M@neggiare con "CARE"

1. M@neggiare con “CARE”
ASL VC di Vercelli
Integrazione socio-sanitaria
con il supporto incondizionato di

2. • Chiara Serpieri - Direttore Generale - ASL Vercelli
• Adriano Picco – Direttore Amministrativo – ASL Vercelli
• Arturo Pasqualucci – Direttore Sanitario – ASL Vercelli
• Paolo Rasmini – Direttore SC Neuropsichiatria Infantile e Coordinatore Progetto Paziente Fragile – ASL
Vercelli
• Francesca Gallone – Direttore Distretto – ASL Vercelli
• Sara Marchisio – Responsabile SS Qualità - ASL Vercelli
• Paola Enrione – Responsabile SS Controllo Gestione e SC Sistemi Informativi -ASL Vercelli
• Gabriele Bagnasco - Direttore Dipartimento Prevenzione - ASL Vercelli
• Giuseppe Saglio - Direttore SC Psichiatria - ASL Vercelli
• Marco Montafia – Direttore SC Veterinaria – ASL Vercelli
• Patrizia Colombari – Responsabile SSD Psicologia - ASL Vercelli
• Lorella Perugini – Referente Aziendale Servizi Sociali - ASL Vercelli
oltre a Medici di Medicina Generale ed Enti Gestori territoriali
Il gruppo di lavoro
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3. PREMESSA
La letteratura scientifica e i rapporti nazionali sullo stato di salute della popolazione
evidenziano che un numero relativamente limitato di soggetti:
• costituisce in realtà la quota prevalente dei frequent user dei servizi sanitari
aziendali;
• assorbe la stragrande maggioranza delle risorse disponibili
OBIETTIVI DEL PROGETTO
• Quantificare e caratterizzare i “pazienti fragili” residenti nell’ASL VC per meglio
programmare l’attività ed eventualmente riallocare le risorse disponibili;
• Attivare una presa in carico dei pazienti fragili globale e precoce e per quanto
possibile proattiva e predittiva, comprensiva di assistenza sanitaria e socio-sanitaria,
per controllare o ritardare l’aggravamento delle fragilità;
• Agevolare la programmazione dei percorsi organizzativi e clinici per la
gestione dei pazienti.
Presentazione della soluzione 1/2
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4. Presentazione della soluzione 2/2
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Rappresentazione grafica del
“peso” della fragilità nell’ASL VC.
La numerosità dei punti colorati è
proporzionata alla frequenza delle
diverse classi di fragilità riscontrate
(popolazione di 172 012 residenti al
31.12.2015).
DESTINATARI DEL PROGETTO
• Progetto applicabile in tutte le Aziende Sanitarie Locali utilizzando i database gestionali
normalmente in uso;
• Pazienti fragili: pazienti di qualunque età particolarmente esposti al rischio di perdita delle residue
autonomie funzionali, individuati dai flussi informativi correnti sanitari a partire da predefiniti
criteri sanitari e sociali di fragilità;
• 11.150 pazienti fragili complessivamente individuati nell’ASO VC al 31.12.2015, suddivisi in 4 classi
di fragilità progressivamente crescente

5. Per ulteriori approfondimenti
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Azioni già realizzate (2015-2016)
• Definizione condivisa dei criteri e delle classi di fragilità;
• Identificazione e classificazione dei residenti fragili attraverso l’interrogazione crociata dei
flussi informativi correnti (SDO, flusso C, residenzialità, flusso C2, ecc.);
• Implementazione di un portale web condiviso con gli Enti Gestori delle funzioni sociali
operanti sul territorio aziendale per la registrazione e il supporto informatizzato alla
gestione integrata dei bisogni sanitari, socio-sanitari e sociali dei pazienti fragili;
• Implementazione dello «Sportello Unico Sociosanitario» in 11 punti di accesso dislocati sul
territorio aziendale come interfaccia di riferimento sia per l’utente fragile che per i
professionisti coinvolti nella presa in carico
• Sperimentazione della presa in carico mediante case manager ad un primo cluster di 41
pazienti
Azioni in progress (2017-2018)
• Perfezionamento del modello che stima il costo delle risorse mediamente consumate per
paziente fragile in funzione della classe di fragilità di appartenenza;
• Assegnazione di ciascun paziente fragile ad un case manager di riferimento
• Coinvolgimento dell’Infermiere di Comunità con funzioni di coordinamento della rete
assistenziale, prevenzione degli aggravamenti e formazione dei care givers
• Monitoraggio dell’efficacia delle risposte fornite ai bisogni rilevati all’atto della presa in
carico, inclusa valutazione della qualità percepita dall’utente

6. Paolo Rasmini
paolo.rasmini@aslvc.piemonte.it
Anagrafica del referente
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