1. ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ
ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΑΝΕΣΤΗΣ ΠΑΠΑΝΑΓΝΟΥ
Αγγειοχειρουργός
Διευθυντής Αγγειοχειρουργικού Τμήματος
ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΨΥΧΙΚΟΥ

2. Οι χειρουργοί, παγκοσμίως, βρίσκονται υπό διαρκώς
αυξανόμενη πίεση να επιβάλλουν μέτρα που θα
δύνανται να ελέγχουν την ποιότητα της παρεχομένης
περίθαλψης στους ασθενείς.
Αυτό προτάσσεται από κυβερνητικές πολιτικές, από
επιστημονικά δεδομένα που επιβάλλουν συνεχή
επανεκτίμηση και βελτίωση, από το όλο και
μεγαλύτερο ενδιαφέρον των ΜΜΕ στην ποιότητα της
παρεχομένης υγείας στους πολίτες και στις πιθανές
παραλείψεις και λάθη, καθώς και στις όλο και
περισσότερες νομικές εμπλοκές λόγω αγωγών και
μηνύσεων για malpractise.

3. Η ευρεία χρήση του διαδικτύου έχει καταστήσει τους
πολίτες πολύ πιο ενημερωμένους από ότι στο
παρελθόν επί των ζητημάτων υγείας και ως εκ τούτου,
ορθώς, απαιτούν από τον θεράποντα ιατρό την
καλύτερη δυνατή ενημέρωση επί των προβλημάτων
τους.
Αυτό όμως έχει οδηγήσει πολλάκις τους πολίτες αλλά
και μη ειδικούς επιστήμονες ( π.χ. νομικούς ) στην
ψευδαίσθηση μιας ουσιαστικής γνώσης της Ιατρικής
επιστήμης, σε σημείο που να γίνονται συχνά κριτές
και κατήγοροι των λειτουργών της υγείας, με
δυσάρεστες συνέπειες.

4. Ως εκ των προηγουμένων αλλά και καθαρά για
επιστημονικούς λόγους λήψης ορθών αποφάσεων επί
του πρακτέου, ο θεράπων ιατρός οφείλει να έχει στην
φαρέτρα του τα κατάλληλα εργαλεία που θα τον
κατευθύνουν επί τούτου.
Ο ιατρός οφείλει πρώτα από όλα να έχει την βαθεία
γνώση, την εμπειρία και την κρίση για να λάβει μια
σωστή απόφαση, αλλά η εποχή που μόνο η
προσωπική άποψη του ιατρού ήταν θέσφατο έχει
περάσει προ πολλού. Η παγκόσμια συσσωρευμένη
γνώση και εμπειρία, που πολύ εύκολα πλέον είναι
προσβάσιμη, αποτελεί το σημείο αναφοράς στην
άσκηση της Ιατρικής επιστήμης.

5. Παρά την πρόοδο στις χειρουργικές τεχνικές, την
εισαγωγή νέων τεχνολογιών και την βελτιωμένη
περιεγχειρητική φροντίδα, οι υψηλού κινδύνου
χειρουργικές επεμβάσεις έχουν ακόμα και σήμερα
σημαντικού βαθμού κίνδυνο, με αποτέλεσμα 20000-
25000 μετεγχειρητικούς θανάτους ( 1,6% ) στο Ηνωμ.
Βασίλειο ( Cullaine et al.: The 2003 Report of the
National Confidential Enquiry into Perioperative
Deaths. Who Operates When? )
Κεφαλαιώδη σημασία έχει πλέον στην λήψη αποφάσεων
το συνεχώς αυξανόμενο κόστος των Συστημάτων Υγείας
παγκοσμίως, με αποτέλεσμα να τίθεται πανταχόθεν το
ερώτημα: σε ποιόν πρέπει να εφαρμόσω τι?

6. Ιδανικά ο θεράπων ιατρός θα πρέπει κάθε φορά που θα
λάβει μια απόφαση για την πραγματοποίηση ή όχι μιας
θεραπευτικής πράξης, να δύναται να γνωρίζει την
πιθανότητα επιτυχίας αλλά και τον κίνδυνο εμφάνισης
επιπλοκών ανά συγκεκριμένο ασθενή!
Η Στατιστική Ανάλυση Ομάδων Ασθενών, που αποτελεί το
βασικό επιστημονικό εργαλείο άντλησης συμπερασμάτων
από τις διάφορες μελέτες, μιλάει για σύνολα και όχι για
άτομα .
Ως εκ των ανωτέρω αναπτύσσονται διάφορα προγνωστικά
μοντέλα, που λαμβάνοντας άλλοτε άλλες παραμέτρους του
ασθενούς, προσπαθούν να δώσουν την καλύτερη δυνατή
εξατομικευμένη εκτίμηση. Ένα τέτοιο μοντέλο – σύστημα
οφείλει πέραν της υψηλής προγνωστικής του αξίας, να
είναι όσο το δυνατόν απλό, εύχρηστο, ευνόητο και
αυτοματοποιημένο.

7. Η φιλοσοφία ενός συστήματος περιεγχειρητικής
εκτίμησης κινδύνου ενός ασθενούς βασίζεται στην
χρησιμοποίηση αριθμού συγκεκριμένων παραγόντων
κινδύνου, οι οποίοι έχουν ήδη αποδειχθεί από μελέτες
ότι παίζουν σημαντικό προγνωστικό ρόλο, στην
βαθμολόγηση της βαρύτητας εκάστου εξ αυτών και στην
τελική εξαγωγή ενός αποτελέσματος (score). Αυτό με
την σειρά του μας δίνει μια ποσοτική εκτίμηση
εμφάνισης ενός ζητουμένου, συνήθως για την
χειρουργική, της θνητότητος μετά από μια χειρουργική
πράξη. Το δύσκολο κομμάτι σε αυτήν την εξίσωση είναι
η σωστή βαθμονόμηση της συμμετοχής κάθε παράγοντα
κινδύνου που συμπεριλαμβάνεται, αλλά και η όσο το
δυνατόν απλούστευση του μοντέλου.

8. Τα συστήματα εκτίμησης κινδύνου χωρίζονται σε
δύο γενικές κατηγορίες:
1. Συστήματα με ευρεία εφαρμογή σε διάφορες
ειδικότητες και σε διάφορες νοσολογικές
οντότητες, με παραλλαγές αυτών ανά ειδικότητα
και νόσο ( π.χ. POSSUM – V-POSSUM )
2. Συστήματα με εξατομικευμένη εφαρμογή σε
συγκεκριμένες νοσολογικές οντότητες, όπως π.χ.
προγνωστικά μοντέλα επιβίωσης ασθενών μετά
επέμβαση για αντιμετώπιση ανευρύσματος
κοιλιακής αορτής

9. ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΜΟΝΤΕΛΑ
ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
• American Society of Anaesthesiologists Physical Score / ASA-PS.
1941 – 1963: 6 κατηγορίες βαρύτητας. PPV=57% - NPV=80% (Eur
J Surg 163:563,1997). Χαμηλή ατομική προγνωστική αξία
• Revised Cardiac Risk Index / RCRI. 1977 – 1999: 6 ελεγχόμενοι
παράγοντες (τύπος επέμβασης, ισχαιμική καρδιοπάθεια, καρδιακή
ανεπάρκεια, Α.Ε.Ε., ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ, κρεατινίνη
˃2mg%). Χαμηλή ακρίβεια σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις (Ann
Intern Med 152:26,2010), μόνο καρδιαγγειακές επιπλοκές.
Βελτιώση ακρίβειας με προσθήκη CRP και NT-proBNP
• Carlson Index / CACI. 1987 - 1994: καλή προγνωστική αξία σε
σειρές διαφόρων επεμβάσεων, δεν περιλαμβάνει τον παράγοντα
βαρύτητα επέμβασης

10. Physiological and Operative Severity Score for the
enUmeration of Mortality and Morbidity ( POSSUM )

11. POSSUM / P-POSSUM / V-POSSUM
• Copeland et al: Br J Surg 78:355,1991
• Prytherch et al: Br J Surg 85:1217,1998
• Navy et al: Br J Surg 90:421,2003
12 παράμετροι εκτίμησης της φυσιολογίας του
ασθενούς ( που αφορούν ηλικία, καρδιολογικό status,
πνευμονολογικό status, νευρολογικό status, βασικά
βιοχημικά δεδομένα ), καθώς και 6 χειρουργικές-
εγχειρητικές παράμετροι ( χρόνος & βαρύτητα
επέμβασης, απώλεια αίματος, κακοήθεια, συλλογές,
αριθμός επεμβάσεων )

14. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
APACHE

15. APACHE score
• Βασίζεται στις αρχικές τιμές 12 συνήθων
φυσιολογικών παραμέτρων, στην ηλικία και στην
προϋπάρχουσα κατάσταση υγείας του ασθενούς
με σκοπό την εκτίμηση της σοβαρότητος της
νόσου
• Ένα αυξημένο score σχετίζεται στενά με
αυξημένο κίνδυνο ενδονοσοκομειακού θανάτου
• Χρήση σε ασθενείς νοσηλευομένους στις
Μ.Ε.Θ
• Hadjianastassiou et al: J Vasc Surg 43:467,2006
AAA-APACHE Model

16. Surgical Apgar score
• 1952 – 2007
• Δεκάβαθμη κλίμακα με
υπολογισμό διεγχειρητικώς
της απώλειας αίματος,
καθώς και των κατωτέρων
τιμών της καρδιακής
συχνότητας και της μέσης
αρτηριακής πίεσης
• Δεν συνυπολογίζει το
προεγχειρητικό status του
ασθενούς

17. Biochemistry and Haematology Outcome Model
BHOM
• Prytherch et al: Br J Surg 90:1300,2003
• Ηλικία, φύλο, προγραμματισμένη ή επείγουσα
εισαγωγή, BUPA Operative Severity Score,
αιματολογικές & βιοχημικές παράμετροι
• Prytherch et al: Br J Surg 92:714,2005
Εφαρμογή σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις με πολύ
καλά προγνωστικά αποτελέσματα για ασθενείς που
υποβλήθησαν σε εκλεκτική αντιμετώπιση ΑΚΑ και
σε αρτηριακή παράκαμψη κάτωθεν του βουβωνικού
συνδέσμου
• Tang et al: Br J Surg 94:717,2007
Παραλλαγή VBHOM

18. ΕΙΔΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΓΙΑ Α.Κ.Α.
• Glasgow Aneurysm Score. 1994
Ηλικία + Καρδιακή νόσος + Α.Ε.Ε. + Shock + Νεφρική
λειτουργία + Ανοιχτή ή ενδαγγειακή μέθοδος
• Vancouver Score. 1996
Ηλικία x 0,062 + Απώλεια συνείδησης ( + / - 1 x 1,14 ) +
Καρδιακή ανακοπή ( + / - x 0,6 )
• Edinburgh Ruptured Aneurysm Score. 2007
Glasgow Coma Scale / όριο 15 + Συστολική Α.Π. /
90mmHg + Προεγχειρητικά επίπεδα Hb / 5,6 mmol/lt
• Hardman Index. 1996
Ηλικία / όριο 76 + Απώλεια συνείδησης + Νεφρική
λειτουργία / 190 μmol/L + Προεγχειρητικά επίπεδα Hb /
5,6 mmol/lt + ΗΚΓ σημεία ισχαιμίας

26. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• Τα συστήματα εκτίμησης περιεγχειρητικού κινδύνου
αποτελούν χρήσιμα εργαλεία για την ατομική
εκτίμηση του ασθενούς και ως μέθοδοι audit για το
επίπεδο παρεχομένης περίθαλψης
• Όλα τα παρόντα συστήματα παρουσιάζουν ατέλειες,
έτσι ώστε κανένα να μην έχει την πρωτοκαθεδρία
• Φαίνεται ότι πιθανώς χρειάζονται εξειδικευμένα
συστήματα ανά ειδικότητα και πιθανώς ανά νόσο ή
και ανά πράξη για να έχουμε την καλύτερη δυνατή
προβλεψιμότητα
• Στην Αγγειοχειρουργική και ειδικά στην
αντιμετώπιση του Α.Κ.Α., η σωστή χρήση ενός
τέτοιου συστήματος θα βοηθήσει στην σωστή λήψη
αποφάσεων επί του πρακτέου

27. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ
ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ