Lupus 2021

1. Lupus eritematoso sistémico
Dr. Conrado García García

2. Definición
• Es una enfermedad autoinmune sistémica, de gravedad variable, que
afecta a múltiples órganos con una gran variedad de manifestaciones
clínicas, de curso y gravedad variable, carcterizada por una tendencia a
recaidas.
• Con una interaccion compleja de la genética, medio ambiente, hormonas
que conduce a una disregulación inmune y descomposición de la
tolerancia a los autoantigenos, resultando en la producción de
anticuerpos, inflamación y destrucción terminal a diferentes órganos.
• Causada por la producción de autoanticuerpos, la activacion del
complemento y el deposito de complejos inmunes.
Moulton VR et al. Trends Mol Med. 2017;23:615-635.
Fanouriakis et al.. Ann Rheum Dis. 2021;80:14-25.

3. Definición
• Enfermedad inflamatoria sistémica crónica.
• Resultado de un trastorno de los mecanismos normales de
inmunoregulación.
• Serológicamente se caracteriza por presencia de múltiples
autoanticuerpos.
• Interacción de factores genéticos, hormonales y ambientales.
• Patológicamente inflamación en diversos órganos con
depósitos de complejos inmunes.

4. A) La vida y milagros de San Martín 1946
cura milagrosa de lupus de Eracle
Obispo de Lieja en el Santuario de San
Martín Francia año 855.
B) Priemera representación de un
paciente con lupus 1817.
C) Ilustración lupus exedens, vorax y no
exedens Pierre Rayer 1835.
D) Primera mención de lupus eritematoso
Canevaze 27 julio 1850.
E) Lupus vulgaris y lupus eritematoso por
von Hebra en su Atlas der
Hautkrankheiten 1856.
F) Eritema malar por Duhring 1876.
Felten R et al. J Am Acad Dermatol. 2020 May 4:S0190-9622(20)30772-6. doi: 10.1016/j.jaad.2020
Antecedentes

5. Felten R, et al. J Am Acad Dermatol. 2020;S0190-9622(20)30772-6. doi:10.1016/j.jaad.2020.04.150
Cronología del lupus desde la Edad Media hasta la era moderna.

6. Epidemiología
• La incidencia y prevalencia se han incrementado por el diagnóstico de
casos leves y mejoría en la sobrevida.
• Su inicio esta determinado por factores genéticos, ambientales,
exposición a rayos ultravioleta, infecciones virales y factores hormonales.
• El resultado es una desregulación inmune de citocinas, células T, células B
y macrófagos.
• El diagnostico sigue siendo clínico.
• Los eventos adversos de medicamentos han sido compensados por
fármacos nuevos.
Kaul A, Gordon C et al. Nat Rev Dis Primers. 2016; 16;2:1-21

7. Carter EE et al .Nat Rev Rheumatol. 2016;12:605-20.
Prevalencia de lupus eritematoso en el mundo

8. Epidemiología
• El numero de población con lupus, la edad de inicio, el riesgo
de mortalidad, varia en cada país.
• Incidencia 2-7 por 100,000.
• Prevalencia 19-159 por 100,000.
• Mas común en mujeres.
• Relación mujer/hombre 3:1 en niños, adultos 9:1.
• Disminución de mortalidad en los últimos 30 años
Kaul A, Gordon C et al. Nat Rev Dis Primers. 2016; 16;2:1-21
Epidemiología

9. Patogenia
• Hay una respuesta autoinmune innata y adaptativa que dirige una
respuesta inapropiada a partículas celulares de los ácidos nucleicos
• Factores genéticos > 100 loci asociados a LES.
• Mutaciones en la vía del complemento.
• Polimorfimos de nucleótidos
• Factores hormonales.
• Factores ambientales
• Infecciones virales.
• Activación del sistema inmune innato
• Activación del sistema inmune adaptativo.
• Fármacos .
Kaul A, Gordon C et al. Nat Rev Dis Primers. 2016; 16;2:1-21

10. Criterios de clasificación

11. Cambios estructurales
• Anticuerpos antinucleares criterio de entrada.
• Ponderación de los criterios que van desde 2 hasta 10.
• Los elementos se ordenan en dominios, solo se cuenta el mayor peso de cada uno.
• Excepciones individuales para elementos singulares fueron reemplazados por una
regla de atribución que excluye del recuento los elementos que son más probables
explicado por otra causa que no sea LES.
• Todos los criterios cuentan históricos y no presentes al tiempo de evaluación.
• Al menos un criterio clínico es necesario y tambien aplica pa los criterios
hematológicos.
• Rendimiento mayor sensibilidad, la especificidad es más variable.
• Pueden utilizarse en las formas de incio reciente, pediátrica,
Aringer M et al. Ann Rheum Dis. 2019;78:1151-1159.
Aringer M, Johnson SR. Curr Opin Rheumatol. 2021;33:205-210.
Criterios de clasificación de LES

12. Durcan L et al. Lancet. 2019; 393:2332-2343.
Criterios de clasificación

15. Aringer M, Petri M. Curr Opin Rheumatol. 2020;32:590-596.
Criterios de clasificación de LES

16. Manifestaciones clínicas

17. Manifestaciones clínicas

18. Fanouriakis et al.. Ann Rheum Dis. 2021;80:14-25.
Manifestaciones clínicas

19. Manifestaciones clínicas

20. Manifestaciones clínicas
Fanouriakis et al.. Ann Rheum Dis. 2021;80:14-25.

24. Manifestaciones cutáneas

25. Manifestaciones cutáneas

26. Manifestaciones cutáneas

27. Manifestaciones cutáneas

28. Manifestaciones cutáneas

29. Manifestaciones cutáneas

30. Manifestaciones cutáneas

31. Manifestaciones cutáneas

32. Manifestaciones articulares

33. Artropatía por AR

38. Manifestaciones neurológicas
Sistema Nervioso central
• Convulsiones
• Enfermedad Vascular cerebral
• Enfermedad desmielinizante.
• Cefalea
• Disfunción cognitiva
• Trastornos de movimiento
• Estados confusionales agudos
Sistema Nervioso Periférico
• Polineuropatía
Greenberg, MB. Neurologist 2009;15: 115–121

40. Manifestaciones neurológicas

41. Manifestaciones neurológicas

42. Manifestaciones pulmonares
Pleuritis 45- 60%
Neumonitis lúpica aguda 1-4%
Enfermedad pulmonar intersticial crónica 1-6%
Hemorragia pulmonar 1%
Bronquiolitis obliterante y neumonía organizada
Disfunción diafragmática
Enfermedad vascular pulmonar
Rheum Dis Clin North Am 1994;20:159-193
Lupus 1997;6:445-448
-513

43. Manifestaciones pulmonares

44. Afección renal

45. Manifestaciones renales
• Manifestación grave mas común.
• Es un órgano blanco mayor.
• Predictor de morbilidad y mortalidad.
• Más del 60% adultos y 80% de niños desarrollan
nefropatía.
• Un 25-50% tienen afección renal tempranamente.
• En 10-20% fallecen por NL.
• En 10-25% llegan a insuficiencia renal dentro de los
próximos 10 años

46. Hallazgos % de pacientes
Proteinuria 100
Síndrome nefrótico 20-65
Cilindros granulares 30
Cilindros eritrocitarios 10
Hematuria microscópica 80
Hematuria macroscópica 1-2
Función renal disminuida 40-80
Rápida ↓ de la función renal 30
Falla renal aguda 1-2
Hipertensión arterial 15-50
Hiperkalemia 15
Anormalidades tubulares 60-80

47. Mok CC.Nat Rev Rheumatol. 2016;12:221-34
Enfermedad renal se asocia a mayor mortalidad

48. Zampeli E, et al. J Autoimmun. 2017;78:1-10.

49. Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima
Glomérulo normal por ML, y presencia de depósitos inmunes mesangiales por IF.
Clase II Nefritis lúpica mesangial proliferativa
Hipercelularidad puramente mesangial de cualquier grado o expansión de la matrix mesangial por ML, con depósitos
inmunes mesangiales.
Depósitos subepiteliales o subendoteliales escasos y aislados que pueden ser visibles por IF o ME, pero no por ML.
Clase III
Clase III(A)
Clase III(A/C)
Clase III(C)
Nefritis lúpica focal
Glomerulonefritis segmentaria o global endo o extracapilar, focal activa o inactiva que afecta <50% del glomérulo.
Típicamente presenta depósitos inmunes subendoteliales focales, con o sin alteraciones mesangiales.
Lesiones activas: NL proliferativa focal.
Lesiones activas y crónicas: NL focal proliferativa y esclerosante.
Lesiones crónicas inactivas con cicatriz glomerular: NL esclerosante focal.
Clase IV
Clase IV-G (A)
Clase IV-S(A/C)
Clase IV-(A/C)
Clase IV-S (A)
Clase IV-S (C)
Clase IV-G (C)
Nefritis lúpica difusa
Glomerulonefritis segmentaria o global endo o extracapilar, activa o inactiva difusa que afecta ≥ 50% de los
glomérulos. Típicamente presenta depósitos inmunes subendoteliales difusos, con o sin alteraciones mesangiales. Se
divide en segmentaria difusa (IV-S) cuando ≥ 50% del glomérulo afectado tiene lesiones segmentarias, y global difusa
(IV-G) cuando ≥ 50% del glomérulo afectado tiene lesiones globales.
Segmentaria se define como una lesión que afecta menos de la mitad del penacho glomerular. Esta clase incluye
casos con depósitos difusos de asas de alambre, pero con poco o nada de proliferación glomerular.
Lesiones activas: NL proliferativa segmentaria difusa.
Lesiones activas: NL proliferativa global difusa
Lesiones activas y crónicas: NL esclerosante y proliferativa segmentaria difusa.
Lesiones activas y crónicas: NL esclerosante y proliferativa global difusa.
Lesiones crónicas inactivas con cicatrices: NL esclerosante segmentaria difusa.
Lesiones inactivas crónicas con cicatrices: NL esclerosante global difusa.
Clase V Nefritis lúpica membranosa
Depósitos inmunes subepiteliales segmentarios o globales por ML, IF, o ME con o sin alteraciones mesangiales. La NL
clase V puede ocurrir en combinación con la clase III o clase IV.
La NL clase V puede mostrar esclerosis avanzada.
Clase VI Nefritis lúpica esclerótica avanzada
≥ 90% de los glomérulos se encuentran globalmente esclerosados sin actividad residual.
Weening JJ. Kidney Int. 2004;65:521–530
Weening JJ. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241–250.

50. Lupus y embarazo

51. Jara LJ,et al.Immunol Res. 2014;60:184-92.

53. • Enfermedades autoinmunes y embarazo continua siendo un debate.
• El asesoramiento, estratificación del riesgo son obligatorios para un buen
manejo del embarazo en mujeres con enfermedades reumáticas.
• La mayoría de medicamentos no son dañinos para el bebé, la interrupción
del medicamento podría comprometer un buen resultado del embrazo.
• Como regla general, se debe evitar un embarazo: mientras se toman
medicamentos teratogénicos, diagnostico reciente (< 6 meses), si hay un
compromiso importante de órganos, si hay actividad de la enfermedad o
brotes en los últimos 6 a 12 meses antes del embarazo.
• Se recomienda un enfoque multidisciplinario, antes, durante y después del
embarazo
Tincani A et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Sep 11:101322. doi: 10.1016/j.beem.2019.101322

54. El modelo PREGNA-RING de 4 factores para evaluar riesgo de embarazo antes de la
concepción
Larosa M et al .Expert Rev Clin Immunol. 2019;15:617-627.

55. Riesgo alto de complicaciones de lupus y
embarazo
• Hipertensión pulmonar grave >50 mmHg.
• Enfermedad pulmonar restrictiva.
• Insuficiencia renal.
• Falla cardíaca.
• Antecedente de preeclampsia o HELLP.
• Enfermedad vascular cerebral 6 meses previos.
• Recaída grave dentro de 6 meses previos.

56. • El manejo del embarazo en una paciente con una enfermedad autoinmune
debe ser multidisciplinaria .
• La mortalidad , morbilidad materna y fetal siguen siendo frecuentes.
• Es necesario una estrategia multidisciplinaria para el manejo del embarazo,
por un equipo coordinado, de especialistas de diversas disciplinas clínicas.
• El embarazo en estas pacientes debe ser manejado en clinicas de embarazo
de alto riesgo con un monitoreo constante.
• Las opciones de tratamiento durante el embarazo son limitadas y el beneficio
de la madre deben sopesarse contra el riesgo fetal
• Es fundamental el asesoramiento preconcepcional, tratamiento coordinado,
seguimiento estrecho por un equipo multidisciplinario
Conclusiones

57. Lupus en niños y adolescentes
• El cuidado es diferente a los adultos.
• Mayor afección renal hematológica.
• El tratamiento tiene efecto en crecimiento, desarrollo, fertilidad,
embarazo, métodos anticonceptivos.
• Las vacunas como sarampión, rubeola, poliomielitis y varicela,
• Vacunación VPH es indicado para prevención de cáncer cervicouterino.
• Se enfrentan a tares como necesidad de independencia, educación
empleo.
• No hay clínicas de transición de adolescentes a adultos
Thong B et al .Rheumatology. 2017;1;56(suppl_1):i3-i13. doi: 10.1093/rheumatology/kew401.

58. Índices Clinimétricos
.
I. Castrejón et al. Reumatol Clin. 2014;10:309–320
• SLEDAI
• MEX-SLEDAI
• SLEDAI 2K
• SELENA SLEDAI
SRI-50
BILAG
SLAM
ECLAM
LAI
RIFLE
• LDIQ
SDI
• LupusQoL
• SSC
• SLEQoL
• L-QoL
SF-36
ACTIVIDAD DAÑO CALIDAD DE VIDA

59. Tselios Ket al. Lupus. 2019;28:114-122.

60. Definiciones enfermedad activa
• De acuerdo SLEDAI
• Actividad leve 0-5.
• Actividad moderada 6-10.
• Actividad alta 11-19.
• Actividad grave >20.
• Por SLEADI 2K
• Enfermedad activa > 6, aunque 3-4 puede ser mas apropiado.
• Enfermedad activa persistente
• SLEDAI 2K >4 en dos o mas evaluaciones consecutivas, la
frecuencia de EAP 9.4% primer año, 13.5% segundo años.
Ceccarelli F et al. Autoimmun Rev. 2015 ;14:601-8.

61. Definición de remisión
• Remisión completa ausencia de manifestaciones
clínicas y de laboratorio.
• Remisión clínica;
• Ausencia de manifestaciones clínicas, presencia marcadores
inmunológicos (anti DNA, complemento
• Uso de <5 mg prednisona día.
• Usando SLEDAI 2K
• Remisión prolongada periodo de 5 años sin actividad de la
enfermedad con SLDAI 2K de 0.
Ceccarelli F et al. Autoimmun Rev. 2015 ;14:601-8.

62. Definición de recaída
• Varias definiciones SLEDAI, SLEDAI-2K; un incremento de >3 puntos.
• SLEDAI 2K ; un incremento >12 puntos recaída leve a moderada.
• Un incremento SLEDAI 2K ≥ 4 de la visita previa. En base a esta definición incidencia de
recaídas de 7.3% ocurre en el primer año, 5% en el segundo año.
• Basado en SELENA SLEDAI la distinción entre leve, moderada y grave se define
• Recaída leve; (hidroxicloroquina, ≤ 7.5 mg PDN, no inmunosupresores)
• Recaída moderada; (PDN ≥ 7.5 ≤ 0.5 mg/kg, inmunosupresores.
• Recaída grave; PDN 0.5 ≥ mg/kg, CFM, biológicos, hospitalización para control
enfermedad.
• De acuerdo a BILAG
• Recaída grave  calificación previa  A.
• Recaída moderada  de C,D ó E B .
Ceccarelli F et al. Autoimmun Rev. 2015 ;14:601-8.

63. Tratamiento

64. Fanouriakis et al.. Ann Rheum Dis. 2021;80:14-25.

65. Principios generales
El manejo basado entre el paciente y el médico.
El tratamiento debe garantizar sobrevida a largo plazo, prevenir daño a órganos,
mejorar calidad de vida, minimizar comorbilidades y toxicidad por medicamentos.
El manejo requiere atención multidisciplinaria
Los pacientes necesitan monitoreo, revisión, ajustes regulares a largo plazo.
Aringer M et al . Rheum Dis Clin North Am. 2019 ;45:537-548
Kiriakidou M, Ching CL. Ann Intern Med. 2020;172:ITC81-ITC96.
Ríos-Garcés R et al. Eur J Intern Med. 2020;74:29-34.
Treat-to-target en lupus

66. Treat-to-target en lupus
Recomendaciones particulares
• El objetivo del tx debe ser remisión de los síntomas o donde no se puede
alcanzar remisión la actividad más baja posible medida por un índice
validado.
• La prevención de brotes es un objetivo terapéutico.
• No tratamiento en pacientes clínicamente asintomáticos con actividad
serológica estable o persistente.
• La prevención de acumulación de daño es un objetivo terapéutico
importante
• Deben ser controlados factores que influyen en la calidad de vida, además
de control de la actividad de la enfermedad y prevención del daño
Aringer M et al . Rheum Dis Clin North Am. 2019 ;45:537-548
Kiriakidou M, Ching CL. Ann Intern Med. 2020;172:ITC81-ITC96.
Ríos-Garcés R et al. Eur J Intern Med. 2020;74:29-34.

67. Treat-to-target en lupus
• Reconocimiento pronto y tratamiento oportuno de la afección renal.
• El tratamiento de nefritis lupica después de la inducción se recomienda 3 años con
inmunosupresores para optimizar los resultados.
• El tratamiento de mantenimiento los GC debe ser las dosis mas bajas posibles y si es
posible retirarlos completamente .
• La prevención y tx de SAF debe ser un objetivo terapéutico en el lupus, las
recomendaciones no difieren de aquellos con síndrome anti fosfolípido primario.
• Uso de antimalaricos independientemente de otros tratamientos.
• Los tratamientos relevantes complementarios a cualquier inmunomodulacion deben
considerarse para controlar las comorbilidades en pacientes con les .
Aringer M et al . Rheum Dis Clin North Am. 2019 ;45:537-548
Kiriakidou M, Ching CL. Ann Intern Med. 2020;172:ITC81-ITC96.
Ríos-Garcés R et al. Eur J Intern Med. 2020;74:29-34.

69. • Actividad mínima de la enfermedad (MDA)
• Baja actividad de la enfermedad (LDA)
• Estado de baja actividad de la enfermedad de Lupus (LLDAS)
Tselios K et al. Semin Arthritis Rheum. 2019 ;48:1035-1040.
Objetivos del tratamiento

71. Golder V et al Rheumatology . 2020;59(Suppl5):v19-v28
Objetivos del tratamiento

72. ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO
DE LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO
Zileuton
Buserelina
Prednisona
*DHEA
Bromocriptina
Quinacrina
Síntomas generales
Síntomas constitucionales
Talidomida
Buserelina
Ciproterona
Azatioprina
Metotrexate
Bromocriptina
Acido retinoico
Hidroxicloroquina
Cloroquina
Esteroides tópicos
Esteroides sistémicos
Afección cutánea
Bromocriptina
*DHEA
*AINES
Prednisona
Hidroxicloroquina
Azatioprina
Serositis
Síntomas órganos y sistemas
Cloroquina
Quinacrina
Zileuton
Buserelina /ciproterona
Metotrexate
Azatioprina
Bromocriptina
*DHEA
*AINES
Hidroxicloroquina
Prednisona
Artritis
Gamaglobulina intravenosa
Vincristina
Danazol
Prednisona
Azatioprina
Ciclfofosfamia
Alteraciones hematológicas
Síntomas órganos y sistemas
Gamaglobulina intravenosa
Plasmaféresis
Prednisona
Ciclofosfamida
Sistema nervioso central
Micofenalato
Gamaglobulina intravenosa
Tracolimus
Prednisona
Ciclofosfamida
Azatioprina
Ciclosporina
Renal
Síntomas órganos y sistemas
LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO
Tratamiento

73. Tratamiento

74. Comorbilidades

75. Mok CC.Nat Rev Rheumatol. 2016;12:221-34

76. Anders HJ, et al. Nat Rev Dis Primers. 2020: 23;6:7. doi: 10.1038/s41572-019-0141-9.

77. Conclusiones
• Enfermedad compleja que afecta pacientes jóvenes.
• Afecta diversos órganos y sistemas.
• La diversidad de sus manifestaciones clínicas hace dificil su diagnóstico.
• Los tratamientos actuales han mejorado la sobrevida.
• Consecuentemente mayor comorbilidades.
• El conocimiento de mecanismos patogénicos ayudara a tener mejores
tratamientos en el futuro.
• El embarazo en lupus es factible si se planifica.

78. Conclusiones
• El control de la actividad, reduce la aparición de un daño
irreversible .
• Antimaláricos son la base del tratamiento.
• Esteroides solo utilizarlos en fases agudas de la enfermedad.
• Inmunosupresores tienen dos finalidades ahorradores de
esteroides y tratamiento de formas graves
• Si bien la cura del LES sigue siendo la utopía, la remisión de la
actividad de la enfermedad es alcanzable, aunque LLDAS parece
más realista.

82. Cómo transpolar esas cifras de casos
covid