Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features,
Viros A et al, PLoS Med. 2008 Jun 3;5(6):e120.

50. BRAF
Mutation at
Position
V600
Melanomas
(Total
2,651
V600X)
Relative
Frequency
(%)3
V600E 2,436 91.9
V600K 162 6.1
V600D 35 1.3
V600R 18 0.7
Estructura terciaria del BRAF quinasa
Posición 600.
Segmento de activación
Sitio de unión al ATP
adapted from Garnett MJ, et al).
Todas las mutaciones analizadas en el
V600 se clasifican como mutantes de alta
actividad, en comparación con BRAF
nativo.
D: Aspártico, E: Glutámico, K: Lisina, R: Arginina

53. Table 1. IHC expression of BRAFV600E and PTEN in acral lentiginous melanoma
BRAFV600E BRAFV600E PTEN PTEN
Score Thai (%)
Peruvian
(%)
Thai (%)
Peruvian
(%)
0 20 (54) 31 (70) 3 (8) 4 (9)
1 4 (11) 3 (7) 33 (92) 40 (91)
2 5 (14) 3 (7)
3 4 (11) 0
4 4 (11) 7 (16)
Total cases
(-)
20 (54) 31 (70) 3 (8) 4 (9)
Total cases
(+)
17 (46) 13 (30) 33 (92) 40 (91)

54. Excluyendo los ojos, 25% de los melanomas
primarios no cutáneos se originan en la región
de cabeza y cuello
Constituyen el 1% de todos los melanomas
50% se originan en cavidad oral, representando
el 0.5% de NM de la boca
La edad promedio de presentación es 55 años
(OMS) con un rango de 20 a 80 años
Relación Hombre/Mujer de 3 a 1

55. Oral
Nasal
Senos paranasales
Mucosa faringea

56. Oral 12.3% a 25%
Nasal 30.4%
Senos paranasales 0%
Faringe 13.3%

57. El primer caso fué descrito por Weber en 1859
La localización más común es paladar seguido
por encía maxilar y los labios
La íncidencia es mayor en Japoneses,
Ugandeses, Indios américanos del suroeste y
latinoaméricanos.
La incidencia en afroaméricanos y africanos es
semejante a la de la población caucásica

58. La presencia de pigmentación oral en forma de
maculas puede ser la primera manifestación en
hasta un tercio de pacientes
Las lesiones pueden ser negruzcas, grises,
purpuras, rojisas o rara vez amelanóticas
Típicamente son maculas múltiples o extensas
con áreas nodulares
Las lesiones melanocíticas atípicas pueden
progresar a melanoma

60. La supervivencia a 5 años para melanoma de
mucosas con metástasis a ganglio linfático fue
de 19% vs 27% sin metástasis
Las lesiones orales son generalmente
avanzadas y alrededor del 75% tienen
metástasis a ganglios cervicales
Debido al pobre pronóstico en general la
metástasis ganglionar no tiene mayor impacto
en la sobrevida a 5 años

62. Debe considerar:
Localización y dimensiones
Tipo célular
Ulceración
Espesor, mitosis
Nivel de compromiso (tejido conectivo sub-epitelial,
músculo, hueso adyacente, etc)
Invasión vascular (frecuentemente presente)
Invasión perineural
Margenes quirúrgicos, distancia al más próximo
refiriendo componente in situ e infiltrante.

66. Metástasis
Nevus
Tatuaje de amalgama
Maculas melanoticas
Melanoacantoma
Sarcoma de Kaposi
Granuloma piogénico

68. Enfermedad de adultos de edad media sin
predominancia de genero
Puede originarse por tres vías, de una PAM con
atipia severa, de un nevus o de novo
La mortalidad a 10 años es de alrededor de 30%

71. Se origina de los melanocitos del epitelio
pigmentado del tracto uveal
Es la neoplasia maligna intraocular más
frecuente en la edad adulta
Melanoma uveal anterior, 5% Melanoma del iris
Melanoma uveal posterior, 95% (5% del cuerpo
ciliar y 90% coroides)
Metástasis hematógenas
50% de sobrevida a 10 años

73. GRACIAS