Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Apakšdelma kaulu diafizārie lūzumi. Compartment sindroms

5 521 vues

Publié le

Luize Raga
Rīgas Stradiņa universitāte
Medicīnas fakultāte, VI.kurss

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

Apakšdelma kaulu diafizārie lūzumi. Compartment sindroms

  1. 1. Apakšdelma kaulu diafizārie lūzumi. Compartment sindroms Luize Raga Rīgas Stradiņa universitāte Medicīnas fakultāte, VI.kurss
  2. 2. Anatomija • Ulna • Rādijs
  3. 3. Anatomija • Saišu aparāts - elkoņa locītavā - membrana interossea - distālā radioulnārā locītava
  4. 4. Anatomija • Muskuļu fasciālās telpas - mugurējā telpa -ekstensoru grupas muskuļi - priekšējās telpas (virspusējā un dziļā) - fleksoru grupas muskuļi - laterālā (brīvā grupa)
  5. 5. Traumas mehānisms • Zemas enerģijas traumas –tiešs sitiens - “nightstick” lūzumi • Augstākas enerģijas traumas - mototraumas - šauti ievainojumi - nepareizi novadītu kritiena spēku rezultātā –Monteggi un Galeazzi tipa lūzumi
  6. 6. Klīniskā atradne • Deformācija, pietūkums, sāpes • Elkoņa un plaukstas locītavu pārbaude • Brūces – vaļēji lūzumi ? otra biežākā vaļējo lūzumu lokalizācijas vieta • Compartment sindroms • Nervu, asinsvadu bojājumi
  7. 7. Izmeklēšana • Klīniskā • Rentgenoloģiskā ▫ ja iespējams bez ģipša longetes vai šinu imobilizācijas ▫ iekļaujot elkoņa un plaukstas locītavas
  8. 8. Izmeklēšana • Izvērtēt rādija galviņas attiecību pret capitellum
  9. 9. Izmeklēšana • Plaukstas locītavas RTG - ulnas-rādija spraugas paplašināšanās - rādija saīsināšanās >5mm - proc.styloideus ulnae lūzums - plaukstas pamatnes volāra dislokācija
  10. 10. Klasifikācija Aprakstošā ▫ Izolēti ulnas vai rādija lūzumi ▫ Abu kaulu lūzumi (bez saišu bojājuma) ▫ Viena kaula lūzums ar saišu bojājumu - ulnas lūzums ar rādija galviņas mežģījumu – Monteggi lūzums - rādija lūzums ar distālās radioulnārās locītavas bojājumu – Galeazzi lūzums ▫ Abu kaulu lūzumi ar saišu bojājumu
  11. 11. Klasifikācija • AO klasifikācija A – vienkārši lūzumi B - ķīļveida lūzumi C – komplicēti – segmentāli, šķembaini lūzumi
  12. 12. AO Klasifikācija
  13. 13. AO Klasifikācija
  14. 14. AO Klasifikācija
  15. 15. Vaļēju lūzumu klasifikācija Gustilo-Anderson klasifikācija • I tips – vaļējs, vienkāršs lūzums ar tīru brūci <1cm • II tips – vaļējs, vienkāršs lūzums ar brūci >1cm, bez plašiem mīksto audu bojājumiem • III tips – augstas enerģijas trauma, plašs mīksto audu bojājums, daudzfragmentu lūzums ▫ A – ir iespējams adekvāti nosegt lūzumu ▫ B – mīksto audu bojājuma dēļ nav iespējams adekvāti nosegt lūzumu ▫ C – maģistrālo asinsvadu bojājums
  16. 16. Gustilo-Anderson klasifikācija
  17. 17. Ārstēšanas mērķi • Atjaunot kaulu garumus • Atjaunot savstarpējās kaulu anatomiskās attiecības, t.sk.locītavu rajonos • Atjaunot rādija lokveida formu • Panākt agrīnu kustību izstrādi • Izvairīties no komplikācijām
  18. 18. Ārstēšana • Konservatīva – slēgta repozīcija, ģipša longešu imobilizācija • Ķirurģiska - ĀFA - intramedullārie stieņi - plāksnes un skrūves – LC-DCP, DCP, LP - autoplastika( ja nepieciešams)
  19. 19. Konservatīva ārstēšana • Nedislocētiem, vienkāršiem kaulu lūzumiem ▫ Ulnas lūzumi ar leņķa dislokāciju <10°, platuma dislokācija <25% no diafīzes ▫ Rādija lūzumi – nedislocēti ar saglabātu lokveida formu • Ģipša longetes imobilizācija virs elkoņa neitrālā rotācija, 90° elkoņa fleksijā ar iespējamu pāreju pēc 7-10 dienām uz funkcionālo ortozi uz 6-8 nedēļām • Regulāras rentgena kontroles • Augsts nesaaugšanas un sliktu funkcionālo rezultātu risks
  20. 20. Piemērs • Ulnas nedislocēts lūzums ar kontroli pēc 3 mēnešiem
  21. 21. Ķirurģiska ārstēšana • Visiem nestabiliem un vaļējiem apakšdelma kaulu lūzumiem
  22. 22. Ārstēšana • ĀFA ▫ Tikai vaļējiem Gustillo III B&C tipa lūzumiem - pārējie lūzumi var tikt ārstēti ar masīvu skalošanu/debridement, vaļēju repozīciju un fiksāciju ▫ Revīzijas operācija, kad to atļauj mīksto audu stāvoklis
  23. 23. Ārstēšana Intramedullāra stieņu fiksācija • Pretrunīgs ārstēšanas veids • Risks ▫ rotācijas nestabilitāte, ▫ rādija loka formas zudums, ▫ saīsinājums, nesaaugšana • Pie mīksto audu bojājuma • Pataloģiskiem vai draudošiem lūzumiem
  24. 24. Osteosintēze(OS) ar plāksni • Indikācijas ▫ lielākā daļa no apakšdelma kaulu lūzumiem ▫ Gustillo I, II, III A tipa vaļējie lūzumi un ar compartment sindromu saistītie lūzumi • Nodrošina stabilu, anatomisku kaulu fiksāciju, bez papildus imobilizācijas nepieciešamības • Agrīna aktivizācija, kustību izstrāde ar saaugšanu >95% gadījumu
  25. 25. OS ar plāksni • LC-DCP ▫ Pierādīti rezultāti ▫ Mazākas izmaksas kā bloķējošām plāksnēm ▫ Laba fiksācija vienkāršiem lūzumiem ▫ Vismaz 6 kortikālie slāņi katrā lūzuma fragmentā
  26. 26. OS ar plāksni • Bloķējošās plāksnes ▫ Var izmantot kā tilta plāksnes pie šķembainiem lūzumiem
  27. 27. Operācija • Pozīcija – guļus uz muguras, roka uz papildus galdiņa neitrālā vai supinācijas pozīcijā • Pie abu kaulu lūzumiem rekomendē atsevišķus griezienu – samazina radioulnārās sinostozes risku.
  28. 28. Ulnāra pieeja
  29. 29. Radiāla pieeja • Radius distālais gals- priekšējā pieeja pēc Henry
  30. 30. • Radius proksimālais gals – mugurējā pieeja
  31. 31. Ar saišu bojājumiem saistīti lūzumi Galeazzi un Monteggi • Indicēta vaļēja repozīcija un diafizārā lūzuma fiksācija ar plāksni • Luksētā locītava 90% gadījumu likvidējas pēc lūzuma repozīcijas • Ja nestabila – nepieciešama vaļēja repozīcija • Ja nereponējama – nepareizi pozicionēts lūzums
  32. 32. Galeazzi lūzums • Klasiski – rādija distālās 1/3 diafīzes lūzums kombinācijā ar distālās radioulnārās locītavas saišu bojājumu • Varianti – rādija vai abu kaulu lūzums jebkurā līmenī ar DRUL saišu bojājumu
  33. 33. Galeazzi lūzumu ārstēšana • Vāļēja repozīcija, plāksnes fiksācija rādija lūzumam • Distālā radioulnārā locītava stabila – agrīna kustību izstrāde • Distālās radioulnārās locītavas nestabilitāte ▫ Postoperatīva imobilizācija 4-6 nedēļas ģipša longetē virs elkoņa loc supinācijas stāvoklī ▫ Stiepļu fiksācija uz 6-8 nedēļām DRUL
  34. 34. • 22-B2 tipa lūzums
  35. 35. Monteggia lūzumi • Klasiski – ulnas diafīzes proksimālas 1/3 lūzums ar rādija galviņa mežģījumu Tips % Apraksts Piemērs I 60% Ulnas lūzums ar proksimālā fragmenta dislokāciju uz priekšu un rādija galviņas priekšēju mežģījumu vai lūzumu II 20% Ulnas lūzums ar proksimālā fragmenta dislokāciju uz mugurpusi un rādija galviņas mugurēju mežģījumu
  36. 36. Monteggia lūzumi Tips % Apraksts Piemērs III 15% Ulnas proksimālā gala lūzums ar rādija galviņas laterālu mežģījumu IV 5% Abu kaulu proksimālo diafīžu lūzumi vienā līmenī ar rādija galviņas priekšēju mežģījumu
  37. 37. Monteggia lūzumu ārstēšana • Ulnas vaļēja repozīcija, fiksācija ar plāksni • Pēc ulnas fiksācijas >90% rādija galviņas mežģījumu reponējas slēgti, stabili
  38. 38. Monteggia lūzumu ārstēšana • Ja nepieciešama vaļēja repozīcija (anulārās saites vai radiālā nerva interpozīcija), tad jāatjauno anulārā saite vai jāaizvieto tā
  39. 39. “Peldošā” elkoņa trauma • Vienas puses humerus un apakšdelma kaulu lūzumu kombinācija ▫ Precīza izmeklēšana ▫ Augstas enerģijas traumas ▫ Jāfiksē kauli abos līmeņos ▫ Augsts nesaaugšanas risks
  40. 40. Vaļējie lūzumi • Neatliekama operācija • Skalošana/debridement, antibiotikas • Abu kaulu stabilizācija ▫ Fiksācija ar plāksnēm – Gustillo I, II, IIIA ▫ ĀFA – Gustillo III B&C • Fiksējot ar plāksnēm alloplastika, ja kortikālā riņķa defekts >1/3 • Ulnārās vai radiālās artērijas bojājuma gadījumā pieļaujama liģēšana, ja otra artērija ir saglabāta
  41. 41. • Gustillo IIIB tipa lūzums
  42. 42. Kaulu defekts • Līdz 3,5 cm – autoplastika ar crista iliaca • >3,5 cm – vaskularizēts fibulas brīvais transplantāts
  43. 43. Komplikācijas • Agrīnās ▫ Compartment sindroms ▫ Neirovaskulārs bojājums ▫ Infekcija • Vēlīnās ▫ Nesaaugšana ▫ Radioulnārā sinostoze ▫ Pastāvīgas sāpes
  44. 44. Metāla konstrukciju evakuācija • Ne agrāk par 2 gadiem • 4-20% refraktūras risks • Pastāvīgās sāpes – pēc metālu evakuācijas 67% gadījumu nemazinās
  45. 45. Compartment sindroms • Akūta situācija • Vēlīna diagnostika var novest pie ekstremitātes zaudēšanas • Palielinoties spiedienam audos, tiek kompromitēta kapilārā asinsrite  rodas išēmija muskuļos un nervos  progresējošs process noved pie nekrozes ar pastāvīgu funkcijas zudumu
  46. 46. • Normāls spiediens audos 0-10mm/Hg • Kapilāru pildīšanās spiediens=diastoliskais spiediens • Audu spiedienam tuvojoties diastoliskajam- kapilārā asinsrite tiek kompromitēta-neļaujot zema spiediena asinsplūsmai caur kapilāriem nonākt venozajā sistēmā • Muskulis spēj tolerēt neilgu hipoksiju,tomēr pēc pāris stundām progresēs nekrozes attīstība
  47. 47. Compartment sindroms • Predisponē ▫ šķembains lūzums, augstas enerģijas trauma, tomēr iespējams ari bez pavadoša lūzuma, ▫ asinsvadu trauma, ▫ crush sindroms, ▫ Apdegumi ▫ Cieša ģipša imobilizācija • Apakšstilba muskuļi, apakšdelms, augšstilbā,pēdā un plaukstā • Profilakse – stabila fiksācija, hemostāze operācijas laikā, nešūt fasciju
  48. 48. Diagnostika • Augsts aizdomu līmenis + variablās klīnikas izpratne • Pacientam, kurš ir pie samaņas-sāpju pastiprināšanās, tādas, kas nav raksturīgas esošajai traumai, nav atkarīgas no tā kā pozicionē ekstremitāti. Bezsamaņā esošam pacientam viegli palaist garām- redzama, pieaugoša tūska, neizskaidrojama tahikardija • Jutīgums, indurācija • Jušanas traucējumi, tirpšanas sajūta • Saglabāts pulss distāli neizslēdz diagnozi
  49. 49. • Acīmredzama CS gadījumā – nav īpašas nepieciešamības • Neskaidros gadījumos- intrakompartamentālā spiediena mērīšana • <30mmHg starpība ar diastolisko asinsspiedienu
  50. 50. Fasciotomija • 6-8 stundu laikā pie neadekvātas muskuļu perfūzijas attīstās apjomīga muskuļu nekroze • Veic dermatofasciotomiju- 3 telpu atbrīvošana • Modificēta Henry pieeja + mugurēja + karpālā kanāla dekompresija
  51. 51. Fasciotomija
  52. 52. Klīniskais gadījums I • Pacients, jauns vīrietis • Trauma Daugavpilī, uz rokas uzkritusi caurule • Pārvests uz TOS • RTG- radius šķērslūzums, bez dislokācijas • Th- fiksācija ar plāksni • Vakarā stipri pieaug tūska, spēcīga plaukstas pirkstu fleksija  veic fasciotomiju
  53. 53. Klīniskais gadījums II • Pacients, vīrietis • Roka ierauta valčos • Vizuāli- ādas bojājums, apdegums? • RTG-radius diafizārs šķērslūzums, bez dislokācijas • Fasciotomija netika veikta
  54. 54. Izmantotā literatūra 1. Handbook of Fractures 3rd edition, Kenneth J.Koval, J.D.Zuckerman, 2006 2. OTA apmācību un lekciju cikla materiāli, Steven I.Rabin, March 2006 3. www.aofoundation.com 4. www.images/google.com 5. Personīgie attēli -Dr.M.Jēgers,Dr.M.Malzubris
  55. 55. Paldies par uzmanību!

×