ความเสี่ยงเกิดจากอะไร เรามักตั้งคำถามกันเสมอยามเมื่อเกิดความเสี่ยงขึ้น ประเด็นหลักที่เรานำมาพิจารณาเป็นอันดับแรกหรือหลังก็ขึ้นอยู่กับว่าองค์กรนั้นเน้นการแก้ไขแบบใด ถ้าเน้นที่ตัวบุคลก็จะแก้ที่ตัวบุคคลคือ ตำหนิและกล่าวโทษ แน่นอนสิ่งที่เกิดขึ้นตามมาคือความเสี่ยงมีโอกาสที่จะเกิดขึ้นซ้ำ และการค้นหา และรายงานความเสี่ยงจะไม่ได้รับความร่วมมือ ทำให้การบริหารจัดการความเสี่ยงเดินไปไม่ได้ แต่ถ้าองค์กรใดเน้นที่ตัวระบบมากกว่าตัวบุคล การบริหารจัดการความเสี่ยงก็จะเป็นที่ยอมรับ และความปลอดภัยจะเกิดขึ้นอย่างยั่งยืน เอกสารชุดนี้เป็นการบอกเล่าถึงปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเสี่ยงเพื่อที่เราจะได้ตระหนัก และเข้าใจในสิ่งที่เกิดขึ้น ซึ้งจะนำมาสู่ความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย ผู้รับบริการอื่นๆ เจ้าหน้า องค์กร และชุมชนอย่างยั่งยืนครับ