Artritis reumatoide md flia 2015

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
CDS GDM 2.1.2.1 FA 01
GUIA DE ATENCION EN MEDICINA
FAMILIAR ARTRITIS REUMATOIDEA
Revisión 00 Agosto 2015
FAMILIAR
ARTRITIS REUMATOIDE
2015 - 2020

CDS GDM 2.1.2.1 FA 01
GUIA DE ATENCIÓN EN MEDICINA FAMILIAR DE ARTRITIS REUMATOIDEA
1. JUSTIFICACIÓN
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria que ejerce su mayor impacto en
aquellas articulaciones del cuerpo cubiertas por sinovia, y tejidos especializados responsables de
mantener la nutrición y lubricación de las articulaciones. La distribución de las articulaciones
afectadas (articulaciones sinoviales) es característica. Típicamente afecta las pequeñas articulaciones
de manos y pies, es bilateral y simétrica. El disparador inicial de la AR es desconocido. Existe
evidencia que sugiere anormalidades en los componentes del sistema inmune que lleva a reacciones
inmunes e inflamatorias en el cuerpo, particularmente en las articulaciones. Desde el punto de vista
patológico existe un gran incremento en el flujo sanguíneo articular, proliferación de la membrana
sinovial con un incremento en el líquido sinovial con el consiguiente dolor. Estas alteraciones
producen una rápida pérdida de las articulaciones afectadas y los músculos que las rodean,
generando la disfunción articular. El daño a las articulaciones resulta en deformidad progresiva e
incapacidad funcional. El proceso inflamatorio de otras estructuras que tienen revestimiento sinovial
tales como las vainas tendinosas, produce rupturas tendinosas. Por todo lo anterior, la supresión de
la inflamación en los estadios tempranos de la enfermedad puede mejorar substancialmente la
función articular y otros componentes del sistema musculoesquelético a largo plazo. Por otro lado, el
proceso inflamatorio de la AR puede comprometer más que las articulaciones, siendo una
enfermedad sistémica. En todos los pacientes la liberación de grandes concentraciones de proteínas
que son liberadas por el proceso inflamatorio, tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)
producen síntomas como fatiga, fiebre y pérdida de peso. Más aún, otros órganos puede estar
afectados por el proceso inflamatorio con sequedad de ojos y boca (Síndrome de Sjögren), y nódulos
reumatoides que afectan a un tercio de los pacientes. Las manifestaciones inflamatorias más severas
pueden llevar a una enfermedad grave, tal como la fibrosis en los pulmones, derrames pleurales y
pericárdicos, o vasculitis. La vasculitis es un proceso inflamatorio de los vasos sanguíneos de
cualquier órgano, llevando a efectos devastadores sobredicho órgano, como la escleritis, o neuropatía
periférica. Las enfermedades cardíacas tales como la enfermedad isquémica y la falla cardíaca son
más frecuentes en pacientes con AR, resultando en una muerte prematura de muchos pacientes. La
osteoporosis es también muy común debido al sedentarismo al que se ven obligados, la inflamación y
algunas veces al uso de medicamentos (particularmente esteroides). Los pacientes con AR son más
propensos a las infecciones que el resto de la población, probablemente debido a las anormalidades
en el sistema inmune y algunas veces por los medicamentos (tales como esteroides e
inmunosupresores). Claramente la AR tiene efectos dañinos no solo en las articulaciones y tejidos
blandos, sino también en muchos órganos, lo que resulta en una muerte prematura. Es necesario
realizar un apropiado y temprano tratamiento, para mejorar su calidad de vida, la de sus familiares y
disminuir el ausentismo laboral.
2.0 OBJETIVO Realizar el diagnóstico en forma temprana, para iniciar un tratamiento oportuno de
calidad con racionalidad científica, para así mejorar la calidad de vida, evitar las secuelas que
conducen a la incapacidad total y permanente de los pacientes con esta enfermedad.

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3.0 DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1 DEFINICIÓN
La AR es una enfermedad crónica, inflamatoria, autoinmune, sistémica, con compromiso
predominantemente poliarticular que se puede presentar en cualquier etapa de la vida, siendo más
frecuente entre la 4ª y 6ª década de la vida. Es una de las artropatías de mayor prevalencia en el
mundo y una de las de mayor impacto por su capacidad de inducir daño articular permanente,
ocasionar discapacidad funcional de grado variable y disminuir la expectativa de vida del paciente, ya
que puede producir daño severo en muchos órganos, siendo una enfermedad sistémica. Cada día se
enfatiza más en su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, ya que se ha encontrado que en los
primeros años la terapia es más eficaz en cuanto al control de los síntomas y la progresión de la
enfermedad. Su etiología es multifactorial, pero cada vez toma mayor importancia los factores
genéticos, relacionados con las moléculas de HLA, cuya presencia le confiere mayor susceptibilidad
de presentar la enfermedad, si se presentan además factores desencadenantes externos como las
infecciones, determinando la interacción de la respuesta inmune.
3.2 DESCRIPCIÓN CLÍNICA
La AR es una enfermedad inflamatoria crónica con compromiso de grandes y pequeñas
articulaciones, simétrica e inductora de daños progresivos e irreversibles. Las manifestaciones
articulares pueden ser enfocadas en dos categorías: síntomas y signos reversibles relacionados con
inflamación sinovial, o daños estructurales irreversibles causados por la sinovitis crónica. Las
articulaciones más frecuentemente afectadas son las pequeñas de manos y pies, muñecas, codos,
hombros, coxofemorales, rodillas, tobillos, columna cervical y temporomandibulares. Estos signos y
síntomas articulares: dolor e inflamación, pueden estar acompañadas de síntomas sistémicos
inespecíficos, debido a una respuesta inflamatoria sistémica: fatiga, debilidad, mialgias e incluso
fiebre de bajo grado. Además de lo anterior se puede presentar compromiso extraarticular a nivel de
cualquier órgano, siendo uno de los más frecuentes, el compromiso cutáneo dado por la presencia de
nódulos reumatoides y lesiones vasculíticas hasta en el 25% de los casos, con diversos grados de
severidad, que pueden comprender artritis digital (desde hemorragia en astilla hasta la gangrena),
ulceración cutánea, púrpura palpable, neuropatía periférica, arteritis visceral (corazón, pulmón,
intestino, riñón, hígado, bazo, etc), y vasculitis del sistema nervioso central, en la mayoría de los
casos con compromiso de arterias de pequeño y mediano calibre. El compromiso ocular se
caracteriza por presentar xeroftalmia en aproximadamente el 50% de los casos, también se ha
descrito epiescleritis, escleritis, uveítis y vasculitis retiniana en menor proporción.
A nivel pulmonar el compromiso puede manifestarse por cuadros de pleuritis con o sin derrame,
nódulos reumatoides, enfermedad intersticial difusa, bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada, hasta en el 20% de los pacientes, e inclusive fibrosis pulmonar, más frecuente en los
casos de larga evolución y refractariedad al tratamiento. El compromiso cardíaco más frecuente es la
pericarditis, que puede cursar asintomática así como las alteraciones a nivel valvular y miocárdico.
Las manifestaciones renales varían con las series, y también se encuentran más frecuentemente en
pacientes con enfermedad mayor a 5 años de evolución, cursan con alteración de la filtración
glomerular, o con grados variables de proteinuria y hematuria. Dentro de las nefropatías se han
identificado glomerulonefritis membranosa, proliferativa y amiloidosis, pero el diagnóstico de certeza
se hace mediante biopsia renal. Con respecto al compromiso del sistema nervioso, se incluyen
síndromes por atrapamiento (túnel carpiano), subluxación atlanto-axial con compromiso medular y
cuadros de polineuropatía en casos de vasculitis sistémica. También se encuentran cuadros
neuropsiquiátricos manifestados por depresión, ansiedad y alteraciones de la memoria entre otros.

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Desde el punto de vista hematológico se presenta anemia, la mayoría de las veces microcítica e
hipocrómica. La trombocitosis es un hallazgo frecuente y se relaciona con la actividad de la
enfermedad y el grado de inflamación. La eosinofilia es ocasional y se asocia con manifestaciones
extraarticulares, actividad de la enfermedad y complicaciones pulmonares. Un compromiso menos
frecuente, pero bien reconocido, es el síndrome de Felty, se presenta en 1% de los pacientes y se
manifiesta con leucopenia y esplenomegalia.
3.3 FACTORES DE RIESGO
La AR es una enfermedad autoinmune de causa multifactorial. La confluencia de ciertos factores
externos, como la exposición a microorganismos patógenos y los trastornos en la homeostasis
inmunitaria causados por falta de regulación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en presencia de
estrés o depresión pueden inducir el disparo de la enfermedad en el individuo genéticamente
predispuesto. Así, los factores de riesgo pueden ser:
1. Genéticos: La enfermedad tiene una concordancia del 30 al 50% en gemelos monocigotos y
muestra agregación familiar. Se ha asociado con el haplotipo HLA-DR4 y DR1 del complejo mayor de
histocompatibilidad, representando aproximadamente el 40% del componente genético de la
susceptibilidad.
2. Ambientales: Diversos agentes infecciosos se han relacionado con la etiopatogenia de la AR, entre
ellos el virus de Epstein-Barr, el retrovirus HTLV-1, parvovirus B-19. El tabaquismo también ha
demostrado que incrementa el riesgo de AR, ya que es capaz de desencadenar una respuesta
autoinmune en personas genéticamente susceptibles.
3.4 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Se han hecho importantes esfuerzos por buscar factores pronósticos y precisar cuáles son los
elementos clínicos que orientan hacia la progresión radiológica y la incapacidad funcional en las fases
precoces de la enfermedad. Los resultados han sido heterogéneos, pero hay elementos comunes
como factores de riesgo que se observan al comienzo de la enfermedad e incluyen la duración de la
enfermedad mayor de 12 semanas, factor reumatoide positivo, ser mujer, existir compromiso de las
manos, VSG persistentemente acelerada > 30 mm/h, poseer el genotipo HLA-DR, tener la proteína C
reactiva elevada, anticuerpos anti-CCP a títulos altos.
3.5 COMPLICACIONES
Las complicaciones de la AR pueden ser articulares: puede producirse incapacidad funcional total y
permanente de una o varias articulaciones, predominantemente a nivel de manos, pies, rodillas,
codos, hombros y coxofemorales. Existen complicaciones neurológicas por compresión, como el
síndrome de túnel carpiano, cuadriparesia por subluxación atlanto-axoidea, o secundarias a vasculitis
como la mononeuritis múltiple o polineuropatía. Cardíacas: arteritis coronaria. Renales: Insuficiencia
renal crónica principalmente por medicamentos: AINEs, Sales de oro o D-Penicilamina. A nivel
ocular, la escleritis puede llevar a la pérdida permanente de la visión. Se han observado también
neoplasias como el linfoma de Hodgking y no Hodgking. La fibrosis intersticial es un riesgo para el
carcinoma pulmonar. Las infecciones son más frecuentes en los pacientes con AR, y están
asociadas al uso de glucocorticoides y a comorbilidades como alcoholismo, diabetes, enfermedad
pulmonar crónica. Osteoporosis por el proceso inflamatorio sinovial así como el uso crónico de
esteroides.
4. DIAGNÓSTICO
Las características clínicas del compromiso poliarticular de pequeñas articulaciones son

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fundamentales, asociadas a las otras características clínicas mencionadas. Para la clasificación de
los pacientes con AR se utilizan los criterios revisados de 1987 del Colegio Americano de
Reumatología, considerando que el paciente presenta AR si reúne cuatro o más criterios, con una
sensibilidad del 93.5% y una especificidad del 89.3%. Los primeros cuatro deben estar presentes por
lo menos durante seis semanas. Criterios del Colegio Americano de Reumatología (Revisión de 1987)
Criterio Especificación
Rigidez matinal Una hora de duración como mínimo
Artritis de tres o más áreas articulares Observada por el médico con áreas
inflamadas en IFP, MCF, muñecas, codos,
rodillas, tobillos y MTF bilateral
Artritis de articulaciones de manos Al menos un área en MCF o IFP
Artritis simétrica Artritis simultánea de dos articulaciones
simétricas. La afección de MCF, IFP o MTF
puede ser bilateral no simétrica.
Nódulos Reumatoides Observados por el médico en prominencias
óseas, superficies extensoras y
paraarticulares
Factor Reumatoide positivo Determinado por un médico que sea positivo
en menos del 5% de los sujetos controles.
Cambios radiológicos característicos Cambios típicos de AR en radiografía
posteroanterior de mano y muñeca
(erosiones, osteopenia yuxtaarticular)
Durante el año 2010 se publicaron los nuevos criterios diagnósticos para la clasificación de pacientes
con Artritis Reumatoide actualizando los anteriores creados en 1987, aquí también citados, pero que
básicamente se proponen a pesar que su especificidad sea menor y se puedan clasificar algunos
pacientes con otras patologías autoinmunes lo que se pretende es realizar un tratamiento más
temprano y agresivo y de esta manera obtener mejores resultados impactando en el desenlace final,
mejorando las consecuencias a largo plazo.

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Interpretación: “AR definitiva”: Confirmación de sinovitis en al menos 1 articulación, en ausencia de
otras alternativas diagnósticas y un puntaje de 6 ó mayor Aletaha. D et al Arthritis & Rheumatism 62,
2010, 2569–258 Se debe realizar inicialmente en la consulta de medicina general, cuadro hemático,
VSG, Factor Reumatoide, Rx de manos y pies.
El reumatólogo debe verificar que el paciente acuda con estos paraclínicos y en caso de que el
paciente no los tenga debe solicitarlos y en ese momento si realiza el diagnóstico debe solicitar otros
paraclínicos como: PCR (Proteína C Reactiva, AST, ALT, Fosfatasa alcalina, parcial de orina,
creatinina, y Rx de tórax. En los casos de AR temprana y aquellos con AR establecida y FR negativo,
se complementará el estudio con anticuerpos contra péptidos citrulinados (anti CCP), ya que poseen
alta sensibilidad y especificidad para este grupo de pacientes. Exámenes complementarios como
antígeno de superficie y anticuerpos contra hepatitis B y C se decidirán según el paciente,
especialmente si se está planteando la posibilidad de terapia biológica. Otras radiografías se
realizarán según el compromiso articular de cada paciente en particular. Se sugiere realizar
Densitometría mineral ósea anualmente, ya que la AR es un factor de riesgo para Osteoporosis En
casos especiales se podrá requerir de RMN de carpos para predecir en forma temprana la progresión
a una enfermedad erosiva. El ultrasonido se requerirá en casos en donde exista duda con respecto a
la presencia de erosiones no observadas en una radiografía convencional, asimismo cuando exista la
duda respecto a lesiones tendinosas y si se cuenta con el experto en la realización e interpretación de
estas imágenes.
Los controles de seguimiento clínico y paraclínico (CH, VSG, PCR, glicemia si recibe esteroides,
creatinina, PdeO, TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina) por Reumatología se realizarán inicialmente en
forma bimensual, y una vez controlado el individuo, de acuerdo a los síntomas y a los medicamentos
que reciba, el control será trimestral. En el control clínico tanto inicial como de seguimiento debe
quedar consignado en la historia clínico al menos la evaluación del dolor del paciente de acuerdo a
escala visual análoga, evaluación global del paciente, el número de articulaciones inflamadas y
dolorosas en mínimo un recuento articular de 28 articulaciones y la VSG o PCR. Es importante

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aclarar que el concepto del médico evaluador prepondera para definir el intervalo de tiempo para que
el paciente se realice tanto su control clínico como paraclínico, pero la razón o justificación quedará
consignada en la historia clínica.
Los controles radiológicos si no hay síntomas nuevos que lo indiquen, se realizarán en forma bianual,
ya que es de mucha importancia pronóstica la evolución radiológica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la AR, puede hacerse con: Otras artritis inflamatorias como: artritis post-
viral, artritis psoriásica, artritis reactiva, espondilitis anquilosante, artritis enteropática, gota
poliarticular / pseudogota, Enfermedades autoinmunes sistémicas: lupus eritematoso sistémico,
esclerodermia, enfermedad de Behcet, poliarteritis nodosa, enfermedad indiferenciada del tejido
conectivo, Condiciones articulares no inflamatorias: osteoartrosis generalizada, reumatismo de tejidos
blandos / fibromialgia, Otras: artritis séptica, polimialgia reumática, síndrome paraneoplásico,
endocarditis bacteriana subaguda.
TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES
El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo no solamente el aspecto farmacológico por parte
del Reumatólogo, sino que debe incluir terapia física y ocupacional, soporte nutricional, apoyo
psicológico y manejo quirúrgico reconstructivo. Estos aspectos están determinados por el estado del
paciente y su compromiso en las diferentes esferas. En algunos casos se requiere terapia física
intensiva, así como en otros el aspecto nutricional o psicológico es prioritario, de acuerdo a la
evolución de la enfermedad.
NO FARMACOLÓGICOS
La fisioterapia reduce el dolor, previene la deformidad y maximiza la función, le proporciona
independencia y calidad de vida. Se hacen intervenciones con ejercicios activos y pasivos. Se debe
hacer hincapié en que el ejercicio isométrico es un componente clave para evitar un daño articular
acelerado evitando la limitación de los fangos de movimiento. Además disminuye el riesgo de
enfermedades cadiovasculares y de osteoporosis. Recomendaciones que incluyen: Ejercicio,
educación al paciente para su autocuidado. La terapia ocupacional ayuda a la capacidad del paciente
para realizar sus actividades cotidianas, y participar en actividades que le mejoren su calidad de vida
en el trabajo, hogar, y en sus actividades sociales; le permite adaptarse a un nuevo estilo de vida, y
así prevenir o minimizar problemas funcionales y psicológicos.
FARMACOLÓGICOS
La terapia farmacológica está encaminada al manejo de dolor (analgésicos, AINEs y esteroides) y
control de la actividad de la enfermedad (medicamentos de acción lenta o preservando la función de
las articulaciones, evitando discapacidad, mejorando la calidad de vida y enlenteciendo la progresión
radiológica. Los medicamentos modificadores serán iniciados por el reumatólogo de acuerdo a las
características del paciente: edad, sexo, comorbilidad, deseos de fertilidad, severidad de la
enfermedad, compromiso sistémico, refractariedad y/o efectos adversos a medicamentos ya
prescritos.
1 AINES

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Siendo el dolor el síntoma cardinal de la AR y el motivo de consulta, es muy importante iniciar
tratamiento con analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en estos pacientes. Los
AINEs son ampliamente utilizados en reumatología. Hay una gran variedad de opciones, y la decisión
final debe tomar en cuenta elementos de eficacia, toxicidad, costos, vida media, experiencia previa,
comorbilidad (gástrica, hepática, renal, cardiovascular, diabetes mellitus) e interacción con otros
medicamentos. A la fecha los AINEs son también medicamentos sintomáticos, y en general, deben
considerarse insuficientes para el tratamiento de un paciente. La primera elección de AINES serán:
Diclofenac tabl x 50 mg Rango de Dosis entre 50 mg a 150 mg por día. Vía oral. Naproxen sódico
Caps x 250 mg Rango de dosis entre 250 mg y 1000 mg por día Vía oral. Ibuprofen Tabl x 400 m
Rango de dosis entre 600 mg a 2400 mg por día. Vía oral En caso de falla la cual debe quedar
registrada en la historia clínica se utilizaran AINES como: Meloxicam Tabl por 7.5 o 15 mg Rango de
dosis 7.5 mg o 15 mg por día. Vía oral Celecoxib Caps por 200 mg Dosis 200 mg por día. Vía oral. Al
paciente a quien se le prescribe estos medicamentos por periodos más largos de 10 días a dosis tope
debe vigilarse por el especialista con paraclinicos de manera regular, teniendo en cuenta que no
tenga contraindicaciones para su ingesta.
2 CORTICOIDES
Existe suficiente evidencia de que las dosis bajas (7.5 mg/d de Prednisolona) de glucocorticoides son
efectivas a corto plazo en el alivio de los signos y síntomas de AR.
Además se utilizan en el tratamiento de manifestaciones extraarticulares como escleritis, vasculitis,
etc. Hay algunos aspectos importantes para el uso de esteroides en la práctica clínica: Para crisis de
dolor poliarticular o en la presentación inicial de la enfermedad, los esteroides intramusculares, o en
cursos cortos orales pueden disminuir los síntomas mientras otros medicamentos de acción lenta
tienen efecto.
La mayoría de estudios sugieren que los esteroides son modificadores de la enfermedad temprana,
ya que pueden retardar el daño radiológico por 2 años. El corticoide que se utilizará como primera
elección será: Prednisolona tabl x 5 mg Rango entre 2.5 mg y 20 mg por día. Vía oral. En caso de no
poder utilizar prednisolona la razón de justificación debe quedar consignada en la historia y se
utilizará: Metilprednisolona tabl x 4 mg Rango de dosis entre 4 mg y 24 mg por día. Vía oral o
Deflazacort tabl x 6 mg /día Vía oral.
3 DMARDs
Se denominan medicamentos modificadores de la enfermedad o DMARD (por sus siglas en inglés;
Disease Modifying Antirheumatic Drugs) los agentes convencionales que disminuyen o detienen la
progresión de la enfermedad cuando se utilizan como monoterapia o e combinación. Los principales
son el metotrexate, leflunomida, cloroquina, hidroxicloroquina, sulfasalazina, D-Penicilamina,
azatioprina y ciclosporina; todos tienen en común el inicio de acción lento, manejo especializado y
mecanismo de acción no muy bien dilucidado. En general se tienen las siguientes recomendaciones
con respecto a los DMARD: Por síntomas, daño articular, función y calidad de vida el inicio tardío de
DMARDs es inferior al inicio temprano. La introducción temprana de DMARDs representa menores
efectos adversos y abandono terapéutico. Existe evidencia que la combinación de DMARDs es más
efectiva cuando se le compara con monoterapia.
En pacientes con Diagnóstico reciente de AR, es aconsejable la combinación de DMARDs
(incluyendo al metotrexate y otro DMARD, más glucocorticoides por corto tiempo) como primera línea
de tratamiento, tan pronto como sea posible, idealmente en los primeros 3 meses del inicio de

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síntomas persistentes. En pacientes que reciben combinación de DMARDs y en quienes se tiene un
satisfactorio y sostenido control de la enfermedad, debe reducirse cautelosamente los medicamentos
a la dosis mínima para mantener ese control.
En los pacientes con AR de reciente inicio en quienes con la terapia combinada no obtienen una
respuesta apropiada, es preferible primero incrementar la dosis antes que cambiar de DMARD.
Cuando se introduce un nuevo DMARD para controlar la enfermedad, se debe considerar disminuir o
suspender su medicamento preexistente una vez que la enfermedad esté controlada. De los
medicamentos modificadores de la enfermedad de primera elección se encuentran el metotrexate, los
antimaláricos, sulfasalazina.
El metotrexate es el agente modificador más utilizado y bastante eficaz en el tratamiento de la artritis
reumatoide. Los antimaláricos (Cloroquina e hidroxicloroquina) son útiles en los casos leves de la
enfermedad, principalmente se usan en combinación con otros DMARDs, principalmente con
Metotrexate o Sulfasalazina.
La Leflunomida es un agente sintético de eficacia similar al metotrexate y la sulfasalazina. Los efectos
adversos son similares a los ocasionados por el metotrexate. En general, y en base en los diferentes
estudios, la leflunomida es similar al metotrexate, por tanto, y principalmente por costos, se aconseja
utilizar leflunomida en pacientes que tiene respuesta parcial o presentan intolerancia al metotrexate.
La D-Penicilamina, Azatioprina y Ciclosporina, en la actualidad rara vez son considerados como
agentes de primera línea, éstos se utilizan únicamente en casos de artritis temprana, siempre y
cuando se haya encontrado contraindicación o efectos secundarios con el uso de antimaláricos,
metotrexate y sulfasalazina, y no exista evidencia de contraindicación para su uso; no se recomienda
su uso en artritis tardía, erosiva o rápidamente evolutiva.
El uso difundido de la terapia combinada no está definido cuál combinación o estrategia es la
mejor. Sin embargo, recientemente se ha sugerido que la adición de un agente biológico a
los DMARD convencionales, representa un avance importante en el tratamiento de la artritis
reumatoide.
El Metotrexate será el medicamento de elección para iniciar a menos que el paciente tenga una
contraindicación absoluta para tomarlo la cual debe quedar consignada en la historia clínica. Tabl por
2.5 mg Rango de dosis 15 a 25 mg por semana. Vía oral. Cloroquina tabl por 250 mg Rango de dosis
250 a 500 mg por día. Vía oral. Sulfasalazina tabl por 500 mg. Rango de dosis 1000 mg y 3000 mg
por día. Vía oral En caso de que el paciente falle a esta terapia ya sea de manera simple o
combinada puede acceder a Leflunomide tabl x 20 mg Dosis 20 mg Vía oral.
Se puede suministrar Leflunomide con dosis de ataque o sin ella y en estos casos será: Leflunomide
tabl por 100 mg Dosis 100 mg por día por 3 dias en aquellos pacientes que no reciben metotrexate de
manera concomitante. Vía oral. Si por alguna circunstancia el reumatólogo decide usar los siguientes
medicamentos estas serán las dosis: D-Penicilamina Caps por 250 mg Rango de dosis 250 mg a 750
mg por día. Vía oral Azatioprina Tabl por 50 mg Rango de dosis 50 mg a 200 mg por día. Vía oral
Ciclosporina Tabl por 50 mg Rango de dosis 50 mg a 200 mg por día. Vía oral. Hidroxicloroquina Tabl
por 200mg a 400mg por día.

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4. TERAPIA BIOLÓGICA
Debido al mejor entendimiento de la fisiopatología de la AR surgieron medicamentos bloqueadores
de ciertas citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), interleucina 1 (IL-1), anti CD20 o
interleucina 6 (IL-6). Los agentes biológicos son anticuerpos monoclonales o receptores solubles de
citocinas, con propiedades biológicas que modifican los mecanismos inflamatorios de la AR. En
pacientes con enfermedad establecida activa a pesar de los DMARDs convencionales, la adición de
una droga biológica generalmente adiciona beneficios significativos para el control, función y calidad
de vida. En los estudios encaminados a valorar el daño radiológico, la combinación de biológicos y
metotrexate, hubo mejores resultados cuando se compararon con metotrexate solo. La combinación
de anti TNF con metotrexate fue superior al anti TNF solo con respecto a los beneficios sintomáticos,
función, calidad de vida y daño articular. En un balance de beneficios clínicos y costo efectividad,
anakinra (anti IL-1) no es recomendado para el tratamiento de AR. Perfil de prescripción de los
biológicos:
El Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab pegol y Golimumab (Anti TNFs) están indicados
para aquellos casos de AR moderada a grave, que no han respondido a DMARDs solos o en
combinación después de 12 a 24 semanas de fracaso de terapia convencional. Han demostrado
mayor efectividad cuando son combinados con Metotrexate. El Rituximab (Anti CD20) produce
depleción de células B, y está indicada en pacientes con AR que han fallado a DMARDs y/o anti TNF,
o en aquellos pacientes que tienen niveles altos de FR o con enfermedades autoinmunes asociadas,
en donde se sospecha que la activación de células B están implicadas en la patogénesis. El
Abatacept (inhibidor de la activación de células T) está indicado en pacientes con AR refractarios a
DMARDs y/o con respuesta inadecuada a otros agentes biológicos como los Anti TNFs y por su gran
perfil de seguridad puede ser escogido en pacientes con alto riesgo de infección como la primera
elección.
El Tocilizumab (anti IL-6), esta indicado en los pacientes que han fallado a los DMARDs, y/o antiTNFs
alfa, Rituximab, o abatacept y en aquellos pacientes en quienes se requiere usar terapia biológica en
monoterapia, evidenciándose una disminución importante de los síntomas y signos de la enfermedad
y en la progresión radiológica. También en aquellos pacientes con síntomas sistémicos por la AR.
Tomando en cuenta que el tratamiento biológico (etanercept, infliximab, adalimumab, rituximab,
abatacept, tocilizumab) conlleva un mayor riesgo de infecciones, previamente se debe realizar estudio
complementario para infecciones tal como la prueba de tuberculina (PPD), Rx de tórax, evaluación
odontológica de focos sépticos a nivel oral, con el fin de minimizar estas complicaciones. Además
previo al uso de los agentes biológicos, se solicitarán ANA y anti DNA tomando en cuenta su
inmunogenicidad especialmente con los anti TNFs. Perfil viral para hepatitis y de acuerdo al perfil de
cada uno se solicitaran paraclínicos como por ejemplo inmunoglobulinas para el caso del Rituximab.
Infliximab Amp por 100 mg Dosis: 3-5 mg/Kg/dosis semana 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas. Vía
Intravenosa Etanercept (Enbrel) Amp por 50 mg Dosis: 50 mg por semana. Vía Subcutánea
Adalimumab Amp por 40 mg Dosis: 40 mg cada 15 días. Vía Subcutánea Certolizumab Pegol Amp
por 200 mg Dosis: 480 mg semana 0, 2 y 4 y luego cada 4 semanas. Vía Subcutánea Golimumab
Amp por 50 mg Dosis: 50 mg cada mes. Vía Subcutánea Rituximab Amp por 500 mg Dosis: 1 gr cada
15 días cada año (paciente con falla a biológico) y 500 mg cada 15 dias cada año (paciente con falla
a DMARDs). Vía Intreavenosa Abatacept Amp por 250 mg Dosis: 10 mg /kg/dosis semana 0, 2 y 4 y
luego cada 4 semanas. Vía intravenosa. Tocilizumab Amp por 200 y 80 mg Dosis: 8 mg /kg/dosis

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cada mes. Vía Intravenosa.
Medicamentos biológicos indicados para el tratamiento de la artritis reumatoidea
Fármaco Presentación
Mecanismo de
Acción
Posología de inicio Posología de control
Medicamentos de administración intravenosa: Aplicación Intrahospitalaria
Abatacept Amp 250 mg
Inhibidor de los
linfocitos T
Administración cada 1 , 2 y 4
semanas
Administración cada 4
semanas
Infliximab Amp 100 mg Anti-TNF alfa Administración cada semana
semanas
Rituximab Amp 500 mg
Inhibidor del CD20 de
los linfocitos B
Ciclo de 2 administraciones
cada 2 semanas
Ciclo de 2 administraciones
cada 2 semanas
Tocilizumab Amp 200 mg
Antagonista del
receptor de la
interleuquina 6
semanas
semanas
Medicamentos de administración subcutanea: dispensación en el servicio de farmacia
Adalimumab Amp 40 mg Anti-TNF alfa
Administración semanal o
cada 15 dias
Administración semanal o
cada 15 dias
Certolizumab Amp 200 mg Anti-TNF alfa
Administración cada 1 , 2 y 4
semanas
semanas
Etarnecept Amp 50 mg Anti-TNF alfa
Administración 1 veces por
semana
Administración 1 veces por
semana
Golimumab Amp 50 mg Anti-TNF alfa Administración mensual Administración mensual
SEGUIMIENTO
En el seguimiento del paciente con AR se evalúan en la consulta parámetros clínicos como rigidez
matinal en minutos, dolor con escala análoga visual o numérica de 0 a 100, número de articulaciones
dolorosas e inflamadas, para determinar el puntaje de actividad de la enfermedad (disease activity
score) DAS 28 (que se determina mediante calculadoras programadas que permiten su cálculo o se
dispone de un programa de cálculo libre de costo en: http//www.das-score.nl), a mayor puntaje del
DAS 28 mayor actividad de la enfermedad, Se acepta que un DAS 28 > 5.1 indica una actividad
reumatoide importante, y es satisfactoria cuando el resultado es < 3.2.

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En el control clínico tanto inicial como de seguimiento debe quedar consignado en la historia clínico al
menos la evaluación del dolor del paciente de acuerdo a escala visual análoga, evaluación global del
paciente, el número de articulaciones inflamadas y dolorosas en mínimo un recuento articular de 28
articulaciones y la VSG o PCR. En cuanto a las pruebas paraclínicas es necesario evaluar la actividad
de la enfermedad con Cuadro hemático, VSG, PCR, y las pruebas complementarias de acuerdo a los
medicamentos que reciba el paciente En casos de sospecha de infección se realizarán las pruebas
complementarias o en los casos severos hospitalización de acuerdo a criterio del reumatólogo
tratante. Si el paciente tiene factores de riesgo para osteoporosis, se debe solicitar densitometría
ósea tipo DEXA de hueso trabecular y cortical en forma anual. La periodicidad de los controles varía
de acuerdo a la severidad de los síntomas y los medicamentos que reciba el paciente y según criterio
del reumatólogo tratante. Es importante aclarar que el concepto del médico evaluador prepondera
para definir el intervalo de tiempo para que el paciente se realice tanto su control clínico como
paraclínico, pero la razón o justificación quedará consignada en la historia clínica. Para evaluar el
impacto de la enfermedad en la calidad de vida se puede realizar aplicación de instrumentos como el
HAQ (Health Assessment Questionnaire) en su versión colombiana (CHAQ). (Anexo). En este
cuestionario se le da una calificación de 3 a la mayor incapacidad para cada uno de las áreas, éstas
se suman y se divide entre 8 (el número de áreas)
Medicamento Monitorización específica
AINES Tensión arterial, CH, VSG, PdeO,
Creatinina, AST, ALT*, Depuración de
creatinina (anual si es normal)
Corticoides Tensión arterial, Densitometría ósea, perfil
lipídico, Glicemia, Vigilancia de infecciones
Antimaláricos CH, VSG, AST, ALT, Valoración por
oftalmología cada 6 meses *
Azatioprina CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa alcalina*
Metotrexate CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa alcalina*
D-Penicilamina CH, VSG, P de O, Depuración de creatinina
y proteinuria en orina de 24 horas cada 6
meses
Sulfasalazina CH, VSG, AST, ALT., Fosfatasa alcalina*
Ciclosporina Tensión arterial, CH, VSG, PdeO,
Creatinina, Depuración de creatinina en
orina de 24 horas
Ciclofosfamida CH, PdeO
Leflunomide CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa alcalina*
Etanercept** CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa alcalina,
PdeO, Vigilar infecciones*
Infliximab** CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa alcalina,
PdeO, Vigilar infecciones*

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SEGUIMIENTO Y REHABILITACION
Seguimiento
• El seguimiento de la Artritis Reumatoidea se realizará en el nivel secundario
por especialistas.
• El paciente será derivado desde el nivel secundario con Ficha de Interconsulta
al Centro de Salud donde se realizará el examen de medicina preventivo anual
y se ingresara a programas de acuerdo a riesgos que presente
Rehabilitación
• El paciente será derivado desde el nivel secundario con Ficha de Interconsulta
al Centro de Rehabilitación Integral
ANEXO 1: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION
Se utilizó los criterios propuestos por el Centro para la Medicina Basada en
Evidencias de la Universidad de Oxford.
(http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp)
1a Revisiones Sistemáticas (RS) de Ensayos Clínicos Aleatorizados (EnCAs) con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma
dirección)
1b EnCAs individuales con Intervalos de Confianza (IC) estrechos
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica pero no por la experimentación
2a RS de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma dirección)
2b Estudios de Cohortes individuales o EnCAs de mala calidad (seguimiento menor
al 80%).
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos
3a RS de estudios de casos y controles con homogeneidad (que incluya estudios
con resultados comparables y en la misma dirección)
3b Estudios de casos y controles individuales
4 Series de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad
5 Opiniones de “expertos” sin valoración crítica explicita
De acuerdo a lo anterior se originan los siguientes grados de recomendación:
GRADO A = Estudios tipo 1a, 1b, 1c.
GRADO B = Estudios tipo 2a, 2b, 2c, 3ª, 3b.

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GRADO C = Estudios tipo 4
GRADO D = Estudios tipo 5
BIBLIOGRAFIA
1) Silman AJ: The changing face of rheumatoid arthritis: Why the decline in incidence?
Arthritis Rheum 2012; 46: 579-81.
2) Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the rheumatic diseases, 2nd Edn. Oxford:
Oxford University Press; 2011.
3) Spindler A, Bellomio V, Berman A et al. Prevalence of rheumatoid arthritis in Tucuman,
Argentina. J Rheumatol 2012; 29:1166-70.
4) Senna ER, De Barros AL, Silva EO et al. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: A
study using the COPCORD approach. J Rheumatol 2014; 31:594-7.
5) Cardiel MH, Rojas-Serrano J. Community based study to estimate prevalence, burden
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COPCORD study. Clin Exp Rheumatol 2002; 20:617-24.
6) Cooper NJ Economic burden of rheumatoid arthritis: a systematic review.
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Chile. Informe Proyecto Fondecyt 1930390, 2013.
8) Spector TD: Rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1990 Aug; 16(3):513-37).
9) Pincus T: Assessment of long-term outcomes of rheumatoid arthritis. How choices of
measures and study designs may lead to apparently different conclusions Rheum Dis
Clin North Am. 2005; 21:619-54.

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