Bài giảng

1. 12/02/2023 1
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

2. Mục tiêu
1. Trình bày được những đặc trưng cơ bản của thiếu
máu cục bộ cơ tim về định nghĩa, nguyên nhân/yếu
tố nguy cơ, biểu hiện bệnh, biến chứng và biện
pháp điều trị.
2. Trình bày được những nội dung chăm sóc theo qui
trình điều dưỡng đối với người bệnh thiếu máu cục
bộ cơ tim.

3. 12/02/2023 3
NỘI DUNG

4. Đại cương
- Tim có chức năng bơm máu vào ĐM tới nuôi dưỡng
các cơ quan tổ chức trong cơ thể.
- Tim được nuôi dưỡng nhờ hệ thống các ĐM vành.
- Bệnh TMCBCT là hậu quả của hẹp hoặc tắc 1 nhánh
hoặc 1 ĐMV do vữa xơ ĐMV do huyết khối ĐMV.
Tùy theo mức độ tổn thương mà biểu hiện lâm sàng
là những cơn đau ngực hoặc NMCT thực sự.

5. Một số định nghĩa
Đau thắt ngực là hội
chứng đau ngực với đặc
tính co thắt, lo âu, cảm
giác khó chịu trong ngực
do giảm thiểu oxy cung
cấp cho cơ tim trong
chốc lát một cách tuyệt
đối hoặc tương đối.

6. NMCT là tình
trạng một vùng cơ
tim bị hoại tử do
một nhánh hoặc
một động mạch
vành bị tắc, dẫn đến
không có máu cung
cấp cho vùng cơ
tim đó.
Một số định nghĩa:

8. Nguyên nhân
 Ng.nhân gây ĐTN:
- Nguyên nhân
thường gặp nhất:
Vữa xơ ĐMV gây
hẹp lòng ĐMV

9. Mô phỏng hẹp ĐMV do VXĐM gây ĐTN

10. Nguyên nhân
 Ng.nhân gây ĐTN:
- Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ ĐMV:
+Các yếu tố có thể thay đổi được
+Các yếu tố không thay đổi được
- Các nguyên nhân ít gặp hơn ở mạch vành: Co thắt
động mạch vành, viêm động mạch vành, dị dạng bẩm
sinh động mạch vành.

11. Nguyên nhân
 Ng.nhân gây ĐTN:
- Các bệnh lý của tim có thể gây TMCBCT khác:
+Tổn thương van động mạch chủ gây hẹp; hở, bít tắc
lỗ vào của động mạch vành.
+Sa van hai lá, hẹp van hai lá.
+Bệnh cơ tim phì đại:có thể nguyên phát hoặc thứ phát
gây hẹp trên van động mạch chủ.

12. Nguyên nhân
 Ng.nhân gây ĐTN:
- Các yếu tố ảnh hưởng khác:
+ Tình trạng thiếu máu gây giảm lượng oxy trong máu động mạch.
+ Các tình trạng giảm lưu lượng tim và giảm lưu lượng vành trong
trường hợp sốc giảm thể tích, nhịp tim quá nhanh hoặc quá chậm.
+ Tăng nhu cầu oxy cơ tim trong bệnh lý cường giáp trạng (tuy nhiên
các yếu tố này thường gây đau thắt ngực trên cơ sở động mạch
vành đã có tổn thương ít nhiều).

13. Nguyên nhân
Ng.nhân gây NMCT:
- Tắc ĐMV do huyết khối
tại nơi ĐMV đã bị hẹp do
VXĐM.
- Tắc ĐMV còn có thể xảy
ra do cục máu đông hình
thành từ nơi khác đưa
đến.
- Co thắt ĐMV

14. Mô phỏng tắc nhánh ĐMV gây hoại tử
vùng cơ tim

15. Biểu hiện lâm sàng
 Cơn đau thắt ngực điển hình:
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xảy ra sau một hoạt động gắng
sức.
- Vị trí và hướng lan: đau một vùng sau xương ức hoặc ngang
ngực, có thể lan ra vai trái tới mặt trong của cánh tay, cẳng
tay và bàn tay trái. Cũng có khi lan lên cổ và hàm, thậm chí
cả răng.
- Thời gian: thông thường chỉ kéo dài vài giây đến vài phút, số
lần xuất hiện cơn rất thay đổi, có khi thưa mỗi năm bị 1-2
cơn, có khi đau liên tục.

17. Biểu hiện lâm sàng
 Cơn đau thắt ngực điển hình:
- Những biểu hiệu kèm theo (trong cơn đau):
+Có thể có hồi hộp, lo âu, khó thở, vã mồ hôi.
+Nghe tim có thể thấy tiếng ngựa phi đầu thì tâm
thu, tiếng thổi tâm thu.
- Điều trị thử bằng Nitroglycerin đặt dưới lưỡi có thể
cắt cơn đau trong vài phút, đây cũng là một test để
chẩn đoán đau thắt ngực.

18. Biểu hiện lâm sàng
 Các cơn đau không điển hình:
- Cơn đau có hoàn cảnh xuất hiện khác thường:
+Đau xảy ra khi BN đang nghỉ ngơi
+Có khi đau xảy ra vào ban đêm, vào một giờ nào đó
- Cơn đau có vị trí khác thường:
+Đau ở vùng mũi ức hoặc ở vùng thượng vị
+Đau lan lên vai tay bên phải, vùng giữa hai bả vai
hoặc lan xuống bụng.

19. Biểu hiện lâm sàng
 Các cơn đau không điển hình:
- Cơn đau có cường độ nhẹ:
+Chỉ có cảm giác nặng tức ở vùng trước tim
+Tê tay trái, cảm giác nghẹn thở
- Cơn đau Prinzmetal (cơn đau co cứng mạch):
+Có thể đau bất cứ lúc nào, nhưng không xảy ra khi
gắng sức kể cả gắng sức mạnh.

20. Biểu hiện lâm sàng
 Các cơn đau không điển hình:
- Cơn đau thất thường (cơn đau liên tiếp, cơn đau tiền
NMCT):
+Cơn đau đột nhiên thay đổi tính chất
+Cường độ đau tăng, cơn xuất hiện dày hơn, thời gian
một cơn kéo dài hơn
+Không giảm khi dùng Nitroglycerin
+Xuất hiện cả khi nghỉ ngơi

21.  Đau ngực trong NMCT:
- Đau ngực trong NMCT cấp về cơ bản là
CĐTN điển hình nhưng có cường độ dữ dội
hơn, thời gian kéo dài hơn có thể hàng giờ,
hàng ngày; nằm nghỉ và ngậm thuốc không
hết đau.
- Đa số các TH xảy ra ở một BN trước đó đã
đau nhiều lần nhưng cũng có khi xảy ra ở
một BN mà trong tiền sử chưa hề có cơn
Biểu hiện lâm sàng

22. Mô phỏng vị trí đau và hướng lan của đau
a) Đau thắt ngực, b)Nhồi máu cơ tim cấp

23. Biểu hiện lâm sàng
 Đau ngực trong NMCT:
 Các triệu chứng kèm theo đau trong NMCT cấp:
- Sốt.
- Sốc tim
- Tim đập nhanh, có thể có tiếng ngựa phi hoặc tiếng cọ màng
ngoài tim
- Ran ẩm ở phổi

24. Biểu hiện cận lâm sàng
 Hình ảnh điện tâm đồ (ghi sớm và theo dõi liên tục):
- Trong cơn đau có thể thấy thay đổi điện thế đoạn ST ,
đoạn ST chênh xuống với cơn đau thắt ngực điển hình;
hoặc chênh lên với cơn đau kiểu Prinzmetal.
- Ngoài cơn đau, ĐTĐ có thể bình thường hoặc có hình
ảnh NMCT cũ hoặc biểu hiện dày tâm thất

25. Đoạn ST chênh xuống
trong cơn đau thắt ngực

26. Đoạn ST chênh vồng lên
trong NMCT cấp

27. Biểu hiện cận lâm sàng
 Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác:
- Chụp động mạch vành qua catheter có thuốc cản
quang;
- Chụp cắt lớp mạch vành đa dãy (multislides CT
scan),
- Siêu âm tim quan sát vận động của vùng cơ tim.

28. Ví dụ về hình ảnh
chụp động mạch vành qua da

29. Biểu hiện cận lâm sàng
 XN 1 số men trong huyết thanh (làm sớm và nhiều lần):
- Men có giá trị chẩn đoán NMCT là: Troponin, Creatin
Kinase (CK) và Isoenzym của nó là CK-MB. Men này tăng
ngay trong ngày đầu và trở về bình thường sau 2-3 ngày.
- Một số xét nghiệm để đánh giá tình trạng chung và tiên
lượng, xác định các yếu tố nguy cơ: đường máu, lipid máu,
điện giải đồ, chụp tim phổi…

30. Sơ đồ diễn biến nồng độ
một số enzym trong NMCT

31. Biến chứng:
- Suy tim do TMCBCT
- Các biến chứng của NMCT cấp:
+Sốc tim
+Rối loạn nhịp tim
+Suy tim không hồi phục

32. Điều trị:
Điều trị nội khoa:
Trong cơn đau:
- Nằm nghỉ đối với ĐTN, nằm bất động đối với NMCT cấp.
- Giảm đau ngực với NMCT cấp:
+ Morphin 2-5 mg tiêm TM 1 lần.
+Các thuốc giãn mạch
+Thở oxy
+Thuốc an thần
- Hạn chế hình thành huyết khối
- Dùng thuốc tiêu sợi huyết

33. Điều trị:
Điều trị nội khoa:
Ngoài cơn đau:
- Loại bỏ yếu tố làm khởi phát cơn đau, hạn chế hoặc loại bỏ
các yếu tố nguy cơ, điều trị tốt THA, ĐTĐ …
- Chế độ ăn, nghỉ ngơi và sinh hoạt hợp lý
- Dùng thuốc ngừa cơn:
+Các dẫn chất Nitrates TD chậm kéo dài
+Thuốc chẹn Beta
+Thuốc chẹn Calci
- Một số thuốc khác

34. Điều trị ngoại khoa
- Can thiệp mạch vành:
- Nong ép trong lòng động mạch vành bằng một ống thông
có bóng nhỏ ở đầu,
- Ống thông đi từ động mạch đùi đến lỗ vào của động mạch
vành bị hẹp, đến chỗ hẹp, rồi bóng được bơm căng để làm
giãn lòng động mạch và ép nội mô mạch và mảng vữa
- Sau nong ép có thể đặt một giá đỡ (stent) để tránh hẹp lại

35. Mô phỏng nong ĐMV bằng bóng
và đặt khung giá đỡ (stent) nơi ĐMV hẹp

36. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật cầu nối chủ-vành:
+ Dùng đoạn tĩnh mạch hoặc động mạch tạo cầu nối
từ động mạch chủ tới động mạch vành sau chỗ tắc.
+ Máu được cung cấp trực tiếp tới đoạn động mạch
vành sau chỗ tắc, bỏ qua chỗ hẹp tắc

37. Mô phỏng PT các cầu nối Chủ - Vành

38. 12/02/2023 38
CHĂM SÓC

39. Nhận định chăm sóc
- Khi NB xh cơn đau, cần nhanh chóng đo các DHST: M, HA,
nhịp thở, chú ý những điểm sau:
+Mạch
+Huyết áp
+Hô hấp
+Nghe tim
+Các dấu hiệu ứ trệ tần hoàn

40. Nhận định chăm sóc
- Khi tình trạng NB cho phép, khai thác đặc điểm của
cơn đau:
+Hoàn cảnh xuất hiện
+Thời gian đau
+Vị trí và hướng lan của đau
+Mức độ và cảm giác đau
+Các yếu tố làm giảm đau hoặc gây tăng đau
- Phát hiện các biểu hiện đi kèm, các biến chứng

41. Nhận định chăm sóc
- Khai thác các yếu tố nguy cơ:
+Tiền sử THA
+Tiền sử đái tháo đường
+Tiền sử đã bị NMCT hoặc có các cơn đau ngực
+Các yếu tố nguy cơ khác
- Thực hiện và tham khảo các XN, thăm dò CLS:
+Điện tâm đồ
+Siêu âm tim
+Các XN máu
- Đánh giá mức độ lo lắng của NB, nhận thức của NB về tự

42. Chẩn đoán chăm sóc
- Đau ngực do thiếu cung cấp oxy cơ tim (hẹp ĐMV) và/hoặc
do tổn thương cơ tim (trong tắc ĐMV gây NMCT cấp).
- Không chịu được hoạt động thể lực do đau ngực và/hoặc do
có suy tim
- Khó thở do giảm trao đổi khí ở phổi do có suy tim ứ huyết
- Lo lắng do đau, do tình trạng đau kéo dài, do tái phát đau..
- Nguy cơ NB không tôn trọng trình tự chăm sóc do nhận thức
không đầy đủ.

43. Lập kế hoạch chăm sóc
- Làm giảm và hết đau ngực nhanh chóng cho NB.
- Cải thiện dần hoạt động thể lực cho NB.
- Làm giảm và hết khó thở cho NB.
- Làm giảm và hết lo lắng cho NB.
- Tăng cường nhận thức về phòng và kiểm soát thiếu
máu cục bộ cơ tim.

44. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
 Làm giảm và hết đau ngực:
- Nhanh chóng có mặt và giúp NB nằm ở tư thế thoải mái,dặn
NB tuyệt đối tránh các động tác gắng sức.
- Đối với TH nghi ngờ đau ngực do NMCT cấp hoặc có
NMCT cấp phải giữ NB nằm bất động để làm giảm tiêu thụ
oxy cơ tim.
- Thực hiện nhanh chóng và chính xác các thuốc :
+ Thuốc giảm đau Morphin tiêm TM từ 2mg -5mg một lần đối
với NMCT cấp, chú ý TD tần số thở trước và sau tiêm

45. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
 Làm giảm và hết đau ngực:
- Thực hiện y lệnh thở oxy khi có y lệnh để tăng cường
oxy máu động mạch góp phần làm giảm đau ngực.
- TD liên tục điện tâm đồ, diễn biến cơn đau và các
DHST.
- Ở nơi có điều kiện can thiệp mạch vành, khẩn trương
thực hiện các bước chuẩn bị để tiến hành thủ thuật.

46. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
 Cải thiện hoạt động thể lực:
- Giúp NB thích nghi trở lại với các hđ thể lực cần được tiến
hành sớm, hạn chế các biến chứng,phòng cơn đau tái phát,
phải đảm bảo nguyên tắc tăng dần về mức độ thời gian.
- Khi NB còn đau ngực, yêu cầu NB nghỉ ngơi hoặc nằm bất
động đối với NMCT.
- Khi NB hết đau ngực, các thông số huyết động ổn định, hô
hấp bình thường, hướng dẫn NB thích nghi dần với các hđ,
thí dụ:

47. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
 Cải thiện hoạt động thể lực:
- Khi cho NB hđ thể lực phải TD đáp ứng của NB với
các hđ đó, cụ thể là những biểu hiện chưa thích ứng
như:
+Mạch: có tăng nhanh quá mức không
+Tim: nghe tim và theo dõi điện tâm đồ xem có
xuất hiện loạn nhịp không.
+Các biểu hiện khác như: xh đau ngực, khó thở,

48. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
 Làm giảm và hết khó thở:
- Cho NB nằm tư thế nửa ngồi khi phù hợp, phòng
thoáng khí, đủ ấm khi thời tiết lạnh.
- Cho NB thở oxy khi có chỉ định, chủ ý đảm bảo khí
thở đủ ẩm và ấm khi thời tiết lạnh.
- Khi NB hết đau ngực, hướng dẫn NB cách thở sâu và
thường xuyên thay đổi tư thế cải thiện thông khí

49. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
 Làm giảm và hết lo lắng:
- Có mặt thường xuyên và giành nhiều thời gian bên NB.
- Giữ cho bệnh phòng thật yên tĩnh, tránh các kích thích.
- Tránh mọi yếu tố gây căng thẳng hoặc sang chấn về tinh
thần cho NB.
- Cung cấp thông tin về bệnh, giải thích tình trạng bệnh,
khích lệ NB bộc lộ những suy tư.

50. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Tăng cường nhận thức về phòng và kiểm soát
TMCBCT:
- XD KH cụ thể cung cấp cho NB những kiến thức cơ
bản về phòng và kiểm soát bệnh:
+Những yếu tố có thể làm khởi phát cơn đau và
thuyết phục NB tránh và loại bỏ những yếu tố đó.
+Chỉ cho NB những yếu tố nguy cơ của bệnh và
thuyết phục họ hạn chế, loại bỏ hoặc kiểm soát tốt

51. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Tăng cường nhận thức về phòng và kiểm soát TMCBCT:
- Đối với NB TMCBCT có THA, ĐTĐ hoặc có RL lipid máu,
dặn NB nghiêm túc thực hiện các thuốc kiểm soát HA và
đường huyết, các HD khác về điều trị 2 bệnh này.
- Hướng dẫn NB cách phòng cơn đau tái phát và đối phó với
cơn đau khi nó xảy ra:
+Luôn mang theo thuốc bên người và thường xuyên uống thuốc
đã được chỉ dẫn.
+Chủ động đến khám lại

52. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
 Tăng cường nhận thức về phòng và kiểm soát
TMCBCT:
- Hướng dẫn NB cách luyện tập thể lực để cải thiện tuần
hoàn ĐMV:
+Luyện tập sớm và kiên trì ngay khi còn nằm trong
BV, luyện tập với sự tăng dần về thời gian và cường
độ.
+Chỉ cho NB 1 số hình thức luyện tập phù hợp

53. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
 Tăng cường nhận thức về phòng và kiểm soát
TMCBCT:
- Dặn NB đến thầy thuốc khám lại ngay không chờ
lịch hẹn nếu:
+Cơn đau ngực không mất sau khi dùng thuốc
+Xuất hiện khó thở
+Mạch đập quá nhanh hoặc quá chậm
+Xuất hiện phù hoặc tăng cân bất thường.

54. Đánh giá kết quả chăm sóc:
 NB được chăm sóc, điều trị và can thiệp đầy đủ, kịp
thời.
NB hết đau ngực, cơn đau không tái diễn, các thông
số M, HA ổn định và trở về giới hạn bình thường.
NB không khó thở, hết lo lắng, thực hiện được các
hđ tự chăm sóc mà không xuất hiện bất thường.