Cirugía radioguiada en patologia paratiroidea

CIRUGÍA RADIOGUIADA
EN PATOLOGÍA
PARATIROIDEA
Mª Cruz Bermúdez Morales
Hospital Universitario San Cecilio de Granada
mariac.bermudez.sspa@juntadeandalucia.es

Hiperparatiroidismo (HPT)
Primario
Sin causa aparente /familiares/MEN
Persistente /Recurrente
Secundario
Hiperplasia debido a alteración en otro órgano
IRC causa más frecuente
1-2% pacientes requieren cirugía
Terciario
Post-trasplante renal →1-5% requieren cirugía
ClasificaciClasificacióónn

HPT Primario
Adenoma
Simple 85-90%
Múltiples
Hiperplasia 10-15%
Carcinoma <1%
Se caracteriza por una producción anómala de PTH
que provoca hipercalcemia y una expresión clínica
variable

HPT Primario
La paratiroidectomía es el único tratamiento definitivo
Deben intervenirse
Todos los pacientes sintomáticos
Pacientes subclínicos o asintomáticos: controversia

1. Exploración cervical bilateral (paratiroidectomia
convencional)
2. Exploración cervical unilateral
3. Paratiroidectomia mínimamente invasiva*
Radioguiada (MIRP)
Endoscópica
Videoasistida
4. Exploración mediastínica
Abierta
Endoscópica
Tipos de cirugía de paratiroides
Udelsman et al, J Clin Endocronol Metabol 2009
* Prats E. Medicina Nuclear en el diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Medicina Nuclear en la práctica clínica.
Madrid: Grupo Aula Médica; 2009. p. 219–29.

1. Exploración cervical bilateral (paratiroidectomía
convencional)
2. Exploración cervical unilateral
3. Paratiroidectomia mínimamente invasiva*
Radioguiada (MIRP)
Endoscópica
Videoasistida
4. Exploración mediastínica
Abierta
Endoscópica
Tipos de cirugía de paratiroides
* Prats E. Medicina Nuclear en el diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Medicina Nuclear en la práctica clínica.
Madrid: Grupo Aula Médica; 2009. p. 219–29.
Tasa de curación 95-99%
Morbilidad ≈ 1%
Mortalidad ≈ 0%

Técnicas de localización en HPT
primario
No se deben utilizar para establecer el diagnóstico
Optimizar la cirugía
Especialmente útiles en cirugía cervical previa
Estudios no invasivos
Gammagrafía con 99mTc-sestamibi (doble-fase)
Ecografía
Otros: TAC, RMN y PET
Estudios invasivos
PAAF
Arteriografía + muestreo venoso selectivo para PTH

Gammagrafía 99mTc-sestamibi
S ≈ 90% (adenoma solitario)
S ≈ 55% (multiglandular)
S ≈ 75% (persistente/recurrente)
• Pattou F, Hoglo D, Proye C. Radionuclide scanning in parathyroid diseases. Br J Surg 1998, 85(12);1605-161
• Kim Y, et al. Efficacy of Tc-99m sestamibi SPECT/CT for minimally invasive parathyroidectomy: comparative study with Tc-99m sestamibi
scintigraphy, SPECT, US and CT. Ann Nucl Med 2012; 26:804–810.
Es el “mejor” estudio de imagen para:
Localizar paratiroides anormal antes de la primera cirugía
Detectar enfermedad persistente/recurrente en HPT 1º,
2º y 3º
Habilidad limitada en: - Enfermedad multiglandular
- Paratiroides pequeñas
- Enfermedad tiroidea nodular
concomitante
SPECT-TAC mejora detección
99mTc-sestamibi + Ecografía → S ≈ 98%
VPP ≈ 94 %E ≈ 98%

Gammagrafía planar en doble fase: distinto índice de retención en
paratiroides/tiroides
Gammagrafía planar con doble isótopo
99mTc-sestamibi + 99mTc-pertecnetato/123I
SPECT o SPECT-TAC:
Cirugía cervical previa
Localización ectópica
Diferenciación lesión tiroidea vs paratiroidea.
Casos no concluyentes
Cuello grandes (atenuación)

Gammagrafía planar en doble fase: distinto índice de
retención en paratiroides/tiroides
SPECT o SPECT-TAC:
Diferenciación lesión tiroidea vs paratiroidea.
Cuello grandes (atenuación)

Gammagrafía planar en doble fase: distinto índice de retención en
paratiroides/tiroides
SPECT o SPECT-TAC:
Diferenciación lesión tiroidea vs paratiroidea
Cuello grande
• Akram K, et al. Role of Single Photon Emission Computed Tomography/Computed Tomography in Localization of Ectopic Parathyroid Adenoma: A Pictorial
Case Series and Review of the Current Literature. Clin Nucl Med 2009; 34: 500-502 .
• Shefiei B, et al. Preoperative Tc-99m sestamibi scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism and concominant nodular goiter: comparison of
SPECT-CT, SPECT, and planar imaging. Nucl Med Commun 2012; 33:1070–1076.
• Dasgupta DJ et al. The role of singlephoton emission computed tomography/computed tomography in localizing parathyroid adenoma. Nucl Med Commun
2013; 34:621–626.

Adenoma en cirugía cervical previa

Cirugía Radioguiada de Paratiroides-
MIRP
Stephen P et al. A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology . Review. World Journal of
Surgical Oncology 2009, 7:11

Indicaciones de MIRP
Gammagrafía con 99mTc-sestamibi
ALTA probabilidad de adenoma solitario
Captación significativa
No nódulos tiroideos captantes
No HPT familiar o MEN
No irradiación previa del cuello
Reintervención por HPT recurrente o persistente
Exploración cervical bilateral con 99mTc-sestamibi negativo

MIRP vs Paratiroidectomía
convencional
Análisis Referencias
Coste-efectividad
Tiempo Qco
Complicaciones
Estética
Estancia
Hospitalaria
Anestesia
PTHio y AP
Recurrencias
• Denham DW, Norman J. Cost-effectiveness of preoperative sestamibi scan for primary hyperparathyroidism
is dependent solely upon the surgeon´s choice of operative procedure. J Am Coll Surg 1998; 186: 293-305.
• Norman J, Chheda H, Farrell C. Minimally invasive parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism:
decreasing operati-ve time and potential complications while improving cosmetic results. Am Surg 1998; 64:
391-5.
• Chen H, Sokoll LJ, Udelsman R. Outpatient minimally invasive parathyroidectomy: a combination of
sestamibi-SPECT localization, cervical block anesthesia, and intraoperative parathyroid hormone assay.
Surgery. 1999;126:1016 –1021.
• Goldstein RE, Blevins L, Delbeke D, et al. Effect of minimally invasive radioguided parathyroidectomy on
efficacy, length of stay, and costs in the management of primary hyperparathyroidism. Ann Surg.
2000;231:732–742.
• Bergenfelz A, Lindblom P, Tibblin S, et al. Unilateral versus bilateral neck exploration for primary
hyperparathyroidism: a prospective randomized controlled. Ann Surg. 2002;236:543–551.
• Udelsman R. Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg.
2002;235:665-670
• Rubello D et al. Radioguided Surgery of Primary hyperparathyroidism Using the Low-Dose 99mTc-Sestamibi
Protocol: Multiinstitutional Experience from the Italian Study Group on Radioguided Surgery and
immunoscintigraphy (GISCRIS). J Nucl Me vol. 46 • No. 2 • February 2005
• Westerdahl J, Bergenfelz A. Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism:five-
year follow-up of a randomized controlledtrial. Ann Surg. 2007;246:976-80.
• Ikeda Y, Takayama J, Takami H. Minimally invasive radioguided parathyroidectomy for hyperparathyroidism.
Ann Nucl Med 2010; 24:233–240.
• Schneider DF, Mazeh H, Sippel R, Chen H. Is minimally invasive parathyroidectomy associated whit higher
recurrence comparaded to bilateral exploration?. Analysis of over 1000 cases. Surgery 2012;152(6):1008-1015.

MIRP vs Paratiroidectomía
convencional
VENTAJAS
Menor tamaño de la incisión
(<3 cm)
Confirmación de la resección total de tejido
enfermo
Disección mínima
↓ complicaciones intra-postoperatorias
(lesión estructuras, dolor, hipocalcemia,
etc)
Posibilidad anestesia local Mínima morbilidad
Coste razonable
Reducción tiempo de hospitalización (2h -
2d)
Baja tasa de recurrencias
Reducción del tiempo de intervención (<30
min)

Protocolos (EAMN 2009)
Protocolos Días
Tiempo de
inyección RF
pre-cirugía
Actividad
pre-cirugía
(MBq)
Adquisición de
Imágenes
PTHio/A
P
Norman y
Chheda
1 2.5-3 h
740-925
370
Estáticas doble fase
No/No
Rubello et al. 2 10-30 min 37
SPECT-TC
Si/No
Bozkurt 2
Paciente-
dependiente
Paciente-
dependiente
Dinámicas
No/Si
Prats et al. 2
Paciente-
dependiente
148-222
SPECT-TC
Si/Si
• Norman J, Chheda H. Minimally invasive parathyroidectomy facilitated by intraoperative nuclear mapping. Surgery 1997;122:998–1004.
• Rubello D, Casara D, Pelizzo MR. Optimization of preoperative procedures. Nucl Med Commun 2003;24:133–40.
• Bozkurt MF, Uğur O, Hamaloğlu E, Sayek I, Gulec SA. Optimization of the gamma probe-guided parathyroidectomy. Am Surg 2003;69:720–5.
• Prats E, Razola P, Tardín L, Andrés A, García López F, Abós MD, Banzo J. Gammagrafía de paratiroides y cirugía radioguiada en el hiperparatiroidis.
Rev Esp Med Nucl. 2007;26(5):310-30.

Protocolos (EAMN 2009)
Protocolos Días
Tiempo de
inyección RF
pre-cirugía
Actividad
pre-cirugía
(MBq)
Adquisición de
Imágenes
PTHio/A
P
Norman y
Chheda
1 2.5-3 h
740-925
370
No/No
Rubello et al. 2 10-30 min 37
SPECT-TC
Si/No
Bozkurt 2
Paciente-
dependiente
Paciente-
dependiente
Dinámicas
No/Si
Prats et al. 2
Paciente-
dependiente
148-222
SPECT-TC
Si/Si
H. San Cecilio 2
Paciente-
dependiente
Paciente-
dependiente
Estáticas “triple” fase
SPECT-TAC, depende
Dinámicas, depende
No/Si
• Norman J, Chheda H. Minimally invasive parathyroidectomy facilitated by intraoperative nuclear mapping. Surgery 1997;122:998–1004.
• Rubello D, Casara D, Pelizzo MR. Optimization of preoperative procedures. Nucl Med Commun 2003;24:133–40.
• Bozkurt MF, Uğur O, Hamaloğlu E, Sayek I, Gulec SA. Optimization of the gamma probe-guided parathyroidectomy. Am Surg 2003;69:720–5.
• Prats E, Razola P, Tardín L, Andrés A, García López F, Abós MD, Banzo J. Gammagrafía de paratiroides y cirugía radioguiada en el hiperparatiroidis.
Rev Esp Med Nucl. 2007;26(5):310-30.

Algunas consideraciones en MIRP
“Baja Dosis”
Es igual de efectiva que la alta dosis (S, E y Precisión)
Exposición a la radiación menor: paciente y equipo
quirúrgico
Requiere inyección justo antes de la cirugía
No válida para protocolo de 1 día
• Rubello D, Pelizzo MR, Boni G, Schiavo R, Vaggelli L, Villa G, et al. Radioguided surgery of primary hyperparathyroidism using the low-dose
99mTc-sestamibi protocol: multi-institutional experience from the Italian Study Group on Radioguided Surgery and Immunoscintigraphy
(GISCRIS). J Nucl Med 2005; 46:198–199.
• Gencoglu EA, Aras M, Moray, Aklas A. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in
patients with primary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun. 2013 Dec 5. [Epub ahead of print].

“Regla del 20%”
Cualquier tejido extirpado que contiene más de 20% de la
radioactividad de fondo en el lecho quirúrgico es un
adenoma de paratiroides
Permite distinguir adenoma paratiroideo de tejido normal y
otras estructuras del cuello
Técnicas de confirmación adicional no son necesarias
No útil en nódulos tiroideos con captación de 99mTc-
Sestamibi
• Murphy C, Norman J. The 20% rule: instantaneous radiactivity measurement defines cure and allows elimination of frozen section and hormone
assays during parathyroidectomy. Surgery. 1999;126:1023-9
• Rubello D et al. Radioguided Surgery of Primary yperparathyroidism Using the Low-Dose 99mTc-Sestamibi Protocol: Multiinstitutional
Experience from the Italian Study Group on Radioguided Surgery and immunoscintigraphy (GISCRIS). J Nucl Me vol. 46 • No. 2 • February 2005
• Quillo AR, Bumpous JM, Goldstein RE, Fleming MM, Flynn MB. Minimally invasive parathyroid surgery, the Norman 20% rule: is it valid?. Am
Surg. 2011 Apr;77(4):844-7

“Relación P:T y P:B”
Una ratio P:T in vivo ≥ 1.5 y P:B ≥ 2.5 es fuertemente
indicativa de la presencia de una glándula paratiroides
patológica
Se ha usado en Hiperplasia paratiroidea
Válidas para protocolos de alta y baja dosis
• Rubello D et al. Radioguided Surgery of Primary yperparathyroidism Using the Low-Dose 99mTc-Sestamibi Protocol: Multiinstitutional
Experience from the Italian Study Group on Radioguided Surgery and immunoscintigraphy (GISCRIS). J Nucl Me vol. 46 • No. 2 • February 2005
• Gencoglua EA, et al. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in patients with primary
hyperparathyroidism. Nuclear Medicine Communications 2013, Vol 00 No 00

“Bocios Nodulares”
No debe excluirse a priori de una MIRP (alta prevalencia
de patología tiroidea), siempre y cuando se utilicen otras
técnicas adyuvantes (SPECT-TAC 99mTc-sestamibi , PTHio, AP)
junto con la sonda gamma
Puede ser útil tanto en la cirugía uni o bilateral
• Casara D, Rubello D, Cauzzo C, Pelizzo MR. 99mTc-MIBI radio-guided minimally invasive parathyroidectomy: experience with patients
with normal thyroids and nodular goiters. Thyroid 2002; 12:53–61.
• García-Talavera P, et. al. Radioguided surgery of primary hyperparathyroidism in a population with a high prevalence of thyroid pathology.
Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37:2060–2067

… y un paso más en la
MIRP
Imagen cedida por: Servicio de Med. Nuclear, Hospital Peset (Valencia)

Mini-gammacámara portátil
No prolonga significativamente la cirugía
Tiempo de adquisición de imágenes <10 min
Localización precisa de adenoma
Gran utilidad en casos de patología tiroidea asociada
Patología paratiroidea múltiple o ectópica
Criterio de curación complementario a la determinación de
PHTio
• Estrems P, et al. The intraoperative mini gamma camera in primary hyperparathyroidism surgery. Acta otorrinolaringol. Esp. 2012;63:450-7.
• Ferrer-Rebolleda J, et al. Aportación de una mini gammacámara portatil en el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario. Rev Esp Med
Nucl. 2008;27:124-7.

Ferrer-Rebolleda J, et al. Aportación de una mini gammacámara portatil en el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario. Rev Esp Med Nucl.
2008;27:124-7.

Estrems P, et al. The intraoperative mini gamma camera in primary hyperparathyroidism surgery. Acta otorrinolaringol. Esp.
2012;63:450-7.

HPT Secundario y Terciario
Generalmente no se realizan estudios de localización
preoperatoria
La sensibilidad es baja en afectación múltiple y limitada en
ectópicas (≈35%)
El abordaje quirúrgico no cambia: exploración cervical
bilateral es el estándar
Si se recomiendan en casos de HPT persistente o recurrente
antes de reintervención

HPT Secundario y Terciario
MIRP
Es aplicable con las mismas características, salvo que se
exploran todas las glándulas
La capacidad para localizar las glándulas paratiroides
patológicas disminuye el riesgo de enfermedad persistente
o recurrente
Hiperplasia injerto del antebrazo
• Chen J, Wang JD. Radioguided parathyroidectomy in patiens with secondary hyperparathyroidism due to chronic renal failure. Nucl Med Commun.
2013 Dec 11. [Epub ahead of print]
• Jorna F, Jager P, Lemstra C, et al. Utility of an intraoperative gamma probe in the surgical management of secondary or tertiary hyperparathyroidism.
Am J Surg 2008;196:13

(Norman Parathyroid Center, Tampa, Florida)

Tasas curación rara vez >95%
Recurrencias en los siguientes 10 años >5%

“Unilateral parathyroidectomy is not the
panacea …
... In fact, unilateral parathyroidectomy in our
practice is essentially dead”

Y…. ¿Dónde queda la Medicina
Nuclear?

Y…. ¿Dónde queda la Medicina
Nuclear?
Claramente , el aspecto más importante a la hora de hacer
una cirugía paratiroidea rápida es el uso de la sonda gamma
como el único determinante de actividad de la glándula
paratiroidea y , por lo tanto , lo último que toma las
decisiones de si una glándula paratiroidea es normal o
anormal y si se ha eliminado, o se deja en su lugar.
Este análisis elimina completamente el análisis de cortes
congelados, y elimina ese tiempo muerto durante la
intervención.
El empleo de la sonda gamma no está orientado como una
herramienta de tumor-detección , sino que es un dispositivo
ex vivo de medida de la hormona.

“Las comparaciones son ….”
21 pacientes con HPT Primario (1 HPT
persistente)
Enero de 1999 a Diciembre de 2003
1 pérdida en el seguimiento
Porcentaje
(%)
(media; rango)
Sexo
Mujeres
Hombres
14
6
Edad 62´4 años (38-76)
Localización anatómica del
adenoma
Inferior Izq
Inferior Dcho
Superior Dcho
Ectópico
7
10
1
2
Tiempo medio de seguimiento 11´2 años (9´6-13´9)
Bioquímica pre-cirugía
Calcemia
Fostatemia
PTHi
10´93 mg/dL (9´7-13´2)
2´3 mg/dL (1´8-3´2)
211´60 pg/mL (70-832)
N= 20

“Las comparaciones son ….”
Nº (media; rango)
Diagnóstico
HPT Primario
HPT Primario Persistente
18
2 (2ª intervención)
Presentación clínica
Sintomática
Asintomática
9
11
Conversión a Cª convencional 1
Complicaciones postcirugía
HipoCalcemia transitoria
Infección leve herida Qca
1
1
Seguimiento pacientes
MIRP
% Favorable
% Persistencia/Recurrencia
Nº
Controles analíticos
Normales
Alterados
19
1* PTH 67´3 pg/ml ; Ca 9.4 mg/dl

La Historia…
Mujer 65 años
Intervenida de ca papilar de tiroides en 1985 (tiroidectomía total) → REVISIONES
Endocrinología
19-03-2011 → Cuadro de fatiga, depresión y dolor osteomuscular
PTHi = 133 pg/mL Ca = 9.5 mg/dL P = 3.5 mg/dL
(± mantenido)
23/11/2011 → Gammagrafía 99mTc-sestamibi → adenoma inferior
izquierdo
HPT
Primario

y después…
2/12/2011 → Cª de paratiroides (exploración cervical bilateral), inefectiva
con postoperatorio tórpido.
En control postoperatorio Ca = 9.4 mg/mL y PTH = 101pg/dL.
AP de cirugía: Restos de tejido tímico en involución. Tejido conjuntivo con
fibrosis y hemorragia antigua.
24/04/2012 → Ca = 10.6 mg/mL P = 3.0 mg/mL PTH = 201pg/dL
DXA con Tscore lumbar -1 SD y femoral -2.0 SD
10/08/2012 → Ca = 10.7 mg/mL P = 3.0 mg/mL PTHi = 109.8 pg/dL
04/03/ 2013 → Ca = 9.4 mg/mL P = 2.7 mg/mL PTH = 119 pg/dL
05/02/2013 → TAC cérvico-torácica : dudosa área de 9 mm de algo mayor realce en
la zona izquierda del cuello por delante de carótica y yugular a la altura de la región
traqueal superior

26/4/2013 → Gammagrafía y SPECT-TAC con 99mTc-sestamibi → adenoma
inferior izquierdo

24/02/2014 → Re-Intervención : MIRP
PTHi = 4.2 pg/ml Ca = 8.3 mg/dl

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