Epoc neumologia

Neumología
UNIVERSIDADVERACRUZANA
REGIÒN POZA RICA –TUXPAN
FACULTAD DE MEDICINA

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Guidelines (Iniciativa
Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – GOLD)

En 2012 murieron por esta causa más de 3 millones de
personas, lo cual representa un 6% de todas las muertes
registradas ese año.
Más del 90% de las muertes por EPOC se producen en
países de bajos y medianos ingresos.
En la actualidad, afecta casi por igual a ambos sexos, en
parte debido al aumento del consumo de tabaco entre las
mujeres de los países de ingresos elevados.
La EPOC no es curable, pero el tratamiento puede retrasar
su progresión.
Nivel mundial
Según estimaciones recientes de la OMS (2004), actualmente unos 64 millones de personas sufren una EPOC, y 3 millones de
personas fallecieron. La OMS vaticina que la EPOC se habrá convertido en la cuarta causa de muerte en todo el mundo en
2030.
cuarta causa de
muerte entre las
mujeres mexicanas
quinta entre los
hombres del país
hacia 2020 podría
colocarse como el tercer
factor de mortandad en
México, de acuerdo con
el Instituto Nacional de
Enfermedades
Respiratorias (INER).
En México

Otros Factores de
riesgo para la EPOC
son:
Exposición a ciertos
gases o emanaciones en
el sitio de trabajo.
Exposición a cantidades
considerables de
contaminación o humo
indirecto de cigarrillo.
Uso frecuente de fuego
para cocinar sin la
ventilación apropiada.
Cuanto más fume una persona, mayor probabilidad tendrá de desarrollar EPOC, aunque algunas personas
fuman por años y nunca padecen esta enfermedad. . .

La EPOC es una
enfermedad inflamatoria
que afecta la vía aérea, los
alvéolos y la circulación
pulmonar.
La inflamación crónica
produce: engrosamiento
de la pared bronquial con
disminución de calibre y
destrucción alveolar con
agrandamiento de los
espacios aéreos y pérdida
de los anclajes bronquiales.
Las consecuencias
funcionales son
obstrucción al flujo aéreo,
colapso espiratorio del
árbol bronquial y pérdida
del retroceso elástico.

enfermedad inflamatoria de
los bronquios respiratorios cual implica una tos
crónica con una duración superior a 3 meses al
año durante 2 años consecutivos con moco.
agrandamiento permanente de los espacios
aéreos distales a los bronquiolos terminales, con
una destrucción de la pared alveolar, con o
sin fibrosis manifiesta.
Hay dos formas principales de EPOC:

sibilancias.
invierno
frecuente
'bronquitis'
producción
de esputo
tos crónica
disnea de
esfuerzo

La disnea constituye el
síntoma principal
La disnea aparece en las fases
más avanzadas de la
enfermedad y se desarrolla de
forma progresiva hasta limitar
las actividades de la vida diariaEscala de valoración de la disnea MRC
GRADO Dificultad respiratoria
0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, debido a la dificultad
respiratoria o la necesidad de pararse a descansar al andar en llano siguiendo el propio paso
3 Necesidad de pararse a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en
llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

La tos crónica se caracterizada
por su inicio insidioso, con
frecuencia de predominio
matutino y por ser productiva.

El esputo suele ser
mucoide y debe valorarse
siempre el cambio de color
o de volumen del mismo,
ya que puede indicar una
exacerbación.
Un volumen excesivo
sugiere la presencia de
bronquiectasias.
La expectoración
hemoptoica obliga a
descartar otros
diagnósticos,
principalmente carcinoma
broncopulmonar

En el estadio grave o
muy grave, al realizar la
auscultación pulmonar,
puede objetivarse
una espiración alargada
disminución del
murmullo vesicular
existencia de roncus sibilancias.
El examen físico
no suele aportar
datos
relevantes en la
enfermedad
leve-moderada.

Tabla 4 Hallazgos físicos para ayudar en el diagnóstico de la EPOC
• Cianosis central
• Anomalías en las paredes del tórax (tórax en tonel, hiperinsuflación o abdomen en
punta)
• Aplicación del diafragma
• Frecuencia respiratoria en reposo aumentada (20+)
• Respiración de labios fruncidos (pursed-lip) que puede reducir el flujo espiratorio y
permitir el vaciado del pulmón más eficiente
• Edema de tobillos o de miembros inferiores puede ser un signo de insuficiencia
cardiaca
• dolor de pecho
• hemoptisis.

ESPIROMETRIA
RADIOLOGICAS
ANALISIS SANGUINEOS
OXIMETRIA DE PULSO
GOSOMETRÌA
PRUEBA DE DIFUSIÓN PULMONAR DE MONÓXIDO DE CARBONO
IMC

CVF
mide el volumen de aire
exhalado con fuerza y
completamente luego de una
inhalación profunda.
VEF1
es el volumen de aire exhalado durante
el primer segundo de la capacidad vital
forzada.
Define la gravedad
+ 80%
VEF1/CVF es la relación de estas
medidas
limitación al flujo aéreo,
La espirometría es una exploración reproducible, simple, no invasiva, segura y barata, que
resulta esencial para la detección de la obstrucción al flujo aéreo .
• CapacidadVital Forzada (CVF)
• Volumen Espiratorio Forzado (VEF1)
Una relación normal es de entre 0.70 y 0.80

Sistema de Estadificación GOLD para Severidad de
EPOC
Estadio Descripción Hallazgos (basado en FEV1 postbroncodilatador)
0 En riesgo Factores de riesgo y síntomas crónicos pero espirometría normal
I Leve RelaciónVEF1/CVF menor al 70%
VEF1 de al menos el 80% del valor predicho
Puede tener síntomas
II Moderado RelaciónVEF1/CVF menor al 70%
VEF1 50% menor del 80% del valor predicho
Puede tener síntomas crónicos
III Severo RelaciónVEF1/CVF menor al 70%
VEF1 30% menor del 50% del valor predicho
Puede tener síntomas crónicos
IV Muy severo RelaciónVEF1/CVF menor al 70%
VEF1 menor del 30% del valor predicho
o
VEF1 menor del 50% del valor predicho más síntomas crónicos severos
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VEF1 = volumen espiratorio forzado en un
segundo; CVF = capacidad vital forzada.
El pronóstico de los
pacientes con EPOC está
directamente
relacionado con su nivel
de gravedad. Existe peor
pronóstico cuanto menor
sea el porcentaje del FEV1
respecto del teórico

La radiografía de tórax se debe solicitar para la
valoración inicial y para descartar complicaciones:
• disnea inexplicada de origen brusco (neumotórax),
• cambio en el patrón de la tos
• esputo hemoptoico (neoplasia, tromboembolismo
pulmonar)
• sospechade neumonía.
Aunque la sensibilidad de la radiografía, para detectar una EPOC en general sea baja (del 50% en los
estadios moderado-grave) presencia clara de hiperinsuflación con hipovascularización periférica son
signos muy específicos de enfisema.

• Hipertransparencia pulmonar.
• Inversión de ambos
hemidiafragmas.
• Ensanchamiento de los EIC.
• Horizontalización de las
costillas.
• Corazón " en gota
ENFISEMA
• Engrosamiento de paredes bronquiales.
• Pequeñas opacidades redondeadas por acinos rellenos
de moco, atelectasia lobular o fibrosis.
• Arterias pulmonares tortuosas:
• Borramiento de los márgenes de los vasos.
• Aumento de trama broncovascular en bases.
• Cardiomegalia
BRONQUITIS
CRONICA

α1-antitripsina:
• Esta enzima tiene una participación
importante en la protección de las
estructuras pulmonares como
inhibidora de las proteasas proteger
el tejido pulmonar de
la inflamación ocasionada por
las infecciones y los irritantes
inhalados, como el humo de
cigarrillo
El déficit de AAT es la causa de enfermedad pulmonar de
naturaleza genética.
patrón de herencia mendeliano autosómico recesivo.
Los individuos con déficit de α1-antitripsina y
fumadores desarrollan enfisema precozmente.
Niveles plasmáticos de
AAT
Los niveles
normales son 20 a
48 µM/L, 150-350
mg/dl.
Niveles por encima
de 11 µM/L son
considerados
protectores.
Niveles por debajo
de 2.5 a 7 µM/L
están vinculados a
una actividad
deficiente (20-45
mg/dl).

Hemoglobina
y hematocrito
descartar
policitemia
Hemoglobina 14-18g/dl 12-16g/dl
Hematocrito 42-52% 37-47%
Hombres mujeres

La Pulsioximetría es un método no invasivo y muy sencillo
que puede realizarse en todos los pacientes con EPOC
mide la concentración de oxígeno de la hemoglobina
circulante, por medio del pulso (SpO2 ).
El valor normal debe ser mayor de 92% a nivel de la
ciudad de México.
La medición de la saturación de oxígeno, es una forma
sencilla y rápida de conocer el estado de la oxigenación de
un paciente y la cual puede ser realizada por el médico
general o internista en el consultorio

ACTUACIÓN SEGÚN % DE SATURACIÓN:
Con una saturación de 95 % : Se
recomienda no actuación inmediata.
Con saturaciones entre 95-90 % :
Tratamiento inmediato y monitorización
de la respuesta al mismo, según ésta,
valorar derivación al hospital. Los
pacientes con enfermedad respiratoria
crónica toleran bien saturaciones en
torno a estos valores.
Con saturaciones inferiores al 90 %: Se
trata de un enfermo grave, por ejemplo
con hipoxia severa. Se debe aplicar
oxigenoterapia, tratamiento y traslado al
hospital.
Con saturaciones inferiores a 80 % :
Valorar intubación y ventilación
mecánica.

gasometría arterial, la cual nos puede
reportar el equilibrio ácido-base y el estado
ventilatorio del enfermo,
se requiere de un gasómetro, el cual no está
disponible en todos los centros de trabajo.
Existen criterios específicos para solicitar una
gasometría arterial que a continuación se
mencionan:
• En todos los pacientes que tengan un FEV1
< 40% del predicho.
• Cuando exista algún signo de insuficiencia
respiratoria (aumento en el esfuerzo
respiratorio, cianosis)
• insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación
yugular, edema de miembros inferiores)

Inhala aire que contiene
una cantidad muy
pequeña de un gas
trazador, como
el monóxido de carbono.
Contiene la respiración
durante 10 segundos y
luego exhala
rápidamente.
Se analiza el gas
exhalado para
determinar cuánta
cantidad del gas trazador
se absorbió durante la
respiración.
la DLCO no es lo suficientemente sensible para detectar
grados muy leves de enfisema
Para el diagnostico diferencial con asma,
son útiles la DLCO.
Leve > 60% y < LIN
Moderado 40-60%
Severo ≤ 40

Se ha observado que el IMC influye a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con EPOC,
de manera que un IMC , 25 kg/m2 empeora significativamente la supervivencia
El peso corporal consiste en la masa grasa, el agua extracelular
y la masa celular corporal (MCC).
Empleando medidas antropométricas, también se ha
observado cómo los pacientes que tienen un área muscular del
brazo inferior al percentil 25 del valor de referencia presentan
peor pronóstico

Su expresion como la mayor distancia recorrida (en metros) en
ese periodo de tiempo, refleja la capacidad funcional del paciente
Se utiliza para evaluar la tolerancia al ejercicio
medir el efecto del entrenamiento en los programas de
rehabilitacion pulmonar (estimar pronostico)

a- Historia clinica
detallada que incluya
factores de riesgo,
presencia o ausencia de
los sintomas
cardinales (disnea, tos,
expectoracion) y de los
signos clinicos
descritos.
b- Medicion del indice
de masa corporal
(IMC=peso [kg]/talla
[m]2), teniendo en
cuenta que valores
menores a 20 kg/m2 se
han asociado con mal
pronostico en la EPOC.
c- Evaluacion de la
frecuencia e impacto de
las exacerbaciones y
hospitalizaciones en el
ano
coexistencia de
comorbilidades.
d- Determinacion de la
gravedad de la disnea
con la escala mMRC.
e- Oximetria de pulso
en reposo que mide la
saturacion de oxigeno
de la hemoglobina
sanguinea
(SaO2) y la frecuencia
cardiaca (FC); ademas,
permite evaluar el
efecto de la
administracion de
oxigeno.
f- Espirometria pre y
posterior al
broncodilatador (400
μg de salbutamol o
equivalente).

Se realizará con cualquier patología que curse con tos,
expectoración y/o disnea, principalmente asma,
bronquiectasias e insuficiencia cardíaca.
• Bronquiectasia
• Tuberculosis
• Obstrucción de la vía aérea superior
• fibrosis quística
• Neumoconiosis
• bronquiolitis

 El diagnóstico es exclusivamente clínico, basado en el
relato del paciente de un cambio agudo en los síntomas
habituales.

• Entre el 50 y el 70% de las ocasiones, la causa de la exacerbación es la
infección del árbol traqueobronquial.

una radiografía de tórax se
debe obtener
concentración de oxígeno
inspirado
un ECG debe registrarse
(para excluir
comorbilidades)
un conteo sanguíneo
completo se debe realizar
y las concentraciones de
urea y electrolitos debe
medirse
si el esputo es purulento,
una muestra debe ser
enviada para la
microscopía y la cultura
cultivos de sangre deben
tomarse si el paciente es
pyrexial

Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente y
el riesgo de eventos futuros (por ejemplo, exacerbaciones) para guiar la terapia.Tenga en
cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:
Evaluación del EPOC: Objetivos.
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Valorar síntomas
Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades

Evaluación de EPOC



Test de evaluación EPOC(CAT)
o
Cuestionario clínico de EPOC (CCQ)
o
Escala mMRC de Disnea

PUNTUACION
TOTAL© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Puntuación 1–10: “Bajo
impacto
Puntuación 11–20: ‘Impacto
Medio
Puntuacion 21-30” Impacto
Alto
Puntuacion + 31 “Impacto
Severo”

Evaluación de EPOC
Utilizar historial de exacerbaciones y la espirometría.
Dos o más exacerbaciones en el último año
o un FEV1 <50% del valor de referencia son
indicadores de alto riesgo.
Una o más hospitalizaciones por exacerbación de EPOC se
considera de alto riesgo.

Evaluación combinada de EPOC

Evaluación EPOC: Comorbilidades
Estas condiciones afectan el pronóstico y aumentan las
hospitalizaciones. Buscar en forma sistemática y tratarlas.

EPOC exacerbado si:
Presencia de comorbilidades
descompensadas o de alto
riesgo: neumonía, arritmias,
insuficiencia cardiaca
congestiva, diabetes mellitus
descompensada, insuficiencia
renal e insuficiencia hepática.
Respuesta inadecuada al
tratamiento ambulatorio de los
síntomas.
Incremento marcado de la
disnea a pesar de la terapia.
Hipoxemia progresiva.
Hipercapnia progresiva.
Deterioro del estado mental de
ingreso.
Incapacidad del paciente para
cuidar de sí mismo o
Inadecuado cuidado en el hogar.

Manejo de exacerbaciones:
Indicaciones de hospitalización
Las exacerbaciones pueden controlarse de forma ambulatoria o en el hospital sin embargo existen criterios que
se deben considerar para remitir al paciente al hospital en el transcurso de una exacerbación

El índice BODE propone una clasificación multidimensional en los
pacientes con EPOC avanzada, en función de cuatro factores:
• B: índice de masa corporal (Bodymass index).
• O: obstrucción bronquial (airflow Obstruction).
• D: disnea (Dyspnea).
• E: distancia caminada en 6 minutos (Exercise capacity).
Los resultados de este estudio reportaron que este índice de multi-dominios, tiene mayor precisión
para predecir mortalidad que medir el FEV1 en forma aislada. Con este índice (BODE), a mayor
puntuación obtenida, peor pronóstico
El índice BODE predice el riesgo de muerte

OpcionesTerapéuticas:
Tratamiento Médico de EPOC
Agonistas b2
Agonistas b2 de acción corta
Agonistas b2 de acción larga
Anticolinérgicos
Anticolinérgicos de acción corta
Anticolinérgicos de acción larga
Combinación de Agonista b2 de acción corta + Anticolinérgico en un inhalador
Combinación de Agonista b2 de acción larga + Anticolinérgico en un inhalador
Metilxantinas
Corticoides inhalatorios
Combinación de Agonista b2 de acción larga + corticoides en un inhalador
Corticoides Sistémicos
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4

 Disminuír síntomas
 Mejorar tolerancia al ejercicio
 Mejorar el estado de salud
Reduce
Síntomas
Reduce
Riesgos
Manejo de EPOC estable: Objetivos
 Prevenir la progresión de la enfermedad
 Prevenir y tratar exacerbaciones
 Reducir mortalidad



Manejo de EPOC estable:Todo EPOC

Manejo de EPOC estable: Recomendaciones
Agonistas b2 de
acción prolongada y
anticolinérgicos se
recomiendan sobre
los preparados de
acción corta. De
preferencia los
broncodilatadores
INF
En pacientes con
riesgo alto de
exacerbaciones se
recomienda la
terapia a largo
plazo de corticoides
inhalados asociados
a broncodilatadores
de acción
prolongada.
No se recomineda a
largo plazo la
monoterapia con
corticoide oral o
inhalado
Roflumilast puede
ser usado para
reducir
exacerbaciones en
pacientes con FEV1
< 50%, bronquitis
crónica o
exacerbaciones
frecuentes.
Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y
mejora la tolerancia al ejercicio

Manejo de EPOC estable: Farmacológico

Manejo de EPOC estable: Farmacológico
Guía GES EPOC 2013

 El objetivo del tratamiento es minimizar
el impacto de la exacerbación actual y
prevenir exacerbaciones futuras.
Manejo de exacerbaciones: Recomendaciones
Se prefieren los agonistas b2 inhalados
de acción corta, asociados o no a
anticolinérgicos de acción corta.
Los antibióticos y los corticoides pueden
acortar el tiempo de recuperación,
mejorando la función pulmonar (FEV1) y
la hipoxemia (PaO2), además de reducir
la recaída precóz, la falla del tratamiento
y la estadía hospitalaria.
La mayoría de las exacerbaciones
pueden prevenirse.

 Los 3 síntomas cardinales:
- Aumento de disnea
- Expectoraciones aumentadas
- Expectoración purulenta aumementada
 Todo paciente que requieraVentilacion
Mecanica
Manejo de exacerbaciones:
Antibióticos

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