Seminario sobre VPH

1. Ceballos, Beatriz
Gonzalez, Alejandro
Marin, Dayan
Useche, Dhorys
Ventura, Eduardo

2. Virus pequeño
52-55nm
Sin envoltura
Virus de ADN de doble
cadena circular
Familia papillomaviridae
Género papilomavirus
VPH: Estructura básica del genoma
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 10-11

3. Virus del Papiloma Humano
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 10-11
Genes de
expresión
temprana (E)
Genes de
expresión tardía
(L)
E1
E3
E4
E5
E6
E7
L1
L2

4. Clasificación
• De bajo riesgo
Más de 100 serotipos
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 11
6
11
42
43
40
44
54
61
70
72
81
• De alto riesgo
16
18
31
33
35
39
45
5152
56
58
68
73
82

5. Clasificación
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 11
• 50%
TIPO 16
• 14%
TIPO 18
• 8%
TIPO 45

6. Epidemiología
Entre un 2 y un 20 % de
la población femenina
mundial
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 11
Población
sexualmente activa
VPH
Alto riesgo
VENEZUELA
60-75%
99.7%
3.500 Casos

7. Ciclo de Replicación Viral
Longo, D. Fauci, A. Kasper D. Loscalzo, J. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edicion. McGraw Hill 2012
Período de
incubación
2-3 meses
E1
E2
Replicación y transcripción viral
E5
E6
E7
Proliferación de células basales y para basales
L1
L2
Codifican la cápside y posterior
ensamblaje
E
T
I
O
P
A
T
O
G
E
N
I
A

8. Transmisión de la infección
Contacto sexual

9. Transmisión de la infección
Carreras M, Xercavins J, Checa M. Virus del Papiloma Humano y Cáncer de Cuello de Útero. Madrid: Editorial Panamericana; 2007.
Documentación de verrugas genitales
Concordancia en la detección de ADN de variantes de VPH y VPH-16
Bajas tasas de infección en mujeres vírgenes
Asociaciones entre el número de parejas sexuales y VPH
Aumento del riesgo parejas sexuales nuevas

10. Transmisión de la infección
Carreras M, Xercavins J, Checa M. Virus del Papiloma Humano y Cáncer de Cuello de Útero. Madrid: Editorial Panamericana; 2007.
 Líquido amniótico
Membranas fetales
Sangre de cordón
umbilical
 Placenta

11. VPH y cáncer
Zaldívar G, Martín F, Sosa F, Ávila J, et al. Cáncer cervicouterino y virus del papiloma humano. Rev Chil Osbtet Ginecol. 2012; 77 (44): 315-321.
VPH de alto riesgo
(HR-HPVs)
16,18,31,33,35,45,51,52,56 y
58
VPH-16 VPH-18
60% de los CA de
Cuello uterino
10-20% de los CA de
Cuello uterino

12. VPH y cáncer
Zaldívar G, Martín F, Sosa F, Ávila J, et al. Cáncer cervicouterino y virus del papiloma humano. Rev Chil Osbtet Ginecol. 2012; 77 (44): 315-321.
Integración del
genoma viral
E6
Proteína del gen
regulador viral E2
E7
ExpresiónP53 y Rb
Proliferación
Transformación
Inmortalización

13. VPH y cáncer
Zaldívar G, Martín F, Sosa F, Ávila J, et al. Cáncer cervicouterino y virus del papiloma humano. Rev Chil Osbtet Ginecol. 2012; 77 (44): 315-321. Carreras M,
Unión escamo-columnar:
1. Eliminar
2. Persistir
Lesión 10- 15 años NIC
Portadoras crónicas
Cofactores

14. VPH y cáncer
Zaldívar G, Martín F, Sosa F, Ávila J, et al. Cáncer cervicouterino y virus del papiloma humano. Rev Chil Osbtet Ginecol. 2012; 77 (44): 315-321. Carreras M,
Medioambiental
es o exógenos
ACO, hábito
tabáquico, alta
paridad, ITS
Virales
VHS, VIH , carga
viral , integración
viral
Huésped
Factores
genéticos,
hormonas, RI

15. VPH y cáncer
Zaldívar G, Martín F, Sosa F, Ávila J, et al. Cáncer cervicouterino y virus del papiloma humano. Rev Chil Osbtet Ginecol. 2012; 77 (44): 315-321. Carreras M,
VPH de alto riesgo tienen participación en
otros cánceres como los de vulva, vagina,
ano, pene y orofaringe (60-70%)

16. Patología y clínica
Zaldívar G, Martín F, Sosa F, Ávila J, et al. Cáncer cervicouterino y virus del papiloma humano. Rev Chil Osbtet Ginecol. 2012; 77 (44): 315-321. Carreras M, Xercavins J,
Checa M. Virus del Papiloma Humano y Cáncer de Cuello de Útero. Madrid: Editorial Panamericana; 2007- Bladé A, Saladrigues M, Gimferrer M, Quitllet F, Ortiz D, Piqué X, et
al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev Esp Patol. 2014;47(1):1-43
Latente: sin evidencia clínica ni
histológica. Determinación por
ADN
Subclínica: gran importancia.
Determinación por colposcopia.
Clínica: condilomas, verrugas,
papilomas.

17. VPH: Formas de Expresión
LESIONES CLINICAS
CONDILOMAS
Piel de la vulva y Periné
Exofíticos, pediculados, masas blandas rosadas, o
blanquecinas, secas e hiperqueratósicas.
Mucosas
Suelen tener aspecto de lesión hiperplásica,
carnosa y húmeda, de coloración rosa o blanca
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 11

18. Los Condilomas Acuminados de
cérvix se reconocen por su
proliferación epitelial papilar.
Colposcópicamente pueden semejar un carcinoma invasivo,
diferenciándose por sus vasos de tamaño y distribución regular
VPH: Formas de Expresión
LESIONES CLINICAS
CONDILOMAS
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 11

19. Los Condilomas anales no siempre están relacionados con el coito anal
ya que pueden propagarse a través de secreciones vulvares.
Disponible en: http://www.aepcc.org/download/documentos/profesionales/consenso_vph_2002.pdf
VPH: Formas de Expresión
LESIONES CLINICAS
CONDILOMAS

20. Conocido también como tumor de Busche y Lowenstein, se caracteriza
por un crecimiento simultáneo endofítico y exofítico, con penetración
profunda en los tejidos, simulando invasión. Poco Frecuente, ADN tipo 6
VPH: Formas de Expresión
LESIONES SUBCLINICAS
CONDILOMAS GIGANTES
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 11

21. VPH: Formas de Expresión
LESIONES SUBCLINICAS
• Lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) -LSIS -HSIL
• Adenocarcinoma in situ (AIS)
• Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN)
• Neoplasia anal intraepitelial (AIN)
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 11

22. Pruebas de Cribado
90%
Bladé A, Saladrigues M, Gimferrer M, Quitllet F, Ortiz D, Piqué X, et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev
Esp Patol. 2014;47(1):1-43
Transitorias
Elevada incidencia de
infección
Desaparecen espontáneamente

23. Pruebas de Cribado
30años
Disminución de la prevalencia de la
infección por VPH
Mayor riesgo e incidencia de
lesiones precursoras
PERSISTENTE
Bladé A, Saladrigues M, Gimferrer M, Quitllet F, Ortiz D, Piqué X, et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev
Esp Patol. 2014;47(1):1-43

24. Pruebas de Cribado
Citología
Prueba de
VPH
Colposcopia
Biopsia
dirigida
Bladé A, Saladrigues M, Gimferrer M, Quitllet F, Ortiz D, Piqué X, et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev
Esp Patol. 2014;47(1):1-43

25. VPH: Cribado y Diagnostico
Manual de Procedimientos para la Toma de la Muestra de Citología Cervical. Primera Edición 2006
Citología
• Posición Ginecológica.
• Colocación del espejo vaginal.
• Valoración ginecológica exterior.
• Toma de la primera muestra con la
espatula de ayre.
• Toma de la segunda muestra con el citobrush.

26. VPH: Cribado y Diagnostico
Citología
COILOCITOS
Queratinocitos dilatados con halos
transparentes
Cuando las células adquieren diferenciación terminal, se
producen viriones completos donde el núcleo se degenera y se
desarrollan las verrugas.
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 11

27. VPH: Cribado y Diagnostico Citología
CLASIFICACIÓN SISTEMA BETHESDA
Muestra Adecuada
Categorización General
Interpretación/resultado
Anormalidad de Células Epiteliales
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

28. CLASIFICACIÓN SISTEMA BETHESDA
Negativo
Para
LIE (BCC)
Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%
Cambios reactivos ó reparativos 90%
Atrofia celular é inflamación
Anormalidad de
célula epitelial
Glandular
Células glandulares Atípicas
(AGC)
Endocervical
Endometrial
Favorece neoplasia
Adenoca in situ (AIS)
Adenocarcinoma
Ca de cel escamosas Escamocelular
Escamosa
Células escamosas atípicas
(ASC)
ASCUS
ASC-H
Lesión intrapitelial
de bajo grado (LSIL)
VHP
NIC I
Lesión intrapitelial
de alto grado (HSIL)
NIC II, III in situ
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

29. VPH: Cribado y Diagnostico
Citología Líquida
La citología líquida es una técnica que consiste en que, tras la recogida de la
muestra de forma similar a como se hace de modo convencional, en lugar de
extenderla directamente sobre el cristal portaobjetos, se introduce en un líquido
conservante.
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 11

30. VPH: Cribado y Diagnostico
Citología Líquida
VENTAJAS
 Muestras más representativas de todas las clases de células.
 Mejor conservación de la muestra.
 Menos casos de extendidos no satisfactorios o adecuados.
 Disminución del tiempo de lectura.
 Utilización del material restante para análisis ADN VPH.
DESVENTAJAS
 Tiempo de procesamiento más largo.
 Formación especializada para la interpretación de los extendidos.
 Necesidad de mayor concentración en la lectura: mayor cansancio.
 Sensible aumento del costo, en todas las fases del proceso
Menéndez, A. Cortés, X. Bosh, X. La infección por Papilomavirus. Editorial Meditex. Madrid, España 2003. Consenso SEGO 2012. 11

31. Métodos
Diagnóstico
morfológico
Alteraciones
citopáticas
Estudio citológico
o histológico
Detección de
proteínas del
VPH
Inmunohistoquímic
o
Detección de
secuencias
genómicas del
VPH
Análisis cualitativo
del DNA
Pruebas de detección del VPH
•Castaño M, Hurtado G. Test de VPH (captura de híbridos II) en pacientes tratadas con radiofrecuencia. Archivos de Investigacion Materno
Infantil. 2012; 4 (1): 13-21
140 métodos de detección
de VPH

32. Pruebas de detección del VPH
•Castaño M, Hurtado G. Test de VPH (captura de híbridos II) en pacientes tratadas con radiofrecuencia. Archivos de Investigacion Materno
Infantil. 2012; 4 (1): 13-21
Hibridación in situ
• Sondas complementarias
marcadas con sustancias
radiactivas o con
colorantes
Reacción en cadena
de polimerasa (PCR)
• Amplificación multiplica
el número de copias de un
segmento de DNA si está
presente en la muestra.
•  sensible capaz de
detectar la presencia de
muy pocas copias de DNA
del virus (entre 10 y 100
en cada muestra).
Captura de híbridos
• Sondas de RNA capaces
de detectar varios tipos de
VPH
• Híbrido RNA-DNA
• Ac específico contra
híbridos  ELISA
• Dos sondas : bajo riesgo y
alto riesgo
Test Hybrid Capture II
BR  6, 11, 42, 43, 44
AR o RI  16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
Enfrentar el ADN con la cadena
complementaria a la secuencia de
ADN que intentamos detectar

33. Pruebas de detección del VPH
Test de VPH en pacientes tratadas con radiofrecuencia
Clarificación de los casos con citología atipia de significado incierto (ASCUS).
Seguimiento de pacientes tratados por lesiones cervicales.
Conducta en mujeres diagnosticadas de LSIL
•Castaño M, Hurtado G. Test de VPH (captura de híbridos II) en pacientes tratadas con radiofrecuencia. Archivos de Investigacion Materno
Infantil. 2012; 4 (1): 13-21
TODA MUJER DE CON LESIÓN
DE SOSPECHA, CITOLOGÍA CON
LESIÓN ATÍPICA, Y RESULTADO
COLPOSCOPICO DE SHILLER +
La detección y tipificación de VPH esta indicada en:

34. Pruebas de Cribado
ANTES DE LOS 25 AÑOS
No se realizará ninguna prueba
de cribado
ENTRE LOS 25 Y 30 AÑOS
Citología cervical cada 3 años
MUJERES QUE HAN INICIADO SU ACTIVIDAD SEXUAL Y CON
EDAD COMPRENDIDA ENTRE LOS 25 Y 65 AÑOS DE EDAD.
Bladé A, Saladrigues M, Gimferrer M, Quitllet F, Ortiz D, Piqué X, et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev
Esp Patol. 2014;47(1):1-43

35. Pruebas de Cribado
ENTRE LOS 30 Y 65 AÑOS:
Prueba de VPH cada 5 años
Co-test cada 5 años
Citología cervical cada 3 años
A PARTIR DE LOS 65 AÑOS:
Finalizar  cribado previo
adecuado y negativo (10 años) y
sin antecedentes de NIC o CCU
(20 años)
Bladé A, Saladrigues M, Gimferrer M, Quitllet F, Ortiz D, Piqué X, et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev
Esp Patol. 2014;47(1):1-43

36. Colposcopia
Cribado Cervical
Positiva
Colposcopia Biopsia dirigida
Bladé A, Saladrigues M, Gimferrer M, Quitllet F, Ortiz D, Piqué X, et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev
Esp Patol. 2014;47(1):1-43
Patrón
arquitectónico del
epitelio ANORMAL
Mínimas
(cambios menores
o grado 1)
Graves
(cambios mayores
o grado 2)
Muy graves
(sugestiva de
carcinoma)

37. Colposcopia: Bases histológicas
Bladé A, Saladrigues M, Gimferrer M, Quitllet F, Ortiz D, Piqué X, et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev
Esp Patol. 2014;47(1):1-43

38. Colposcopia: Bases histológicas
•Dexeus S. Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior [AMATGI]. Iconografía colposcópica de un experto. Mexico .2011; (5):
25-27
EPITELIO ACETOBLANCO
en labio anterior con mosaico
regular. Cambios menores.

39. Colposcopia: Bases histológicas
Epitelio acetoblanco
denso y de bordes
nítidos. Cambios
mayores.
•Dexeus S. Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior [AMATGI]. Iconografía colposcópica de un experto. Mexico .2011; (5):
25-27

40. Colposcopia: Bases histológicas
Punteado grueso e irregular en
un epitelio intensamente
acetoblanco. Cambios mayores
•Dexeus S. Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior [AMATGI]. Iconografía colposcópica de un experto. Mexico .2011; (5):
25-27

41. Colposcopia: Bases histológicas
Mosaico extenso e
irregular, con losetas de
diferentes tamaños.
Cambios mayores
•Dexeus S. Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior [AMATGI]. Iconografía colposcópica de un experto. Mexico .2011; (5):
25-27

42. Colposcopia: Indicaciones
Diagnóstico de la citología anormal
Cuello clínicamente sospechoso, incluso si la citología es normal
Mujeres VPH AR positivas mayores de 30 años
Exploración ginecológica en cribado a la demanda
No tiene indicación en el cribado poblacional.
Evaluación de lesiones de vagina, vulva y ano
Seguimiento sin tto, de mujeres seleccionadas con un Dx de LSIL
Seguimiento después del tratamiento de SIL o cáncer
Bladé A, Saladrigues M, Gimferrer M, Quitllet F, Ortiz D, Piqué X, et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev
Esp Patol. 2014;47(1):1-43

43. Estudio Histológico
Colposcopia con ZT anormal
Citología de LSIL y colposcopia no valorable
Citología de HSIL y colposcopia normal o no valorable
Citología con células glandulares atípicas o adc +
endometrio
Antes de indicar un tratamiento destructivo
Después de practicar una conización.
Biopsia Exocérvix
Pinza
sacabocados
Bladé A, Saladrigues M, Gimferrer M, Quitllet F, Ortiz D, Piqué X, et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014. Rev
Esp Patol. 2014;47(1):1-43

44. Tratamiento de los condilomas
• Controlar enfermedad
• Aliviar ansiedad de paciente
• Mejorar autoestima.
• Descartar virus oncogénicos.
Lesiones iniciales,
pequeñas o poco
extensas
• Tratamiento médico
Lesiones antiguas,
extensas y
recidivantes
• Tratamientos
quirúrgicos
Lesiones muy
extensas y
recalcitrantes
• Tratamiento mixto
SEGO. Documentos de Conseso La Infección por Papilomavirus. España 2002.

45. Tratamiento de los condilomas
Tratamiento ambulatorio:
– Podofilotoxina 0.5%
BID por 3 días con descanso de 4 en 3-4 cíclos.
– Imiquimod 5%
3 veces por semana interdiario hasta 16 semanas.
Monitorizar a las 6-8 semanas.
Lavar con agua y jabon al día siguiente.
Terapéutico por parte del paciente
Díaz C., Hidalgo J., Pellicer A., Perales A. Obstetricia y Ginecología. Guía de actuación. Madrid: Editorial Panamericana; 2013
Amina sintética
inmunomoduladora Lesiones extensas y
queratinizadas
Inhibidor
metafásico Lesiones vulvares
limitadas

46. Tratamiento de los condilomas
Terapéutico por parte del médico
SEGO. Documentos de Conseso La Infección por Papilomavirus. España 2002.
Electrocirugía
Laser de CO2
Raspado y/o exéresis con tijeras
Crioterapia
Ácido Tricloroacético al 90%
Resina de podofilina al 10-15%

47. Tratamiento de lesiones
intraepiteliales
Deben ser tratadas para evitar progresión
• Escisionales
– Asa diatérmica
– Conización LEEP
• Destructivos
– Vaporización con laser.
– Crioterapia
– Electrocoagulación
SEGO. Documentos de Conseso La Infección por Papilomavirus. España 2002.

48. Conducta en LSIL
• Solo 10-20% progresan
• Se toma en cuenta
• Abstención terapéutica y control.
– Cada 6 meses.
– Monitorización de VPH-AR y colposcopia digital
• Modificar factores de riesgo.
SEGO. Documentos de Conseso La Infección por Papilomavirus. España 2002.
Grado
histológico
Aneuploidía
Estado
inmunitario
Tipo de
VPH
Tamaño de
lesión.

49. Conducta en HSIL
• Tratamiento escisional
– Asa diatérmica
Exéresis simple o doble exéresis cónica
– Conización clásica
• Tratamiento destructivo
– Lesiones pequeñas
– Previo estudio de canal endocervical
SEGO. Documentos de Conseso La Infección por Papilomavirus. España 2002.

50. Tratamiento de Neoplasia Vulvar
intraepitelial
• Descartar enfermedad invasiva.
• De elección:
– Extirpación local simple
– Vulvectomía cutánea parcial o total
– Destrucción con crioterapia o laser
– Técnicas combinadas de escisión y ablación
• Seguimiento
SEGO. Documentos de Conseso La Infección por Papilomavirus. España 2002.
Exploración clínico-
vulvoscópica
Biopsia de áreas
anormales
Cada 4-6meses por
2 años

51. Seguimiento postratamiento
• 5-10% presentan persistencia o recidiva de NIC.
• Control clínico al mes en NIC y 3 meses en CA.
• Citología y colposcopia cada 4 meses EN NIC.
• Citología para controles posteriores.
• VPH-AR a los 6 meses.
SEGO. Documentos de Conseso La Infección por Papilomavirus. España 2002.

52. Situaciones especiales
• Inmunosupreción VIH
– Riesgo elevado
– Tratamiento regular + tto de VIH.
– Valoración cada 6 meses a 1 año.
• Embarazadas
– Citología en gestantes sin revisión en 1 año
– Mayor riesgo en primer trimestre.
– Aclaramiento alto en 3er trimestre y post-parto.
– Riesgo de transmisión vertical en RN es bajo.
SEGO. Documentos de Conseso La Infección por Papilomavirus. España 2002.

53. Prevención y educación
• Evitar factores de riesgo.
• Educación de población y
profesionales sobre ETS
– Integración de educación sexual.
– Utilizar lenguaje claro.
– Facilitar elementos de seguridad para
relaciones sexuales.
– Diagnostico + tratamiento correcto +
control epidemiológico
SEGO. Documentos de Conseso La Infección por Papilomavirus. España 2002.

54. Vacunas
• 3 tipos
– VPH2 contra serotipos 16 y 18
– VPH4 contra serotipos 6, 11, 16 y 18.
– VPH9 contra 6, 11, 16, 31, 33, 45, 52 y 58
• Preventivas
• Administrar
– Previo inicio de relaciones sexuales (9-12 años).
– Sexualmente activa en menor de 26 años.
– Infectada por VPH.
• Tres dosis IM: Dosis inicial, 2 meses y 6 meses
Sociedades Científicas Españolas. Documento de Consenso 2011 de Sociedades Científicas Españolas Vacunación frente al Virus del Papiloma Humano. España; 2011.

55. Vacuna en Venezuela
Sociedades Científicas Españolas. Documento de Consenso 2011 de Sociedades Científicas Españolas Vacunación frente al Virus del Papiloma Humano. España; 2011.
• Aprobada el 20 de agosto de 2015
• Gardasil®
• Incorporación Programa Ampliado de
Inmunizaciones 2016
• Primera dosis en marzo 2016 a escolares
entre 9-15 años. Segunda en septiembre.
• Campaña en contra de la vacuna.