15. GELMANA PĒTĪJUMS
J Bone Joint Surg Am. 1989 Mar;71(3):354-7.
12,7 nedēļas
9,5 nedēļas
• 51 Pacients
• 2 Grupas
• Secina, ka līdz 95 % imobilizētu lūzumu sadzīst 12 nedēļās.
16. OPERATĪVA LŪZUMA ĀRSTĒŠANA
• Galvenās indikācijas:
1. Dislocēts vai šķembains
lūzums
2. Nestabils lūzums
3. Kombinācija ar saišu bojājumu
vai citu plaukstas kaulu
mežģījumu vai lūzumu
4. Proksimālā pola lūzums
5. Kaula defekts lūzuma zonā
«Plauksta. Izmeklēšana un diagnostika» 2012. gads
21. BENETA LŪZUMS
• Īkšķa intraartikulārs
metakarpālā kaula lūzums, kas
plešas līdz karpometakarpālajai
saitei
• Nestabils, jo:
1. Slīpa lūzuma līnija
2. Proksimalais fragments sastāv
no maza trīstūrveida
segmenta, kas piestiprinās os
trapezium mediālajai daļai
3. Distālais fragments ir
dislocējies proksimāli zem
m.extensor pollicis brevis
cīpslas
General Practice Notebook – a UK medical reference
24. DIAGNOSTIKA
• Anamnēze: sāpes, pietūkums, grūtības satvert priekšmetus
• Objektīvā izmeklēšana (lūdz veikt savienot tvērienā īkšķi ar katru no
pirkstiem)
• Rentgens (3 projekcijās – A-P, L-L un oblique)
• Diferenciāldiagnostika: Rolando lūzums, šķērslūzums, slīpais lūzums
• Prognoze: Atkarībā no traumai pieliktās enerģijas, kas saistās ar
papildus mīksto audu bojājumu.
Mark E Baratz, MD 06.06.2016
25.
26. ĀRSTĒŠANA
• Ja subluksācija CMC locītavā zem 1 mm
• Ja subluksācija CMC locītavā 1-3 mm
• Ja subluksācija CMC locītavā virs 3 mm
CRPP
thumb spica cast
ORIF
Pēc operācijas – 4-6 nedēļu ilga imobilizācija
Mark E Baratz, MD 06.06.2016
27. KOMPLIKĀCIJAS
• Funkcijas zudums
• Posttraumatiskais osteoartrīts
• Nervu jutīguma samazināšanās
• Locītavas nestabilitāte
Mark E Baratz, MD 06.06.2016
28. KLĪNISKAIS GADĪJUMS
• G.B. – vīrietis, 22. gadi
• 12.01.2016 ~plkst. 16:00 kritiens Riekstukalnā uz labās delnas
• Sūdzības: plaukstas fleksijas un ekstensijas ierobežojums līdz
minimumam ar lielām sāpēm locītavā
• 12.01.2016 ~plkst. 19:30 Rīgas 1. slimnīcas traumpunktā
izdarīts rentgens 2 projekcijās, lūzums nav konstatēts
29.
30. KLĪNISKAIS GADĪJUMS
• Pacientam nozīmē ortozes lietošanu uz 5 nedēļām, smērē
lokālos NSPL, notur 2 nedēļas ilgu miera periodu
• Pēc 2 nedēļām tiek atgūta fleksija un ekstensija, bet ekstensija
līdz 45 grādiem, novēro tendinītu scaphoideum rajonā
• Pēc 3 nedēļām ar ortozi atsāk fiziskās aktivitātes, kuru laikā
plauksta tiek pakļauta slodzei (mešanas kustība), ortozes
valkāšana līdz minimumam
• Pēc 5 nedēļām pārtrauc ortozes valkāšanu,
31. KLĪNISKAIS GADĪJUMS
• Pacients uzsāk locītavas vingrinājumus, bet pievieno klāt arī
lielu fizisko noslodzi (pumpēšanās, stieņa celšana, bumbiņas
mešana utml)
• Locītavas sāpes ne reizi nemazinās
• 26.05.2016 izdarīts kontrolrentgens Ogres rajona slimnīcā 3
projekcijās, kurās konstatē os scaphoideum lūzumu proksimālā
pola apvidū
32.
33. KLĪNISKAIS GADĪJUMS
• Pacients atsāk valkāt ortozi, ietur miera periodu
• 28.05.2016 konsultējas ar traumatalogu, tiek nosūtīts uz CT
apoptotiskās nekrozes kontrolei
• 02.06.2016 Veselības centrā 4 veic CT ABĀM PLAUKSTĀM,
apstiprināts os scaphoideum prox pola lūzums ar dislokāciju
34.
35.
36. KLĪNISKAIS GADĪJUMS
• Ārstu konsīlijs ar 2 roku mikroķirurgiem nolemj par operāciju, jo
saskata 3 indikācijas
• Pacients nepiekrīt operācijai un izlemj turpināt valkāt ortozi un
ieturēt miera periodu
• 18.06.2016 veic ultrasonogrāfiju, kur konstatē locītavas somiņas
deformāciju proc. styloideus, os scaphoideum rajonā
37.
38. KLĪNISKAIS GADĪJUMS
• 03.08.2016 izdarīts kontrolrentgens Ogres rajona slimnīcā, kur
konstatē lūzumu konsolidācijas fāzē un fragmentu dislokāciju
neredz
39.
40. KLĪNISKAIS GADĪJUMS
• 02.09.2016 izdarīts vēlviens kontrolrentgens Ogres rajona
slimnīcā, kur konstatē pareizas kaula struktūras bez lūzuma
pazīmēm –
KONSOLIDĀCIJA
41.
42. KLĪNISKAIS GADĪJUMS
• 09.09.2016 sāk veikt rehabilitācijas kursu ar vingrinājumiem
plaukstas locītavas nostiprināšanai
• 14.09.2016 pēc roku mikroķiruga konsultācijas tiek apstiprina,
ka lūzums ir sadzijis.
• Nozīmē atļauju 6 nedēļas 50% slodzi pie sporta aktivitātēm un
pēc tam pilnu slodzi; atkārtotu apskati pēc vajadzības
43. ATSAUCES:
• «Plauksta. Izmeklēšana un diagnostika» 2012. gads
• http://emedicine.medscape.com/article/397230-
overview?pa=H%2FnRFvqcmJ5CVyXFU54LPRRsn8bRm54YSVx9yqFZa497NeD%2FrUv7MRIlWw8%
2FPipC%2FCkFR%2BiBvxVllzNZs0go1Qf1%2FT5AOtgCo%2FGiWn3Mk%2BU%3D
• http://gemp-rsc.health.wits.ac.za/resources/pdf/csp08.03.001_05.pdf
• http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=1288699906
• http://emedicine.medscape.com/article/1238036-treatment#d9
Notes de l'éditeur
Laivveida kaula lūzumi ir biežākie plaukstas kaulu lūzumi. Traumas gadījumā specifiskās kaula formas un novietojuma dēļ šie lūzumi bieži netiek diagnosticēti un atbilstoši imobilizēti. Kaula īpatnējās un skopās asinstrites dēļ neimobilizētie lūzumi bieži nesadzīst un tāpēc izraisa pseidoartrozi, plaukstas kaulu kolapsu vai ģeneralizētu plaukstas locītavas artrozi.
Biežākais laivveida kaula lūzuma iemesls ir kritiens uz priekšu izvērstas plaukstas, kas var gadīties jebkādā dzīves situācijā – paslīdot, paklūpot. Bieža trauma arī cilvēkiem krītot, esot uz kalna, sportojot utml
Objektīvajā izmeklēšanā lūdzam pacientam veikt aktīvās kustības- delnas ekstensiju, fleksiju, radiālu un ulnāru deviāciju, pronāciju un supināciju, lūgšanas testu – to arī novērtēJa pacients nespēj veikt šīs kustības, veic pasīvo izmeklēšanu uz šīm pašām kustībām.Ļoti liela nozīme, ar ko būtībā ir jāsāk ir anatomiskās tabakdodes vietas palpāciju. Ja pacients izjūt spēcīgas sāpes šajā apvidū, tas var liecināt par lūzumu.
Rentgena izmeklēšanā ir jāveic 5 projekcijas: A-P, L-L, slīpa volāra, slīpa dorsāla un A-P projekcija ar dūrē savilktu un ulnāri deviētu plaukstu
Pēdējā dod visvairāk informācijas par šo lūzumu, jo pilnībā parāda laivveida kaulu.
Ja ir aizdomas par laivveida kaula lūzumu, bet ar rentgena attēlu neizdodas to diagnosticēt, precīzu informāciju un raksturu par lūzumu dod CT, kur tomogrāfijas griezumu vēlams veikt caur laivveida kaula garenasi.
Proksimālā pola lūzuma gadījumā, ja ir aizdomas par avaskulāru proksimālā pola nekrozi, būtiska loma ir MRI
Nekomplicēta nedislocēta laivveida kaula lūzuma standarta ārstēšana ir cirkulārs ģipsis ar ietvertu īkšķi līdz starpfalangu locītavai (thumb spica cast)
Būtiski ir veikt jebkādu imobilizāciju arī tad, ja ir tikai aizdomas par laivveida kaula lūzumu un pēc 10 dienām veikt kontroles rentgenu. Ja lūzums netiek konstatēts, ģipsi var noņemt un, ja plauksta ir sāpīga, 3 nedēļas nēsāt plaukstas locītavas ortozi ar fiksatoru plaukstai un īkšķim. Ja lūzums TIEK konstatēts, pacients var izvēlēties starp perkutānu kaula osteosintēzi ar kanulētu bezgalvas skrūvi vai ģipša imobilizāciju līdz konsilidācijai
Saskaņā ar pētījumiem 12 nedēļu laikā sadzīst līdz 95 % imobilizētu lūzumu. Gelmans (Gellman) veica prospektīvu 51 pacienta pētījumu, lietojot ģipsi virs vai zem elkoņa, un konstatēja, ka ātrāk laivveida kaula konsolidācija notiek pacientiem, kam 6 nedēļas tiek lietots virs elkoņa un tad nomainīts pret mazāku
Atkarībā no lūzuma anatomiskās lokalizācijas pieejai tiek izmantots volārs vai dorsāls grieziens vai nekomplicētos gadījumos perkutāna pieeja caur proksimālo vai distālo polu. Standarta fiksācijas metode ir Herberta skrūve vai jebkuras citas sistēmas bezgalvas kompresijas skrūve (headless bone screw) un vajadzības gadījumā – derotācijas stieple. Rekonstrukcijas laikā, reponējot lūzumu, ļoti būtiski ir panākt neitrālu os lunatum stāvokli līdz ar to arī laivveida kauls atgriezīsies pareizajā pozīcijā attiecībā pret pārējiem plaukstas kauliem. Kaula defekta rekonstrukciju var veikt, piepildot defektu ar spieķa kaula vai zarnu kaula transplantātu un veicot kompresiju ar skrūvi.
Pēc operācijas 8 nedēļas ilgi tiek rekomendēta ortozes imobilizācija ar fiksatoru plaukstai un īkšķim. Pēc tam jāveic kontroles rentgens un konsolidācijas gadījumā plaukstu var noslogot. Ja konsolidācija vēl nav notikusi, tiek rekomendēts turpināt ortozes nēsāšanu.
Pacienta roka pēc šuvju izņemšanas
Ja laivveida kaula lūzums nav saaudzis 12 nedēļu laikā, lūzuma dzīšana ir uzskatāma par kavētu, savukārt pēc 6 mēnešiem nesaaudzis lūzums ir uzskatāms par pseidoartozi. Iepriekš neimobilizētam nesaaugušam lūzumam un pseidoartozei ir indicēta operatīva terapija. Atkarībā no proksimālā pola vaskularitātes ir indicēta lūzuma zonas rezekcija un defekta piepildīšana ar apasiņotu (avaskulāras proksimālā pola nekrozes gadījumā) vai neapasiņotu kaula transplantātu un bezgalvas kompresijas skrūvi. Diemžēl šo operāciju rezultātā konsolidācija notiek tikai 70 % gadījumu, tāpēc par efektīvāko metodi laivveida kaula lūzuma ārstēšanā ir uzskatāma tūlītēja imobilizācija ar ģipsi virs elkoņa vai perkutāna osteosintēze ar bezgalvas skrūvi
Viens no biežākajiem īkšķa lūzumiem
Radiographs of the carpometacarpal (CMC) joint are obtained by placing the palmar surface of the hand flat on the imaging plate for a true lateral view, allowing accurate assessment of the CMC joint. Pronate the hand and wrist approximately 20-30º, and direct the imaging beam obliquely at 15º in a distal-to-proximal direction centered over the trapeziometacarpal joint. A broken V sign may be present on the lateral radiograph, indicating disruption of the normal V that is formed by the radial aspect of the trapeziometacarpal articulation. This may indicate undetected CMC joint subluxation.
Tomography or computed tomography (CT) can help define the degree of comminution within a fracture, as well as suspected impaction of the articular surface.
CRPP- closed reduction and percutaneous pin fixation ar Kiršnera stieplēm
ORIF - open reduction and internal fixation
Pēc operācijas – 4-6 nedēļu ilga imobilizācija