3. Traumatismo Abdominal Cerrado
• El traumatismo abdominal cerrado representa la mayoría (80%)
de las lesiones abdominales.
• La mayoría de los casos (75%) están relacionados con colisión
de vehículos automotores. Los golpes al abdomen 15 % y las
caídas 6 a 9%.
• Esta entidad puede ocurrir también en el abuso infantil y la
violencia doméstica.
• La prevalencia de lesión intraabdominal entre los pacientes que
acuden al servicio de urgencias con traumatismo abdominal
cerrado es aproximadamente del 13%.
• El bazo y el hígado son los órganos sólidos más comúnmente
lesionados. Las lesiones del páncreas, el intestino, mesenterio,
vejiga y el diafragma, así como las estructuras
retroperitoneales (riñones, aorta abdominal), son menos
comunes, pero también deben tomarse en cuenta
4. Mecanismo de la Lesión
• Un aumento repentino y pronunciado de la presión intraabdominal creado
por fuerzas externas puede romper una víscera hueca.
• Los adultos mayores y los alcohólicos generalmente tienen paredes
abdominales laxas y es más probable que sufran tales lesiones.
• Las fuerzas de cizallamiento creadas por la desaceleración repentina
pueden causar laceraciones de órganos sólidos y huecos en sus puntos de
unión al peritoneo. También pueden crear desgarros en los pedículos
vasculares o causar lesiones de estiramiento en la íntima y media de las
arterias, lo que resulta en un infarto del órgano susceptible. El riñón es
más susceptible a tales lesiones por estiramiento. Las costillas o los huesos
pélvicos fracturados pueden lacerar el tejido intraabdominal.
5. Las lesiones de las estructuras
intraabdominales pueden producirse por los
siguientes mecanismos
6. Evaluación y Manejo del Traumatismo Abdominal
Cerrado
Estabilización
rápida e
identificación de
lesiones
potencialmente
mortales. En el
caso de trauma
abdominal
cerrado
buscaremos
lesiones
intrabdominales
7. Evaluación y Manejo del Traumatismo
Abdominal Cerrado
• El traumatismo abdominal cerrado puede tener una amplia gama de
presentaciones, desde un paciente con signos vitales normales y
quejas menores hasta un paciente obnubilado con shock grave.
• La presentación inicial puede ser benigna a pesar de la presencia de
una lesión intraabdominal importante.
• Si existe evidencia de lesión extraabdominal, el médico de urgencias
debe evaluar la lesión intraabdominal, incluso en pacientes
hemodinámicamente estables sin molestias abdominales.
8. Evaluación y Manejo del Traumatismo
Abdominal Cerrado
• Es primordial reconocer que la ausencia de dolor abdominal en el
examen físico NO descarta la presencia de lesión intraabdominal
importante.
• Los hallazgos del examen físico más fuertemente asociados con lesión
intraabdominal después de traumatismo abdominal cerrado son los
siguientes:
9.
10. Estudios en la Evaluación del Paciente con
Traumatismo Abdominal Cerrado
Biometría hemática
1. Hematocrito inferior al 30% aumenta la
probabilidad de lesión intraabdominal en el
contexto de un traumatismo abdominal cerrado.
2. La anemia se debe interpretar en relación al
contexto clínico, incluido el grado de
hemorragia, el tiempo transcurrido desde la
lesión y el volumen de soluciones parenterales
administrados.
3. El recuento de glóbulos blancos es
inespecífico y de poco valor. El valor
predictivo positivo y negativo de,
respectivamente, leucocitosis o leucopenia es
pobre.
4. La liberación de catecolaminas debido a un
traumatismo puede causar la alteración y
elevar los leucocitos en hasta 12,000 a
20,000/mm3 con un desplazamiento moderado a la
izquierda.
11. Estudios en la Evaluación del Paciente con
Traumatismo Abdominal Cerrado
Enzimas pancreáticas
• Las concentraciones normales de
amilasa y lipasa séricas no pueden
excluir una lesión pancreática
importante.
• Aunque las concentraciones elevadas
aumentan la posibilidad de lesión
pancreática, también pueden ser
causadas por una lesión abdominal no
pancreática, y por sí solas no son
diagnósticas.
• Si se sospecha una lesión
pancreática, se necesitan estudios
confirmatorios (p.e. tomografía
computarizada).
Pruebas de Función Hepática
• La lesión hepática está asociada a
elevación de transaminasas y hay
evidencia de que dicha elevación
aumenta las probabilidades de lesión
grave.
• Los pacientes con comorbilidades
como hepatopatia alcohólica o la
hepatitis pueden tener aumento de
transaminasas sin que necesariamente
esté relacionado al traumatismo.
12. Estudios en la Evaluación del Paciente con
Traumatismo Abdominal Cerrado
Examen General de Orina
• La hematuria macroscópica sugiere lesión renal grave y requiere evaluación
inmediata.
• La hematuria microscópica (> 25 eritrocitos por campo de alta potencia)
aumenta la probabilidad de una lesión intraabdominal importante. Por tanto,
cuando la presencia de una lesión intraabdominal no está clara, es prudente
realizar un análisis microscópico de orina en víctimas con traumatismo
abdominal cerrado.
• Se puede realizar examen de orina con tira reactiva en pacientes con bajo
riesgo de lesión en un traumatismo abdominal cerrado.
Si la prueba es positiva, puede complementarse con un análisis de orina
microscópico o con imágenes de TAC.
Los pacientes con prueba negativa tienen un bajo riesgo de lesión
intraabdominal.
Sin embargo, el análisis de orina con tira reactiva debe interpretarse
con cautela.
En un estudio retrospectivo, la sensibilidad del análisis de orina con tira
reactiva para la lesión intraabdominal (identificada por TAC) fue del 72% en
13. Estudios de Imagen en la Evaluación del Paciente
con Traumatismo Abdominal Cerrado
Los hallazgos en la
radiografía de tórax
que sugieren lesión
intraabdominal
incluyen:
•Fractura de costillas
inferiores
•Hernia diafragmática
•Aire libre por debajo
del diafragma
Los beneficios de la evaluación con TAC incluyen:
•No invasivo
•Define mejor las lesiones orgánicas y la probabilidad de
manejo no quirúrgico de lesiones hepáticas y esplénicas.
•Detecta no solo la presencia sino la fuente y cantidad de
hemoperitoneo
•El sangrado activo a menudo es detectable
•El retroperitoneo y columna vertebral pueden evaluarse
junto con estructuras intraabdominales
•Se pueden realizar imágenes adicionales cuando sea
necesario (p. ej., cabeza, columna cervical, tórax,
pelvis)
•Los pacientes con imágenes negativas tienen bajo riesgo
El ultrasonido es un componente
integral de la evaluación del
traumatismo y es utilizado
principalmente para detectar líquido
libre en cavidad después de un
traumatismo abdominal cerrado. Se
enfoca a las áreas declives donde es
más probable que se acumule la sangre:
el espacio hepatorrenal (saco de
Morison), el receso esplenorrenal y la
porción inferior de la cavidad
peritoneal (incluida el saco de
Douglas). Cuando se combina con la
evaluación del pericardio (que no debe
descuidarse en el contexto del
14. Estudios de Imagen en la Evaluación del
Paciente con Traumatismo Abdominal Cerrado
El lavado peritoneal diagnóstico (LAD),
anteriormente un pilar en el diagnóstico y
tratamiento del traumatismo abdominal
cerrado, ha sido reemplazado casi por
completo por ecografía y TAC helicoidal
multidetector (TCMD).
El procedimiento puede ser necesario en
algunos casos, como el paciente con
hipotensión y resultados no concluyentes en
el examen FAST y múltiples fuentes
potenciales de hemorragia, y en entornos de
escasos recursos donde no se dispone de
TAC.
15.
16. Indicaciones clínicas para laparotomía en el
traumatismo abdominal cerrado
• El tratamiento conservador se ha convertido en estándar para todos los pacientes
con traumatismo abdominal cerrado no grave.
• La laparotomía inmediata después de la lesión por un mecanismo contuso rara
vez se basa únicamente en parámetros clínicos. Las posibles indicaciones incluyen
las siguientes:
Signos inexplicables de hemorragia o hipotensión en un paciente que no
puede estabilizarse y en quienes se sospecha una lesión intraabdominal.
Signos claros y persistentes de irritación peritoneal.
Evidencia radiológica de neumoperitoneo compatible con rotura de una
víscera.
Evidencia de ruptura diafragmática.
Sangrado gastrointestinal persistente e importante a través de la sonda
nasogástrica o vómito.
