Trauma Renal y Lesión del Uréter

2. Trauma Renal representa 1-5% de los traumas abdominales
Orden de Frecuencia y en referencia al aparato Genitourinario el órgano mas
frecuentemente dañado es el riñón, vejiga, uretra, testículo y por ultimo uréteres.
Etiología
Traumatismo cerrado: afecta de manera directa el abd, fosa renal, espalda (80-85%)
Traumatismos Abierto o Penetrante: HPAF o punzocortantes
Traumatismo se define como la lesión de un órgano
o tejido por acciones mecánicas externas

3. Los principales mecanismos responsables de los
traumatismos cerrados son
Contusión
directa
Lesiones por
contragolpe
Lesiones por
desaceleració
n
Los traumatismos cerrados habitualmente
son
secundarios a los accidentes de
tráfico responsables de aproximadamente
el 50% de
este tipo de traumatismos. accidentes de
tráfico, precipitaciones,
caídas o lesiones deportivas, siendo

4. El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesión al riñón . Las estructuras que envuelven
al riñón (sobre todo las estructuras óseas) impactan directamente sobre el riñón produciendo el daño
parenquimatoso renal
La movilidad que tiene el riñón puede hacer en algunos casos que
éste impacte sobre las estructuras vecinas, provocando
así la lesión.
En desaceleraciones bruscas, el riñón ejercería tracción sobre el pedículo renal. Como consecuencia
son factibles lesiones graves del pedículo vascular, ya sea por sección del mismo o bien por lesión y
desgarro de las capas más finas de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesión hemorrágica sobre la
pared del vaso que llevaría a la trombosis del mismo.

5.  Los más frecuente suelen ser las lesiones penetrantes, ya sea por arma de fuego, así
como por arma blanca. Las lesiones penetrantes suelen ser más graves y más
imprevisibles que las lesiones cerradas.
 Las lesiones por arma de fuego, debido a la gran energía cinética de los proyectiles,
tienen un gran poder destructivo y suelen están asociadas a lesiones multiorgánicas.

6.  Las laceraciones debidas a traumatismo cerrado suelen ocurrir en el plano transverso
del riñón.
 El mecanismo de lesión es mediante la fuerza transmitida del centro de impacto al
parénquima renal.
 En lesiones por desaceleración rápida, el riñón se mueve hacia arriba o hacia abajo,
causando estiramiento súbito del hilio renal y, en ocasiones, avulsión completa o
parcial.
 La trombosis aguda de la arteria renal puede ser causada por un desgarramiento
intimo debido a lesiones de desaceleración rápida por estiramiento súbito.

7. Clasificación patológica de las lesiones
1. Grado 1: ( mas común); contusión renal o equimosis del parénquima
renal. Hematuria microscópica, no macroscópicas.
2. Grado 2 : lesión parenquimatosa renal en corteza renal. Hematoma
perirrenal pequeño

8.  Grado 3: laceración parenquimatosa renal se extiende atravez de la corteza y medula
renal.Hematoma retroperitoneal grande.
 Grado 4: Lesion parenquimatosa sola o multiple. Se extiende sistema colector renal,vena renal
segmentaria trombosis de la ratería renal principal, con hemorragia contenida.
 Grado 5: multiples laceraciones parenquimatosas renales de grado 4, avulsión pedicular,
lesión de arteria y vena, trombosis de vena o arteria renal.

10. Datos Patológicos Tardíos
Urinoma: laceraciones profundas que no se
reparan pueden deberse a extravasación
urinaria perisitente, secundario a una masa
renal perinefrica grande.
Hidronefrosis: hematomas grandes en el
retroperitoneo y extravasación urinaria..
Producen fibrosis perinefrica.
Fistula arteriovenosa: ocurren tras lesiones
penetrantes
HT vascular renal: compromiso flujo sangre
en tejido. <1%

11. Clasificación de los traumatismos renales según AAST * APRENDERSELA

12. Conocer el Mecanismo
de la Lesión
Lesión Penetrante
preguntar tipo y ama
blanca, calibre de
arma de fuego.
Lesiones Preexistentes
Presencia de Hematuria macroscópica o microscópica luego de un traumatismo
Abdominal.....indica lesión de las vías urinarias..
Toda lesión traumática cerrada en riñones debe someterse a evaluación
radiográfica …..en pacientes con hematuria macro y/o micro y choque.

13.  Síntomas
 Evidencia visible de traumatismo abd.
 Dolor localizado en fosa renal o abd
 Lesiones relacionadas pueden oscurecer la
presencia de lesión renal : perforaciones de
vísceras huecas, fracturas pélvicas.
 El sondaje suele revelar hematuria.
 La hemorragia retroperitoneal puede
provocar distención abd, ileo, nauseas,
vómitos.
 Signos
 Al inicio signos de choque debido a la fuerte
hemorragia retroperitoneal.
 Equimosis en fosa renal y cuadrantes
superiores del abdomen.
 Fracturas de costillas inferiores.
 Dolor difuso a la palpación.
 Masa palpable (hematoma retroperitoneal
grande) o extravasación urinaria.
 Ruidos intestinales ausentes.

14.  La hematuria es el principal signo de lesión renal, pero no está relacionada con la
magnitud ni con el grado de la lesión del órgano.
Lesiones importantes y graves como la sección de la unión pieloureteral, las lesiones
del pedículo vascular o la trombosis de la arteria renal pueden cursar sin hematuria
aparente.
Lesiones menos graves se asocian con mayor frecuencia con macrohematuria.
 El estudio de la microhematuria mediante tira reactiva se considera un método
diagnóstico suficiente para cuantificar dicha hematuria, teniendo una baja tasa de
falsos positivos y negativos

15. Ecografía Abdominal
 Sus ventajas principales son:
 exploración rápida,
 no invasiva,
 de bajo coste,
 sin radiación ni infusión de contraste.
Su principal inconveniente es la dificultad de
obtener información de lesiones asociadas, su
carácter explorador-dependiente y que, a pesar de
que puede detectar laceraciones renales, no puede
determinar con suficiente exactitud la profundidad
de las mismas.
Indicación
 Serían los traumatismos cerrados estables,
donde se detecta una sensibilidad y
especificidad mayor que la urografía
endovenosa (UIV) en las lesiones
pequeñas .
 útil en el seguimiento del traumatismo
renal para determinar la resolución de
hematomas o urinomas.
 A medida que aumenta el grado o la
severidad de la lesión, disminuye su
sensibilidad.

16. Urografía IV
 Fue el estudio de imagen de elección en la
evaluación del traumatismo renal previo a
la aparición del TAC.
 Podemos obtener una amplia información
tanto morfológica como funcional a
diferencia de la ecografía.
 Es útil para determinar la presencia de 1
ó 2 unidades renales, valorar la definición
del parénquima renal (fase nefrográfica) y
la presencia de extravasación del contraste
de la vía urinaria.
Urografía en mesa de quirófano
 En pacientes hemodinámicamente inestables, una
prueba sencilla y rápida consiste en la inyección
endovenosa de contrate en la misma mesa de
quirófano, con la realización de radiografías con
un equipo portátil. Su objetivo sería conocer el
correcto funcionamiento del riñón contralateral a
la hora de plantear un posible tratamiento
quirúrgico (nefrectomía).

17. TAC
 Es la exploración radiológica de elección en
pacientes con traumatismo renal.
 Está indicada en las siguientes situaciones:
1. Lesiones penetrantes.
2. Todos los traumatismos pediátricos.
3.Pacientes que presentan hematuria macroscópica.
4. Los pacientes con microhematuria y shock.
5. Cuando se sospeche la presencia de lesiones
asociadas.
 Define la localización de la lesión, detecta
contusiones y zonas desvascularizadas,
visualiza el retroperitoneo, detecta la
profundidad de las laceraciones renales, en
otros órganos y establece la presencia y
localización del riñón contralateral.
 Es imprescindible realizar la exploración con
administración de contraste.
 La extravasación activa de contraste puede
ser un signo de lesión del pedículo vascular.

24. Tempranas
1. Hemorragia ( inmediata mas importante).
2. Extravasación urinaria por fractura renal
(urinoma)
3. Abscesos.
4. Septicemias
5. Hematoma retroperitoneal.
Tardías
1. Hipertensión
2. Hidronefrosis.
3. Fistula arteriovenosa.
4. Cálculos
5. Pielonefritis

25. Tratamiento conservador
 Tratamiento conservador del traumatismo renal
 Parece demostrado que el manejo conservador de los traumatismos renales se
asocia a una menor tasa de nefrectomías sin un aumento apreciable de la
morbilidad (16). Por este motivo el tratamiento c onservador es el tratamiento de
elección en el 90% de traumatismos renales. Los traumatismos cerrados grado I
y grado II pueden ser manejados de manera conservadora.
 En casos seleccionados, los traumatismos penetrantes, y siempre previo estudio
de imagen, también admiten un manejo no quirúrgico. Recientes estudios
sugieren que en la mayoría de traumatismos grado III se puede optar por una
actitud conservadora sin que ésta se asocie a una mayor morbilidad.

26.  En el manejo conservador se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
 Reposo absoluto del paciente.
 - Vigilancia estrecha con monitorización de constantes
 vitales, si es posible en una unidad de vigilancia
 intensiva.
 - Controles seriados de hematocrito con reposición
 de la volemia y/o transfusión sanguínea si
 fuera preciso.
 - Antibioterapia profiláctica.

27.  Cuando el paciente presenta hematuria macroscópica el reposo absoluto es
obligatorio y el manejo debe ser idéntico al de otras causas de hematuria, con
instauración de un lavado vesical continuo si
 fuera preciso.
 Tradicionalmente la mayoría de traumatismos renales grado IV y V eran tratados
quirúrgicamente, lo que resultaba en un elevado índice de nefrectomías
innecesarias. Diferentes estudios han llegado a la conclusión de que pacientes
seleccionados con traumatismos grado IV podrían beneficiarse de una actitud
conservadora

28.  Tratamiento quirúrgico del traumatismo renal
 El manejo quirúrgico del traumatismo renal debe
 plantearse en las siguientes situaciones:
 - Traumatismos grado V.
 - Inestabilidad hemodinámica.
 - Exploración de otras lesiones asociadas intraabdominales:
 por ejemplo cuando existe un traumatismo
 esplénico asociado.
 - Hematoma perirenal pulsátil identificado durante
 laparotomía exploradora por otro motivo

29.  La vía de abordaje quirúrgica de elección suele ser la laparotomía media
xifopubiana pues permite inspeccionar el resto de órganos intraabdominales y
grandes vasos, así como un buen acceso inicial al pedículo renal. Antes de abrir
la fascia de Gerota es recomendable tener identificado y controlado el pedículo
renal. En primer lugar se realiza una incisión a nivel del peritoneo parietal previa
identificación de la arteria mesentérica inferior. La incisión se extiende hasta el
ligamento de Treitz. De esta forma queda expuesta la superficie anterior de la
aorta y cruzando por delante de esta la vena renal izquierda. A continuación
ambas arterias pueden ser identificadas. Si no es posible identificar la vena renal
derecha a través de esta incisión, se pude rechazar la segunda porción duodenal
para exponer la vena.

30.  Son indicaciones relativas la fuga de orina persistente, o la presencia de un
elevado porcentaje e parénquima no viable. La extravasación de orina por lesión
de la vía urinaria puede dar lugar a la formación de un urinoma que puede
sobreinfectarse asociando una perinefritis cuyo resultado final puede
 ser la pérdida de la unidad renal. En un porcentaje elevado de casos, la
extravasación urinaria leve se resuelve espontáneamente, si bien la persistencia
de las fugas urinarias puede requerir de maniobras endourológicas para su
solución (catéteres ureterales y/o abordajes percutáneos mediante nefrostomía o
drenajes
 de colecciones perirrenales).

31. a. Medidas de Urgencia:
 Tratamiento inmediato de choque y hemorragia.
 Reanimación completa y evaluación de lesiones relacionadas.
b. Tratamiento Qx.
1. Lesiones cerradas. Las lesiones menores generalmente no requiere operación. Descanso en
cama e hidratación.
Los casos que indican operación :
1. Hemorragia retroperitoneal persistente
2. Extravasación urinaria
3. Evidencia de parénquima renal inviable
4. Lesiones pediculares renales

32. 2. Lesiones penetrantes:
Deben explorarse mediante cirugía. Una excepción es cuando hay lesiones parenquimatosas menores.
En un 80% la lesión a un órgano relacionado requiere operación.
3.Tratamiento de complicaciones
1. Urinoma retroperitoneal o absceso perinefrico: drenado qx inmediato.
2. Hipertensión vascular renal: reparación vascular o nefrectomía.
3. Angioembolizacion mediante radiología proporciona un control excelente de hemorragia activa del
riñón.
Pronostico:
Con seguimiento cuidadoso tiene pronostico excelente, con curación espontanea y recuperación de la
función renal

33. Lesión del Uréter

34. La causa más frecuente de lesión ureteral es la
Yatrógena. Durante procedimientos quirúrgicos
ginecológicos, digestivos y urológicos
En
segundo lugar encontraríamos los traumatismos
cerrados
En tercer lugar los traumatismos penetrante.

35.  Es bastante rara
 Puede ocurrir durante procedimientos quirúrgicos.
 Lesiones con arma cortopunzante o de fuego.
 Porción media sitio mas frecuente de lesión
penetrante.
 Desaceleración.
 Manipulación endoscópica con cálculos ureterales.
Etiología
 Masas pélvicas grandes..( desplazan el
uréter sentido lateral)
 Trastornos inflamatorios pélvicos.
 Carcinoma extenso del colon.
 Manipulación endoscópica con una
canasta para cálculos
 Un uteroscopio puede producir
perforación o separación ureteral.

36. Patogénesis y Patología
 Durante una cirugía pélvica → se ligan o se cortan los uréteres → septicemia → daño renal grave →
extravasación de urinaria → Urinoma grande → fistula uterovaginal/ureterocutanea
 Extravasación de intraperitoneal de orina → íleo → peritonitis
 Después de la sección transversal parcial del uréter, se desarrolla algún grado de estenosis y fibrosis
reactiva con hidronefrosis concomitante.

37. Grado I
Hematoma
periureteral
GRADO II
Laceración < 50%
circunferencia
ureteral
GRADO III
Laceración > 50%
circunferencia ureteral
GRADO IV
Sección completa < 2
cm devascularización
GRADO V
Sección completa > 2
cm
desvascularización
Clasificación en función del
grado de lesión uretral
según AAST.
***No se la aprendan

38. • No existen síntomas clínicos ni signos clásicos
asociados.
• Sospechar en caso:
1. Lesiones abdominales penetrantes
2. Tras cirugía pélvica que inician clínica sugestiva
de obstrucción renal con dolor lumbar y fiebre.
• El elemento imprescindible de una lesión
ureteral es la extravasación del MC (pielografia
o TC).

39. Síntomas
Si el uréter se ha ligado por completo o de
forma parcial:
 Fiebre 38.3- 38.8 C
 Dolor en fosa renal y cuadrante inferior
 Íleo paralitico , Nauseas , Vómitos
 Fistula ureterovaginal o cutánea sucede
primeros 10 días después de la operación.
Signos
 Hidronefrosis por un uréter ligado .

40.  Hematuria microscópica 90%.
 Hematuria macroscópica 50%.
Datos de imagenologia
 Dx mediante la urografía intravenosa sitio exacto de la obstrucción o extravasacion o TAC abd
 Rx de Abd: área grande de mayor densidad en la pelvis
 USG: delimita hidroureter o extravasación urinaria mientras se desarollada un urinoma.

41. En le tratamiento de las lesiones ureterales se debe tener en cuenta la localización (1/3
superior, medio o inferior) y el grado de lesión ureteral.
Reparación correcta es inmediata si se dx , pero si se reconoce a los 7-10 días después y no hay
complicaciones, ni infecciones se debe hacer una Re exploración y reparación inmediata.
Si se reconoce en una etapa tardía : debe pensar en un drenado urinario proximal mediante
nefrostomia percutánea.

42. • Las lesiones grado I-II pueden tratarse de
forma conservadora mediante la colocación
de un tutor ureteral durante 3-6 meses
• Las lesiones grado III-V requieren
reparación quirúrgica teniendo en cuenta
los siguientes principios:
- Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados,
evitando usar segmentos ureterales desvitalizados.
- Colocación de un tutor ureteral y un drenaje no
aspirativo.
- Recubrir la zona reparada con epiplón si esto
fuera posible.

43. Lesiones de Uréter superior
 Se manejan mejor mediante ureterouretoscopia primaria : Cuando la lesión se produce a nivel de la
unión ureteropélvica o del uréter proximal se puede reparar mediante un reimplante directo sobre
la pelvis renal o bien mediante anastomosis término-terminal de ambos extremos ureterales. Es la
técnica más utilizada cuando la lesión se encuentra en los 2/3 superiores del uréter y tiene una tasa
de éxito superior al 90%.
 Si hay perdida del ureter se puede hacer autotrasplante de riñon : se ha utilizado cuando la lesión
ureteral es extensa o cuando los intentos previos de reparación han fracasado . Es una técnica a
tener en cuanta en pacientes con riñón único.
 SUSTITUCIÓN URETERAL CON ÍLEON Cuando la lesión ureteral es extensa y de manera electiva se
puede crear un conducto ureteral mediante la interposición de un segmento de íleon
anastomosado a pelvis renal y vejiga.

45. • Cuando la lesión se produce a nivel de la unión ureteropélvica o del uréter proximal se puede
reparar mediante un reimplante directo sobre la pelvis renal o bien mediante anastomosis
término-terminal de ambos extremos ureterales. Es la técnica más utilizada cuando la lesión
se encuentra en los 2/3 superiores del uréter y tiene una tasa de éxito superior al 90%.
URÉTERO-
URETEROSTOMÍA
• se ha utilizado cuando la lesión ureteral es extensa o cuando los intentos previos de
reparación han fracasado . Es una técnica a tener en cuanta en pacientes con riñón único.
autotrasplante de riñon
• lesión ureteral es extensa y de manera electiva se puede crear un conducto ureteral mediante
la interposición de un segmento de íleon anastomosado a pelvis renal y vejiga.
sustitución ureteral con
íleon

46. URETEROURETEROSTOMÍA.

47. urétero-ureterostomía o mediante la transureterostomía
desplazando el uréter lesionado a través de la línea media al
lado contralateral y realizando una anastomosis término lateral
de ambos uréteres.
Trauma de alta intensidad
Ocurren debido a violencia extrema

48. • longitud ureteral se suficiente se puede realizar un reimplante a la vejiga utilizando
indiferentemente una técnica de reimplante directo o una técnica de reimplante
indirecto, pero siempre colocándose un catéter ureteral doble J.
REIMPLANTE URETERAL
(ureteroneocistostomía)
• Procedimiento con elevada tasa de éxito, que consiste en movilizar ampliamente la
vejiga y fijarla a la cintilla del músculo psoas. una anastomosis urétero-vesical sin
tensión.
VEJIGA PSOICA
• Cuando la longitud ureteral no es suficiente se puede crear un flap que debe tener una
superficie cuatro veces superior a la del uréter a reimplantar. Éste se implanta al flap a
través de un túnel submucoso. Se debe dejar colocado un catéter doble J y de manera
opcional un catéter de cistostomía.
FLAP DE BOARI

49. FLAP DE BOARI

50.  NEFRECTOMÍA
En ocasiones, cuando el daño es irreparable, o bien se ha perdido la función de la unidad
renal afecta, es recomendable realizar una nefrectomía para evitar complicaciones
posteriores de tipo infeccioso.
 La sustitución ureteral con segmento de íleon puede dar lugar a la aparición de
litiasis, estenosis, alteraciones metabólicas y procesos infecciosos recurrentes.

51. Complicaciones de
la lesión ureteral
Estenosis con
hidronefrosis
Pielonefritis Infección urinaria
Extravasación
urinaria: Urinoma
retroperitoneal