Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Venticare magazine NExCOB 2017

607 vues

Publié le

Hoe we op NExCOB patienten met moeilijke ontwenning van de beademing daignosticeren en behandelen (inclusief zwembad), Intensive Care @Radboudumc, artikel uit Venticare magazine

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

Venticare magazine NExCOB 2017

  1. 1. ACHTERGRONDVERHAAL Tekst Linda de Waart Fotografie Glenn Cornelisse 22 Venticare Magazine Brede, lichte gangen. Ruime, hoge kamers mét badkamers. Glazen puien die uitzien op een tuin met vogelhuisjes, en vooral een serene rust… Rust? Inderdaad. Dit is niet een omgeving die je verwacht bij een Intensive Care-afdeling. Het Nijmegen Expertisecentrum voor Ontwenning van de Beademing (NExCOB) is het eerste en enige centrum in Nederland dat zich speciaal richt op patiënten met complexe aandoeningen die moeilijk van de beademing komen. Mensen die hier liggen, zijn kritiek ziek, maar wel stabiel. De ruis die gepaard gaat met opnames van instabiele acute patiënten ontbreekt. Dat is één van de succesfactoren van deze afdeling. “Van de zestig patiënten die hier vorig jaar werden opgenomen kon 85 procent mediaan binnen elf dagen ontwend naar een andere afdeling geplaatst worden”, vertelt zorgleidinggevende Marie-José Jorna. Zoals bekend is snel zelfstandig ademen belangrijk voor een goed herstel en een betere kwaliteit van leven na de IC-opname. “Hoe sneller het plastic eruit, hoe beter”, lacht IC-verpleegkundige Thijs Tollenaar. ‘Langliggers’ kosten de maatschappij bovendien behoorlijk wat geld. Bij een kortere ligduur is dus iedereen gebaat. De expertise om IC-patiënten snel van de beademing af te krijgen, bestaat al jaren in het Radboudumc, vertelt intensivist Tim Frenzel. “Een vroege herkenning van onderliggende oorzaken kan ont- wenning van de beademing bespoedigen. Onze intensivisten Leo Heunks (tegenwoordig werkzaam bij het VUmc) en prof. Hans van der Hoeven ontwikkelden daarom in 2012 een ‘ABC of weaning Hoe langer een patiënt wordt beademd, hoe groter de risico’s op complicaties. Een lange beademingsduur heeft bovendien een negatieve impact op de kwaliteit van leven na een IC- opname (PICS). Kortom: ‘Hoe sneller het plastic eruit, hoe beter’, lacht IC-verpleegkundige Thijs Tollenaar. Met dat doel startte Radboudumc vorig jaar een ontwencentrum speciaal voor patiënten die moeilijk van de beademing komen (Nijmegen Expertisecentrum voor Ontwenning van de Beademing. NExCOB). ‘Ons team is ontzettend toegewijd om deze patiëntengroep te helpen’, vertelt zorgleidinggevende Marie-José Jorna enthousiast. En o ja: het centrum bespaart ook nog eens kosten. BEVRIJD van beademing NExCOB
  2. 2. APRIL 2017 23Vakblad voor Acute ZorgVakblad voor Acute Zorg 23 failure’ (zie kader), waarmee op een gestructureerde manier moei- lijk te ontwennen patiënten worden beoordeeld. Dit ABC stond aan de basis van NExCOB.” Op elkaar ingespeeld Destijds beschikte de IC over een NExCOB-team, dat werd ingezet bij zowel interne als externe patiënten met ontwenproblemen. In twee tot drie dagen verrichtten zij alle metingen om te achterhalen waar het probleem lag en of het behandelbaar was. Vervolgens werd een behandeladvies gegeven. “Patiënten uit ons eigen ziekenhuis ondergingen daarna de geadviseer- de behandeling”, vertelt Frenzel. “Patiënten uit een extern ziekenhuis gingen binnen een week terug met de intentie dat zij op hun eigen IC volgens onze aanbevelingen ont- wend zouden worden.” Helaas lukte dat niet altijd, vertelt Tollenaar. “Niet iedere IC beschikt over de ruimte, capaciteit en expertise om met onze, soms zeer gespecialiseerde, adviezen om te gaan. Toch was het in principe mogelijk de patiënt te ontwennen. Het was frustrerend; we voelden ons verantwoordelijk.” Zo ontstond het idee om, los van de gewone IC, een speciale NExCOB-unit op te richten, vertelt Frenzel: “Een unit waar mensen werken die zich volledig richten op de zorg voor deze speciale patiënten en waar we zelf alle interventies kunnen uitvoeren.” Begin 2016 was het innovatieve ontwencentrum een feit. Op de Medium Care-afdeling van het Radboudumc zijn twee kamers geschikt gemaakt voor vier IC-bedden. De patiënten die er worden opgenomen komen van de eigen IC (zestig procent) of zijn doorverwezen van ziekenhuizen uit het hele land (veertig procent) en zelfs uit Suriname. Op de afdeling werkt een multidisciplinair team dat bestaat uit achttien IC-ver- pleegkundigen, drie verpleegassistenten, drie medisch specialisten, een verpleegkundig specialist (Ton Haans), een technisch genees- kundige (Lianne Roesthuis), logopedisten en fysiotherapeuten. “De professionals in dit dedicated team zijn ontzettend enthousiast en helemaal op elkaar ingespeeld”, vertelt Jorna. “Dat is een grote kracht van deze afdeling.” Tollenaar: “We gáán voor deze doelgroep en willen met z’n allen werken aan een zo goed mogelijk herstel van de patiënt.” Jorna: “De patiënt staat hier echt centraal.” Geïndividualiseerd trainingsschema Omdat de focus bij NExCOB alleen bij patiënten met ontwenproblemen ligt, krijgen ze alle aandacht en zorg die ze nodig hebben. “Op een gewone, dikwijls hectische IC gaan acute zaken meestal voor”, zegt Tollenaar. “Langliggers kunnen daardoor ondergesneeuwd raken; er is geen tijd om ze te helpen te oefenen, uit bed te komen of op een stoel te gaan zitten. ” Een patiënt die op NExCOB komt, ondergaat de eerste dagen een aantal medische testen. “Dat is nodig om te begrijpen waarom iemand nog niet zelfstandig kan ademen”, vertelt Frenzel. “Na deze uitgebreide diagnostiek vindt overleg plaats in het ‘weanteam’ (het multidisciplinaire team), waarna een ontwenningsplan wordt samengesteld van maximaal dertig dagen. Gezamenlijk werken we aan de ontwenning van de patiënt, ieder vanuit zijn eigen deskun- digheid. Medicijnen worden ingezet, maar ook specifieke trainin- ‘We werken gezamenlijk aan de ontwenning van de patiënt, ieder vanuit de eigen deskundigheid’ Rechts van de patiënt IC-verpleegkundige Thijs Tollenaar en Intensivist Hans van der Hoeven
  3. 3. ACHTERGRONDVERHAAL 24 Venticare Magazine gen.” “Het grootste probleem is de spierzwakte die optreedt bij langdurige beademing”, vertelt fysiotherapeut Karin Felten. “Wij proberen via een geïndividualiseerd trainingsschema de adem- spierfunctie en de functie van andere spieren te verbeteren. Daarbij houden we rekening met de belastbaarheid van de patiënt. We leveren maatwerk.” Infusen koppelen we grotendeels af, vertelt Frenzel. “We geven de patiënten liever ta- bletten zodat ze meer vrijheid hebben. Zo zijn ze mobieler en kunnen ze makkelijker zelf bewegen.” Psychische begeleiding cruciaal Wat betreft de activering van patiënten werken de verpleegkundigen en fysiotherapeuten vooral met kinesthetische mobilisatie. “Dit is een metho- de waarbij we de natuurlijke bewegingen van de patiënt ondersteunen”, legt Felten uit. “Zo laten we iemand bijvoorbeeld met speciale technieken zo zelfstandig mogelijk uit bed komen. Ook bij aankleden en wassen proberen we het ‘zelf doen’ te stimuleren. Dit is niet alleen goed voor de spieropbouw, patiënten krijgen op deze manier ook (sneller) hun zelfcontrole en zelfvertrou- wen terug. Voor professionals is de lichamelijke belasting veel minder groot.” Iedere dag gaan we een stap verder, zegt Felten. “De ene dag lopen we een klein rondje over de afdeling, de volgende dag al een groter. De ene dag ligt de patiënt twee uur los, de andere dag vier uur. Behaalde doelen tekenen we af op een lijst. Het motiveert enorm als de patiënt die stijgende lijn ziet.” Jorna: “We nemen de zorg niet over, maar geven de regie, waar het kan, aan de patiënt terug. Dat vraagt wel geduld. Als NExCOB-verpleegkundige moet die eigenschap in je karakter zitten.” “Veel aandacht is er ook voor slikproblemen”, zegt Felten. “Daar- om zijn er ook specialistische logopedisten te vinden op onze afdeling.” Psychische begeleiding vormt een cruciaal onderdeel van de behandeling. “Bijna alle patiënten houden angstige of depres- sieve gevoelens over aan een IC-opname”, vertelt Tollenaar. “Hun zelfvertrouwen is vaak ernstig beschadigd. Wij proberen angstklachten te verminderen en ze het vertrouwen in hun lichaam ‘Wij nemen de zorg hier niet over, maar geven de regie, waar het kan, aan de patiënt terug’
  4. 4. APRIL 2017 25Vakblad voor Acute Zorg te laten terugvinden. We steunen hen als ze het moeilijk hebben en praten hen erdoor als ze losliggen van de beademing. Dat levert veel winst op. Patiënten die op de IC maar vijf minuten zonder beademing konden, kunnen dat bij ons ineens twee uur. Voor extra psychologische hulp roepen we een psychiatrisch verpleegkundige in consult.” Hoge slaapscores Het verpleegkundig team is zelfsturend, vertelt Jorna. “Wij roosteren zelf en delen onze tijd zo efficiënt mogelijk in. Doordat we zowel acht als twaalf uur per dienst draaien, zijn we bovendien flexibeler.” Het centrum is nu nog een pilot en loopt tot 2018, zegt ze. “Voor wetenschappelijke cijfers is het te vroeg, maar tot nu toe zijn de resultaten positief. De kosten per bed zijn ongeveer duizend euro per dag lager dan op een gewone IC. Dat komt door die kortere ligduur, maar ook omdat hier één verpleegkundige op twee patiënten staat in plaats van twee, zoals op de IC.” Tollenaar: “Onze verpleegassistenten zijn goud waard, die nemen een hoop werk uit handen. Daarnaast kunnen we vooral ’s nachts met minder ver- pleegkundigen toe. Dat komt omdat patiënten hier echt slapen, wat op een gewone IC vaak niet het geval is. Om hun nachtrust te waar- borgen, gaan de lampen uit en voeren wij, als het niet nodig is, geen fysieke controles uit. Ze worden bewaakt, dus als er iets misgaat, zijn we er snel genoeg bij.” Het werkt, is de ervaring. “Zulke hoge slaapscores heb ik nog nooit gezien. Onze patiënten zijn overdag uitgerust en hebben meer energie om te oefenen.” Doordat patiënten naar buiten kunnen kijken, krijgen ze hun dag- en nachtritme eerder terug, vertelt Tollenaar. “De vogelhuisjes voor de ramen hebben we op eigen initiatief neergezet. Mensen moeten wel iets te zien hebben, vonden wij.” Het is voor patiënten ook mogelijk om met mobiele beademingstemperatuur buiten te oefenen, of gewoon even lekker buiten op het terras te zitten. “Een keer zijn we zelfs met iemand naar het helidek geweest”, vertelt Felten enthousiast. “We doen dit soort dingen om patiënten te motiveren vol te houden. Ze moeten hier hard werken. Het is echt topsport.” Beperking Familieleden en naasten worden actief betrokken bij het herstel. Zij kunnen hun geliefde bijvoorbeeld helpen bij het eten, aankleden of wassen. Ook mogen ze mee in het oefenbad (zie kader). “Het is hier verder de norm dat patiënten hun eigen kleding dragen”, vertelt Tollenaar. “Daardoor voelen ze zich meer mens.” Jorna: “We hopen dat andere IC’s ons steeds beter gaan vinden. We willen patiënten met ontwenproblematiek hier met alle liefde behandelen en kunnen dat ook erg goed.” Frenzel beaamt dat: “Hier lukte het om een patiënt bij de eerste keer al los te leggen, terwijl dit op de eigen IC niet lukte. Een andere patiënt had ernstig hartfalen. Met de juiste medicatie en veel geduld lukte het tóch om hem van de beademing af te krijgen. Er zijn ook patiënten geweest bij wie het ontwennen niet lukte door ernstige, onderliggende aandoeningen. Toch is het fijn dat er dan duidelijkheid is, zodat we vlot andere pro- cedures kunnen inzetten, zoals een traject voor thuisbeademing. Soms wordt, in samenspraak met de familie en patiënt, besloten om de behandeling te beëindigen. Goede informatievoorziening is dan essentieel. Hoe dan ook: vastzitten aan de beademing is een beperking van de vrijheid. Wij willen mensen heel graag hun vrijheid teruggeven.” Uniek oefenbad speciaal voor beademingspatiënten Een unieke behandelwijze waarmee bij NExCOB wordt gewerkt is hydrotherapie. “Wij hebben als eerste ziekenhuis in de wereld speciaal voor onze patiëntenpopulatie een oefenbad beschikbaar”, vertelt Felten. “Hydrotherapie is bij uitstek geschikt voor zwakke mensen die zeer laag belastbaar zijn. In het water verdwijnt de beperking van hun lichaamsgewicht en de angst om te vallen. Ook kunnen zij beter ontspannen, waardoor pijn vermindert. De druk van het water zorgt er verder voor dat overtollig vocht (bijvoorbeeld oedeem) verdwijnt. Onze verpleegkundig specialist Ton Haans is met name deskundig op het gebied van beademing en gaat meestal mee naar het oefenbad. De fysiotherapeut gaat met de patiënt het water in. Uit nog te publiceren onderzoek blijkt dat trainen in het oefenbad een enorme boost geeft aan het zelfvertrouwen. Patiënten die lange tijd niet kunnen staan of lopen, kunnen dat in het zwembad ineens wél. Dit ervaren ze vaak als een omkeerpunt in het ziekteproces.” Inspiratoire en expiratoire training Felten: “Naast globaal trainen we de ademhalingsspieren ook lokaal met apparaten waarmee patiënten tegen een weerstand in- of uitademen. Deze inspiratoire en expiratoire training geschiedt via Treshold IMT- en PEP-apparaten die ook wel gebruikt worden voor een pre-operatieve hartlongtraining. Bijzonder aan deze me- thode is dat de apparaatjes op de canule of tube geplaatst kunnen worden, zodat een patiënt tijdens het weanen (of losliggen van de beademing) kan trainen.” ‘Patiënten moeten hier heel hard werken. Het is topsport’ Feiten en cijfers n 20 tot 30 procent van patiënten met complexe aandoeningen lukt het niet om weer snel zelfstandig te gaan ademen. n Gemiddeld liggen patiënten op een Nederlandse IC 3,5 dagen aan de beademing. n Een dag op een IC kost ongeveer 2500 euro. n Een dag op NExCOB kost circa 1500 euro. n Patiënten die langer dan 14 dagen aan de beademing liggen, gebruiken een derde van de kosten van alle IC’s in Nederland. n Afgelopen jaar lagen 60 patiënten op NExCOB, 85 procent is succesvol ontwend. n Patiënten werden voor opname op NExCOB gemiddeld 31 dagen beademd. Het maximum lag bij 152 dagen.
  5. 5. INTERVIEW 26 Venticare Magazine slokdarmballon. Ook wordt de luchtwegweerstand gemeten en gekeken of er problemen zijn in de gaswisseling. B. Brain dysfunction. Denk aan delirium, maar angst en depressie spelen ook een rol. Patiënten kunnen angstig zijn om weer te falen, of hebben angst- of depressieve klachten door de ervaringen op de IC. C. Cardiac dysfunction. De patiënt krijgt onder andere een ECG en echocardiografie (om onder andere de systolische en diastolische functie te meten). Verder wordt het BNP-gehalte in het bloed bepaald om te kijken of het hart faalt voor en na het losliggen van de beademing. D. Diaphragm/respiratory muscle function. De technisch genees- kundige maakt een echo van het middenrif om te achterhalen wat de dikte en beweeglijkheid is. Problemen met het middenrif kunnen de ademhaling bemoeilijken. E. Endocrine and metabolic dysfunction. Onder andere de nier- functie en de productie van diverse hormonen wordt bepaald, zoals het bijnierschorshormoon en het schildklierhormoon. Meer informatie Om kennis te delen organiseert NExCOB scholingen. Ook doet het centrum onderzoek naar onder andere ademspierzwakte. Meer weten over NExCOB? Kijk op www.nexcob.nl, volg @NExCOB op Twitter, of neem contact op met Marie-José Jorna: Marie-Jose. Jorna-vanderAa@radboudumc.nl. Verwijzing en consultaanvragen Voor verwijzingen, consultaanvragen of overleg kunnen behande- lend intensivisten 24/7 bellen met de dienstdoende intensivist op NExCOB, telefoonnummer: 024-36 111 11. Zodra alle informatie beschikbaar is, bespreekt het team de patiënt nog dezelfde dag en wordt zo snel mogelijk een eventuele overnamedatum terugge- koppeld. n Welke patiënt komt in aanmerking? n Een patiënt die het niet lukt om na drie tot vijf keer loskoppe- len van de beademing zelfstandig te ademen is een kandidaat voor NExCOB. n De patiënt mag niet dialyseafhankelijk zijn. n De patiënt mag niet MRSA-besmet zijn. n De patiënt moet in staat zijn contact te maken. n Het NExCOB-team maakt samen de beslissing of de patiënt wordt opgenomen. n verlaagde ademdrive n metabole ontregeling Mogelijke oorzaken van moeilijke ontwenning n late onset congenitale myopathie n ademspierzwakte n systolisch hartfalen n diastolisch hartfalen n nervus phrenicus letsel n verlaagde ademdrive n metabole ontregeling Beademing en metingen Voor de beademing wordt in het centrum onder andere met de nieuwe beademingstechniek NAVA (Neurally Adjusted Ventila- tory Assist) gewerkt. Dit apparaat houdt rekening met het ritme van de ademhaling van de patiënt. “Via een sonde met elektroden wordt de activiteit (EMG) van het middenrif gemeten, waardoor de beademingsmachine precies ‘weet’ hoeveel ondersteuning een pa- tiënt nodig heeft”, legt Frenzel uit. “Ontwennen van de beademing kan op deze manier soepeler verlopen.” Het apparaat ver- telt bovendien iets over hoe de ademhalingsspier werkt. “Onze technisch genees- kundige (Lisanne Roesthuis) voert deze metingen uit in combinatie met drukballonnen, om bijvoorbeeld ook de ontplooi- baarheid van de longen te meten. Zo begrijpen wij beter waar precies de problemen liggen.” Ook voor onderzoeksdoeleinden voert Roesthuis metingen uit. Weaning ABC(DE) De analyse van IC-patiënten die moeilijk van de beademing komen, gebeurt bij NExCOB grotendeels via het Weaning ABC(DE). Dit is een systematische aanpak, waarmee wordt achterhaald waarom zelfstandig ademen faalt. Zodra het totaalplaatje aan diagnoses bekend is, besluit het team gezamenlijk wat de beste behande- laanpak is om de patiënt zo snel mogelijk te ontwennen en start de behandeling. Het Weaning ABC(DE) geeft per diagnose ook behandelopties. A. Airway and lung dysfunction. Hierbij wordt onder andere een bronchoscopie gedaan en de ontplooibaarheid van de longen gemeten door middel van een transpulmonale drukmeting met een ‘Wij willen mensen heel graag hun vrijheid teruggeven’

×