1. La amputación es un procedimiento quirúrgico que remueve parte o toda una extremidad y ha existido desde tiempos antiguos, aunque los avances médicos han mejorado las técnicas. 2. En México, la diabetes es la principal causa de amputaciones, especialmente en las extremidades inferiores, y muchos pacientes no reciben rehabilitación adecuada debido a los altos costos. 3. La rehabilitación multidisciplinaria es crucial para que los pacientes amputados puedan reintegrarse a la sociedad y tener una buena cal

1. Terapia física en el paciente
amputado.
Lic. Fisioterapia.

2. Introducción.
• La condición a la que se enfrenta una persona que ha sufrido la
amputación va enmarcada en múltiples variables que van desde el
rechazo social, psicológico y familiar, que en ocasiones llega hasta la
depresión y suicidio . Las consecuencias posteriores a este evento
traumático ocasionan aislamiento y una etapa de constante lucha por
retomar una vida en el punto en que se dejó, impactando su
comportamiento con los demás y la realización laboral.

3. Definición.
• La amputación es el procedimiento quirúrgico que consiste en la remoción,
extirpación o resección de una parte o la totalidad de una extremidad a
través de una o más estructuras óseas, en forma perpendicular al eje
longitudinal del miembro.
• Cuando se efectúa a través de una interlínea articular se denomina
desarticulación.
Existen 2 tipos de amputaciones.
• Amputación primaria o traumática: es aquélla producida por un agente
traumático.
• Amputación secundaria o quirúrgica: es aquélla electiva o programada
para ser realizada por medio de un acto quirúrgico.

4. La adecuada rehabilitación del paciente amputado, que exige un
enfoque multidisciplinario de su discapacidad, le permite a estas
personas un reintegro social y laboral satisfactorio con una calidad de
vida óptima para ser independiente y funcional.

5. Antecedentes históricos.
• En la actualidad el número de pacientes amputados en el mundo occidental
mantiene un incremento anual debido de manera fundamental al
envejecimiento de la población, que presenta con la edad algunos
problemas crónicos, como diabetes y enfermedad vascular periférica.
• Se observa que el mayor número de personas con pérdida de extremidades
(90% corresponde al miembro inferior) se encuentra entre los 60 y 75 años
de edad y está relacionado con enfermedad vascular periférica, con o sin
diabetes.

6. • La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) informan que del total de
amputaciones de las extremidades inferiores, entre 40 y 85% están
relacionadas con problemas vasculares vinculados con la diabetes.

7. • Quizá la prótesis más antigua fue registrada de manera mitológica en el
Rigveda, texto sagrado hindú, que data de alrededor del 3500 al 1700 a. C:
“La pierna de hierro dada a Vishpala por Ashvins”.3 Más adelante, de
manera arqueológica se encuentra en Capua, en 1858, un espécimen
construido con hierro y madera; esta prótesis se supone fue fabricada
alrededor del año 300 a. C.
• Heródoto narró una primera amputación y el posterior tratamiento
protésico para el soldado persa Hegistratus, que se amputó un pie para
liberarse de los grilletes y se confeccionó en madera su miembro
amputado.
• Asimismo Hipócrates describe la amputación cómo: “…separar lo que está
muerto para que la persona siga viva.

8. • Ya para el siglo II, Celso halló mejor éxito para el paciente al realizar la
amputación posterior al lugar de la necrosis.
• En el año 1718 Jean-Louis Petit no deja descubierto el hueso al
amputar, y hace el procedimiento en dos etapas.
• Tiempo después C. Lowdham perfecciona dicha técnica.
• Ambrosio Paré describió el síndrome de post-amputación, en el que se
establecen las diferencias del dolor pre y post-amputación con el dolor
psicogénico; diseñó también una prótesis que se conoce como la
primera en la historia de la medicina para amputaciones de muslo.

10. • La amputación puede constituirse como el procedimiento quirúrgico más
antiguo, considerándose una acción destructiva que puede convertirse en
constructiva cuando suprime la incapacidad y la enfermedad y restituye
la capacidad, funcionalidad y comodidad.
• La amputación o separación de una parte del cuerpo, por lo general de
un miembro inferior o superior, va a provocar en el paciente, y por
supuesto en su entorno familiar, problemas de toda índole y que se
deben detectar de forma rápida para así planificar los cuidados que más
se adapten a sus necesidades.

11. • La rehabilitación en Latinoamérica se inició alrededor del decenio de
1940; los pioneros fueron médicos ortopedistas que vislumbraron la
necesidad de integración del discapacitado.
• Hay coincidencia de la información en que su auge fue posterior a la
Segunda Guerra Mundial, pero motivada además por las epidemias de
poliomielitis así como por la morbilidad de la parálisis cerebral, que
generaban la necesidad de tratar las secuelas musculoesqueléticas.

12. 1. Epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de
estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la
salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros
problemas de salud.
2. La amputación desde tiempo de Hipócrates se describió como “separar
lo que está muerto del cuerpo para que la persona siga viva”.
A partir de entonces muchos cambios han existido a este concepto, que han
surgido a partir del perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas empleadas
para resolver este problema.
En México con las guerras de los siglos XIX y XX, cuyas consecuencias
requirieron de una oportuna atención de heridas graves, se logró
perfeccionar la ejecución de las amputaciones.

13. ¿EL PROBLEMA?.

14. • En México, según cifras del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
70% de las amputaciones de extremidades inferiores ocurre por una
atención médica tardía de lesiones en pies, sobre todo en personas que
padecen diabetes.
• El problema es que de 6.5 millones de personas que sufren de esta
enfermedad en el país, 35% ignora que la tiene. Se calcula que sólo una de
cada 10 personas con miembros amputados se rehabilita y sólo 30% de los
rehabilitados sabe usar de forma adecuada sus aparatos y prótesis que,
por otro lado, son muy caros, ya que en México pueden llegar a costar en
promedio más de $100 000.

15. • Si estos datos se extrapolan sólo a las 75 000 amputaciones reportadas
como realizadas en el 2019 como consecuencia del pie diabético se
tendría que al año 67 000 personas que fueron amputadas no recibieron
una prótesis o se rehabilitaron, y de las que sí lo recibieron sólo 2 250
saben usarla de manera adecuada; por lo tanto, resulta que al año
México está acumulando más de 70 000 amputados sin ninguna
posibilidad de ser rehabilitados y que pasan a formar parte del universo
de discapacitados en el país.

17. ¿Cuánto cuesta?
• Los estudios de costos para la prevención y atención de
cualquier problema de salud se justifican, en primer
lugar, por su utilidad en los procesos de asignación de
recursos a nivel nacional y así asegurar una
distribución equitativa de los insumos destinados a un
problema determinado.
• En el presente tema en un estudio realizado en México
se encontró lo siguiente: •
• se calcula que el costo directo de una amputación
asociada con el pie diabético está entre los 30 000 y 60
000 USD.
• El 90% de las amputaciones comienza con una úlcera
en el pie y el costo de las amputaciones de mano está
en alrededor de 30 000 USD.

19. Diabetes mellitus.
• La diabetes mellitus se ha colocado como uno de los principales
motivos de consulta médica para los servicios oficiales de atención a
la salud.
• De los dos tipos de diabetes, la denominada tipo 2 es la más
frecuente porque resulta de la presencia de factores hereditarios y
obesidad, lo cual propicia un inadecuado metabolismo de la glucosa
que es el principal energético en el humano.
• Se acepta que en la primera etapa del trastorno se desarrolla una
resistencia celular a la acción de la insulina que es la hormona que
permite el paso de la glucosa al interior de los tejidos

20. • El organismo tiene que adaptarse y utilizar otro tipo de energéticos, y
por ello el metabolismo de lípidos se desordena de forma secundaria.
• Por ello tarde o temprano la diabetes no sólo afecta a la glucosa si no
a la homeostasis del metabolismo en su totalidad; todo esto
desencadena un proceso inflamatorio que afecta de manera esencial
al aparato cardiovascular por completo.
• Uno de los sitios de mayor susceptibilidad es el sistema circulatorio
periférico que irriga los miembros inferiores y en particular los pies.

21. • En el caso que ocurra una lesión o infección en los pies se corre el
riesgo que se desarrolle el llamado “pie diabético” que puede
condicionar la necesidad de una amputación.
• Esto ocurre cuando no se ha podido establecer la atención correcta
de la diabetes y sus frecuentes acompañantes, como son la
hipertensión arterial, la inflamación y la dislipidemia, así como el
inapropiado cuidado de los pies (limpieza, heridas e infecciones).

22. • Se considera de manera indudable
que los pies son vulnerables porque
sufren alteraciones vasculares,
neuropatía, infecciones y
traumatismos, lo cual propicia que se
desarrollen isquemia, insensibilidad,
ulceración, infección, y pueda
aparecer gangrena.

23. • Es importante tener en cuenta que la neuropatía no sólo se
acompaña de hiposensibilidad periférica en las extremidades
inferiores, si no que también propicia deformaciones de los pies, lo
que contribuye a que esta sea más vulnerable a procesos infecciosos
y trauma.

24. Enfermedad arterial periférica.
• Esta afección se define como la existencia de aterosclerosis en las extremidades
inferiores que causa isquemia porque interfiere con la circulación vascular, y
puede variar de moderado a grave en relación con el grado de oclusión.
• Aunque la enfermedad arterial periférica (EAP) puede ocurrir por varias causas, el
diabético es en particular vulnerable y por ello aun en ausencia manifiesta de una
circulación defectuosa es indispensable realizar la evaluación clínica dirigida a la
valoración de la circulación periférica, justificada por el hecho de que en el
diabético el riesgo de amputación de una extremidad inferior está cerca de 30%
por arriba del de una persona no diabética. Además, el mayor número de
amputaciones y de mayor extensión, en cerca de 40% de los casos, se realiza en
los diabéticos que presentan una mayor morbilidad, invalidez y muerte.

25. • El diagnóstico oportuno de EAP puede prevenir la necesidad de
amputación que a menudo es precedida por el desarrollo de úlcera
porque la isquemia propicia junto con la neuropatía periférica un
proceso inflamatorio e infección en la extremidad inferior y en
particular en los pies.

26. Pie de charcot.
• En un principio, a finales del siglo pasado, Charcot le dio el nombre de
neuroosteoartropatía por la relación entre la neuropatía y la
deformación osteoarticular, pero ahora que ha resaltado la existencia
del sistema vascular periférico que lleva a la infección local, se ha
aceptado que la nomenclatura se modifique como “neuropatía
inflamatoria sarco ósea y artropatía”.
• Esta nueva definición explica la característica clínica que al inicio es
una inflamación no dolorosa que se irradia hacia el pie, lo cual
conduce a ulceración e infección.

27. • También hay pérdida del arco plantar y las alteraciones predominan
en la parte media y trasera del pie.
• Debido a la neuropatía se pierde la sensación dolorosa que tiene un
efecto protector y por ello el enfermo continúa caminando; además
contribuye al desarrollo de la lesión que desaparece el control de la
marcha.

28. Amputaciones por traumatismo.
• Las amputaciones traumáticas pueden
definirse como la pérdida de una parte
del cuerpo, que puede ser un dedo,
brazo, pierna o cualquier otra, que
sucede como resultado de un accidente
o lesión.
• La pérdida de una extremidad puede ser
resultado de trauma, enfermedades,
cáncer o anormalidades congénitas, con
la enfermedad vascular como la causa
más común de pérdida de extremidades,
sobre todo pélvicas.

29. • Una “pérdida mayor” de las extremidades puede considerarse a
aquellas amputaciones por encima del codo (proximales), debajo del
codo (distales), sobre la rodilla (proximales) o debajo de la rodilla o el
pie (distales); y una “pérdida menor” se define como una amputación
de la mano o los dedos de la mano o el pie.

30. Amputaciones por defectos congénitos.
• Las deficiencias congénitas asumen la forma de ausencia de las
extremidades o presencia de extremidades incompletas en el recién
nacido.
• La mayor parte se debe a la deficiencia del miembro, en su crecimiento
intrauterino, o a alteraciones que son consecuencia de la destrucción in
utero de tejido embrionario normal.
• Las extremidades superiores son las afectadas con mayor frecuencia.
En las deficiencias congénitas intervienen esencialmente varios
factores: los maternos, como anorexia y radiación; los fetales como
isquemia; y los externos como el uso de sustancias tóxicas.

31. • Se estima que uno de cada 2 000 nacidos vivos presenta una
deficiencia congénita, la cual puede variar desde la ausencia de un
segmento o un dedo, hasta la falta de las cuatro extremidades.

32. • Las malformaciones congénitas de mano y de miembro escapular
(torácico) comprenden una amplia variedad de deformidades. Se
presentan con una prevalencia de 11 casos por cada 10 000
habitantes.
• Entre las más comunes encontramos:
• Sindactilia.
• La no formación de una mano.
• La no formación de antebrazo.
• La falta de todo un miembro torácico.

33. Deficiencias congénitas en extremidades
pélvicas.
• La hemimelia tibial abarca un
espectro de deformidades que
van desde la ausencia total de
la tibia hasta una ligera
hipoplasia de la misma.
• Se calcula que su incidencia es
de un caso por cada millón de
nacidos vivos y puede ser
bilateral incluso en 30% de los
pacientes.

34. • En estos pacientes la pierna es más corta, con desviación
intensa en equino varo con el retropié rígido.
• La rodilla suele estar en flexión.
• En deformidades graves la insuficiencia del cuádriceps produce
un déficit para la extensión de la rodilla.

35. • La hemimelia peronea o ausencia congénita
del peroné es la deficiencia que con mayor
frecuencia se presenta en los niños y por lo
regular afecta a los huesos largos.
• Por lo regular existe asimetría en las
extremidades pélvicas, con deformidad en
equino y valgo del pie, contractura en
flexión de la rodilla, acortamiento del
fémur, inestabilidad de la rodilla y el tobillo
y rigidez del retropié.

37. Antes de llevar a cabo una amputación es importante establecer un
programa de fisioterapia y apoyo psicológico.
• Es importante considerar los principios generales de Krabjich para llevar a
cabo las amputaciones en niños
• 1. Conservar la longitud del miembro.
• 2. Conservar los cartílagos de crecimiento importantes.
• 3. Realizar desarticulaciones en vez de amputaciones transóseas.
• 4. Siempre que sea posible se debe conservar la articulación de la rodilla.
• 5. Es necesario estabilizar y normalizar la porción proximal de la
extremidad.

38. Rehabilitación integral para el paciente
amputado.
• Evaluación y control médico.
• El programa de rehabilitación integral puede resultar sumamente
demandante desde el punto de vista físico para la persona amputada.
El paciente debe ser valorado por el médico tratante con objeto de
determinar las condiciones de salud que presenta cuando solicita la
colocación de una extremidad artificial, en el entendido de que utilizar
una prótesis implica un mayor gasto de energía y requiere de un gran
esfuerzo físico para el cual la persona debe estar capacitada.

39. • Los terapeutas deben vigilar de cerca los signos vitales durante el
proceso de rehabilitación con objeto de reducir los riesgos, en
especial en aquellos que reciben medicamentos betabloquedores.
• Es importante resaltar la necesidad de llevar a cabo un programa de
rehabilitación física, que incluya: control del dolor, postura, equilibrio,
fortalecimiento de la musculatura que mueve el o los muñones y las
extremidades restantes así como las del tronco, corrección de
contracturas musculares e instrucción de las destrezas y ayuda
necesaria para realizar la marcha con seguridad.

40. Evaluación y tratamiento psicológico.
• El tratamiento del amputado se alude a la evaluación previa al
tratamiento físico; asimismo se hace referencia al tratamiento
psicológico que requieren algunos pacientes y debe llevarse a cabo
antes o durante el manejo físico y prótesico.

41. Fabricación y adaptación de prótesis.
• En la actualidad existen numerosas posibilidades para la fabricación
de extremidades artificiales para personas que carecen de una o
varias extremidades.
• La tecnología permite adaptar los componentes a las necesidades
específicas de cada paciente. La selección se hace con base en la
edad, el peso, la estatura, los padecimientos subyacentes, la actividad
física, la actividad laboral, las condiciones psicológicas, la
colaboración familiar y los recursos económicos.

42. Niveles de amputación.
• Los niveles son los lugares de amputación con el fin de obtener un
muñón útil para la colocación de una prótesis. El nivel de amputación
tiene que ser lo más distal posible ya que la función de los muñones
de amputación se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la
amputación.

43. • Amputaciones de la extremidad superior: en las amputaciones de la
extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la
mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen
juicio clínico y con la naturaleza del trastorno que exige la
amputación.

44. • La mano es de manera
incuestionable el segmento más
importante de la extremidad
superior.
1. Amputación de los dedos: la
retención de un dedo anestésico o
parte del mismo en las mismas
condiciones, puede llevar a cabo la
realización de una amputación.

45. 2. Amputación de la muñeca: la
amputación de la muñeca puede ser
transcarpiana, ó puede ser la
desarticulación misma de la articulación.
Estos dos tipos de amputación son
preferibles a la amputación a través del
antebrazo, porque, debido a que no se
modifica la articulación radiocubital, se
conserva la pronación y la supinación.

46. 3. Amputaciones del antebrazo: en las
amputaciones a éste nivel, es deseable conservar
la mayor longitud de extremidad posible.
En caso de que la articulación de la muñeca este
muy afectada, es menos probable que curen bien
el muñón en la zona del tercio distal con respecto
al tercio proximal, debido a que la piel distal suele
ser más delgada, tiene menos tejido subcutáneo y
hay estructuras poco vascularizadas.
Por esta razón en estas circunstancias
excepcionales es preferible la amputación en la
unión de los tercios medio y distal del antebrazo.

47. • En las amputaciones a través del tercio proximal del antebrazo es
preferible dejar un muñón muy pequeño por debajo del codo de 3.8-
5 cms de largo a una amputación a través del codo. Siendo muy
importante conservar la articulación del codo.

48. 4. Desarticulación del codo: esta
articulación es un nivel excelente de
amputación porque el encaje de la
prótesis puede agarrarse con fuerza a los
cóndilos humerales.

49. • 5. Amputaciones del brazo: este tipo de amputación se define como
aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la región
supracondílea del húmero y el nivel del pliegue axilar.

50. 6. Amputaciones del hombro: puede ser la amputación inter-
escapulotorácica o amputación de Littewood.

51. • Amputaciones de la extremidad inferior: estas se consideran las
amputaciones más importantes debido a que su incidencia es del
85% de todas las amputaciones realizadas.
• La extremidad inferior desempeña múltiples funciones dentro de las
cuales tres son las más importantes: brindar soporte al resto del
cuerpo a lo que se le ha llamado función de apoyo en carga,
proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la
bipedestación y la deambulacion o locomoción.

52. De acuerdo al nivel de amputación se clasifica en:
• Desarticulación de cadera.
• Amputación transfemoral.
• Desarticulación de rodilla.
• Amputación transtibial.
• Amputación de Syme o transmaeolar.
• Amputación de Lisfranc o tarsometatarsiana.
• Amputación de Chopart o transmetatarsiano.

54. Complicaciones.
• Hematomas: se minimizan con hemostasia y drenes.
• Infecciones: son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a
enfermedad vascular periférica, especialmente en los pacientes
diabéticos.
• Necrosis: una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora.
Las más intensas exigen reseccion en cuña o reamputación a nivel
proximal.
• Contracturas: deben evitarse mediante la colocación adecuada del
muñón y ejercicios para fortalecer los músculos y movilizar
articulaciones.

55. • Neuromas: se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El
dolor causado por un neuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre
un nervio cuando el tejido cicatricial tira de él. Pueden evitarse
habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal
para que descansen en los tejidos blandos normales.
• Sensación de miembro fantasma: después de casi cualquier amputación,
el paciente tiene la sensación de que la parte amputada todavía existe,
deben someterse a una valoración psicológica de paciente.
• Otras complicaciones: degeneración del muñón, trastornos circulatorios,
trastornos dérmicos y apertura de la herida quirúrgica.

57. Síndrome del miembro fantasma.
• El 80% de los amputados manifiestan dolor de la zona amputada. La
probabilidad de dolor de miembro fantasma es mayor después de la
amputación de un miembro con dolor crónico, y en muchos casos, el
dolor se parece al que se sentía en el miembro antes de la
amputación.
• El dolor de miembro fantasma depende de factores tanto periféricos
como centrales. Los factores psicológicos no parecen ser la causa del
problema, pero pueden influir en su evolución e intensidad.

58. • Factores periféricos: las sensaciones dolorosas de espasmos y compresión
en un miembro fantasma reflejan la tensión muscular en el miembro
residual.
• En muchos cuadros de dolor se observa un menor flujo sanguíneo
superficial en un miembro.
• Algunos estudios han demostrado que en los miembros amputados: Las
terminaciones nerviosas del muñón siguen siendo sensibles a los
estímulos.
• El enfriamiento de esas terminaciones nerviosas aumenta las tasas de
activación.
• La disminución del flujo sanguíneo en la extremidad produce un descenso
de su temperatura.

59. • Factores centrales: los estudios de la reorganización de la corteza
somatosensorial primaria después de una amputación y la
desaferenciación en animales adultos han aportado nuevos datos
sobre el dolor de miembro fantasma.

60. • La importancia funcional de estos hallazgos fue establecida por Birbaumer y cols.,
quienes demostraron que la supresión del impulso aferente desde el muñón del
miembro amputado con anestesia del plexo braquial eliminaba tanto la
reorganización cortical como el dolor de miembro fantasma en la mitad de los
sujetos.
• En la otra mitad, ni la reorganización cortical ni el dolor de miembro fantasma
variaban al anestesiar la extremidad superior.
• Los autores sugirieron que en algunos amputados la reorganización cortical y el
dolor de miembro fantasma pueden mantenerse por impulsos periféricos,
mientras que en otros son más importantes los cambios intracorticales.
• El dolor de miembro fantasma podría estar relacionado con una memoria de
dolor somatosensorial y una minúscula estructura alterada en la corteza
somatosensorial.

61. • Forma cónica o semicónica.
• Presentar un revestimiento cutáneo bien nutrido, no estando la piel
demasiado estirada ni demasiado laxa.
• Las extremidades óseas deben estar suficientemente recubiertas de tejido
celular o tendinoso.
• Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca.
• Conservar los arcos articulares de la articulación proximal.
• Poseer suficiente irrigación sanguínea para que no exista cianosis,
hiperemia ni edema, para evitar neuromas superficiales y dolorosos.
• Muñón no doloroso.
• Cicatriz correcta.

62. Escalas de medición en amputados.

64. Escalas de valoración inicial.

66. •Perdida de visión.
•Necesita vigilancia durante la ambulación en el domicilio.
1. Desplazamiento en silla de ruedas:
•Utiliza silla de ruedas todo el tiempo.
• Capaz de realizar transferencias con prótesis e impulsar la silla.
0. Postrado en la cama:
• Confinado en la cama.
• Incapaz de transferencia con prótesis e impulsar la silla de ruedas