2. Es de fundamental importancia el
tratamiento con un equipo
multidisciplinario
Cirujano con experiencia en cirugía hepatobiliar
Endoscopista
Radiólogos
Intensivistas
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3. El éxito del primer procedimiento es
fundamental para obtener un buen
resultado a largo plazo.
Se debe de tener en cuenta que la
reparación inicial puede no ser la
restauración definitiva.
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4. OBJETIVOS:
Prevención de la colangitis
Formación de litiasis
Reestenosis
Cirrosis biliar.
El descubrimiento de un área de estenosis o
estrechamiento incompleto no es indicación
inmediata de cirugía.
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function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.
5. Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA. Results of a new strategy for reconstruction of biliary injuries having an isolated
right-sided component. J Gastrointest Surg 2001; 5: 266-274
6. Mercado MA, Orozco H y col. Survival and quality of life alter bile duct reconstruction for
iatrogenic injury. HPB 2000; 2 (3) 321-324.
7. Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA. Results of a new strategy for reconstruction of biliary injuries having an isolated
right-sided component. J Gastrointest Surg 2001; 5: 266-274
8. CLASIFICACION B III-
HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS
Mercado MA, Orozco H y col. Survival and quality of life alter bile duct reconstruction for
iatrogenic injury. HPB 2000; 2 (3) 321-324.
9.
10.
11. LESIONES BISMUTH IV-
HEPATICOYEYUNPANASTOMOSIS.
Mercado MA, Orozco H y col. Survival and quality of life alter bile duct reconstruction for
iatrogenic injury. HPB 2000; 2 (3) 321-324.
12. BISMUTH V
Mercado MA, Orozco H y col. Survival and quality of life alter bile duct reconstruction for
iatrogenic injury. HPB 2000; 2 (3) 321-324.
13. De diagnosticarse en el período
intraoperatorio:
El cirujano debe de considerar inmediatamente
su competencia y experiencia
Aceptar otra opinión.
La primer maniobra a realizar es una
colangiografía para delinear la anatomía
existente
Un bajo porcentaje de las lesiones se reconocen
en este período. (12-46%)
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14. Cuando la lesión ocurre en conductos
segmentarios o subsegmentarios menor a 3
mm (2mm para otros autores) la ligadura
simple es adecuada.
Cuando la lesión se presenta en conductos
mayores a 4 mm, se requiere la reparación.
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15. Lesión de un conducto sectorial derecho
(bismuth 5).
Determinar:
Si la vía biliar está dilatada
La presencia de buen pasaje duodenal
Existe resección de vía biliar.
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16. Las lesiones laterales pueden pueden
reparase con sutura directa sobre tubo de
Kehr a través de una coledocotomía inferior
o superior
Se mantendrá por 3-4 semenas
secciones parciales que involucran menos
de 180º de la circunferencia de la vía biliar
pueden reparase con cierre primario sobre
tubo de Kehr
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17. En las ligaduras parciales o
circunferenciales se seccionará la misma y
se colocará tubo de Kehr a través de una
coledocotomía inferior
La rama superior del tubo en T pase por la zona
del conducto involucrado.
Si el conducto biliar fue seccionado
totalmente y los extremos pueden
aproximarse sin tensión
Anastomosis termino-terminal
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18.
19. Si la pérdida de pared coledociana es
importante distintas variantes técnicas:
Colocación de un parche venoso, como lo publicara
mainetti
Realizar un colgajo tapando el defecto con muñón
cístico.
Usar como parche seroso un colgajo pediculado de
yeyuno, y colocar un tubo en t a través del defecto
preconizado por blumgart.
Realización de anastomosis biliodigestiva
Ligadura del cabo proximal hasta conseguir la
dilatación de la vía biliar
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20. Si por distintos motivos el
cirujano considera que no
puede resolver la
complicación en ese
mismo acto quirúrgico
Colocar un drenaje biliar
externo y derivar al
paciente a un centro
capacitado
Ventaja: fácil localización de
la vía biliar en la
reintervención
Inconveniente de impedir la
dilatación secundaria
supralesional.
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21. Lesiones diagnosticadas en el
postoperatorio inmediato
De presentarse bajo la forma de fístula biliar
Nunca se debe apresurarse la reoperación:
la mayor parte de las mismas se cierran de forma
espontánea.
Algunos centros han publicado la colocación de
stents vía endoscópica y otros proponen la
papilotomía endoscópica precoz
Aumenta el flujo biliar y se acelera el cierre de la
fístula.
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22. Si la presentación clínica ocurre bajo la
forma de peritonitis biliar esta indicada la
cirugía
Desde el drenaje externo solamente hasta
reparación de la lesión.
Hepp en los años 60 ya mencionaba que las
reparaciones precoces se realizan en peores
condiciones
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23. Se considera que en una lesión posterior a
cirugía laparoscópica las modificaciones
regionales son de menor entidad y la
disección del extremo biliar superior sería
más sencillo.
Esto indicaría una reintervención precoz
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24. Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio
tardío:
Los principios que rigen el tratamiento
quirúrgico de las estenosis biliares son los
siguientes:
Exposición de conductos biliares proximales sanos
Preparación de un segmento de mucosa distal para
la anastomosis
Sutura de anastomosis mucosa-mucosa de los
conductos biliares con la mucosa intestinal.
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25. Es un requisito imprescindible para su
realización contar con un diámetro
adecuado del colédoco ( 2 cm.) con pared
engrosada.
INDICACIONES
Cuando la obstrucción al normal flujo biliar
es debido un gran cálculo y se acompaña
además con una gran dilatación de la vía.
Panlitiasis.Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver
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26. La confección de una anastomosis latero-
lateral
Más fácil ejecución y la que menos
complicaciones acarrea.
Pasos:
Identificación e incisión sobre la vía biliar distal
Incisión duodenal
Sutura del borde posterior
Sutura del borde inferiorFialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver
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30. INDICACIONES
Cuando la causa de la obstrucción biliar es
de origen neoplásico:
Realizar la derivación lo mas alto posible y en
situación ante cólica.
Lesion Bismuth III-V
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31. Pasos:
División del yeyuno proximal
Ascenso del asa.
Incisión sobre el conducto hepático común
Incisión del asa en Y de Roux.
Confección de la anastomosis bilio-entérica
Anastomosis entero-entérica
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34. Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver
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35. Lesiones altas en la vía biliar incluso por
arriba de la bifurcación, son sumamente
preocupantes en cuanto a su reparación
Llegando a ser necesario anastomosar tres
conductos por separado.
Es posible que la lesión tenga un
componente vascular (ramas de la arteria
hepática o de la vena porta) involucrado.
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36. La colocación de
drenajes en ambos
hepáticos permite
además de actuar
como drenajes,
mapear la vía biliar y
durante la cirugía
servir de guía para
identificar los
conductos
seccionados.Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver
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37. Dos de los orificios
vecinos pueden unirse
lado a lado (sutura
reabsorbible 5-0) con
el propósito de crear
una bifurcación y
facilitar la derivación
al yeyuno
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38. Se prepara el asa en Y de
Roux
El ascenso puede hacerse en
forma ante o retrocólica
Sobre el borde
antimesentérico del asa, se
efectuan dos pequeños
orificios y se sutura con
material irreabsorbible
(prolene 5-0) los
conductos ya preparados.
Las suturas deberán
dejarse por fuera de la luz
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39. Los catéteres son
seccionados de
manera tal que
permitan insinuarse
por dentro de la
anastomosis, de este
modo servirán (no
como stent ) para
control postoperatorio
de la anastomosis
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40. El recurso para estas derivaciones bien
altas, es acceder al conducto hepático
izquierdo luego de descender la placa hiliar.
La premisa fundamental para este tipo de
anastomosis es tener la certeza, a través de
una colangiografía, de la integridad de la
zona de convergencia
41. se podrá realizar la anastomosis
con:
El muñón hepático: si se logra
despegar sus caras especialmente la
posterior
La introducción de un instrumento
romo en su luz, previa
punción, ayuda a su identificación y
disección.
Despegamiento de la placa hiliar:
cuando su trayecto extrahepatico
sea muy corto
La incisión en la base del lóbulo
cuadrado y el descenso de la placa
hiliar permite tener acceso a la rama
izquierda del hepático
ensanchar la sección de la apertura
biliar y asegurar una buena boca.
HEPP J, COINEAUD C: L´abord et l´utilisatiion du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliare principale. Presse
Med (1956) 64: 947.
42. La placa hiliar es un
engrosamiento de la
cápsula de Glisson
Puede disecarse junto al
borde posterior del
lóbulo cuadrado
Transcurre la porción
más horizontal del
hepático izquierdo
Se incide el mismo tan
amplio como sea
posible.
HEPP J, COINEAUD C: L´abord et l´utilisatiion du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliare principale. Presse
Med (1956) 64: 947.
43. Lesiones más altas o
extendidas:
meterse aún más
adentro del tejido
hepático para exponer
el hepático izquierdo
por su dirección más
horizontal permite
ampliar la boca del
conducto para
garantizar un mejor
resultado de esta
anastomosis compleja
HEPP J, COINEAUD C: L´abord et l´utilisatiion du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliare principale. Presse
Med (1956) 64: 947.
44. Ante la imposibilidad de identificar un
conducto biliar en el hilio hepático
Derivar la bilis mediante la unión de un
conducto biliar intraparenquimatoso (colector
del segmento III) al yeyuno.
Segmentectomia II y III
Es necesaria cuando la lesión y fibrosis
cicatrizal se extiende profundamente dentro
del hígado separandoambos hepáticos.
Mercado MA. [From Langenbuch to Strasberg: the spectrum of bile duct injuries]. Rev Invest Clin 2004; 56: 649-664.
45. El objetivo es resecar el
lóbulo izquierdo del
hígado hasta encontrar un
conducto hepático
principal para
anastomosarlo con el asa
yeyunal.
Movilizar el hígado
izquierdo seccionando el
ligamento falciforme.
Sección del hígado
incidiendo desde su borde
anterior vecino al
ligamento redondo
Mercado MA. [From Langenbuch to Strasberg: the spectrum of bile duct injuries]. Rev Invest Clin 2004; 56: 649-664.
46. Luego de la preparación
del asa yeyunal
desfuncionalizada como
para la anastomosis
hepaticoyeyunal, se
confecciona fijando la
serosa del intestino al
hígado cubriendo la
superficie remanente a
la vez que evita la
tracción en los puntos de
la derivación
bilioenterica
Mercado MA. [From Langenbuch to Strasberg: the spectrum of bile duct injuries]. Rev Invest Clin 2004; 56: 649-664.
47. Mercado MA. [From Langenbuch to Strasberg: the spectrum of bile duct injuries]. Rev Invest Clin 2004; 56: 649-664.