El documento describe los cuidados centrados en el desarrollo para recién nacidos prematuros y de riesgo. Estos cuidados buscan crear un ambiente lo menos estresante posible minimizando ruidos, luces y manipulaciones innecesarias, y maximizando el contacto piel con piel y la participación de los padres para favorecer el neurodesarrollo del recién nacido.

1. CUIDADOSCUIDADOS
CENTRADOSCENTRADOS
EN EL DESARROLLOEN EL DESARROLLO
Sonia Aparici
Julio 2013

2. •Responsable del 75% mortalidad perinatal
•Mayor supervivencia de grandes inmaduros
•Responsable >50% morbilidad medio-largo plazo:
SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUELAS GASTROINTESTINALES
SECUELAS RESPIRATORIAS

4. No avances tecnológicos
Gran natalidad
Alta tasa infecciones
Avances tecnológicos
Menor natalidad
Baja tasa infecciones
DESHUMANIZACIÓN

5. Recién
nacido
Familia
Cuidados,
técnicas,
intervenciones

6. Catéter venoso 3.5,
doble luz, vete
preparando la
arteria
¿Cuánto pesa?
¿Cuánto mide?
Analítica, glucemia,
gaso, cultivo,
temperatura
TA, pulsos,
FC, FR,
diuresis
Tubo del 3,5, doble
luz sin balón, pinzas,
fiador; Vete
preparando el
respirador

7. ¿Cómo se “ven” las Unidades
Neonatales?
• Unidades neonatales…
– Frías
– Aspecto muy “técnico”
– Espacio limitado para visitas
– Ruptura vínculo madre-hijo
– Papel pasivo de los cuidadores naturales: padres
– Tendencia a entender al recién nacido como:
• Incapacidad de relacionarse
• Poca expresividad del daño emocional
• Poca capacidad de recuerdo

8. ¿El RN tiene “conocimiento”?
• Discriminar “patrones” de caras en primeros minutos de vida
• Discriminar entre rectas y curvas en 2D
• Concebir la presencia de objetos parcialmente ocultos
• Capaces de discriminar pequeños grupos de puntos
• Casi a término: diferencian frecuencias, timbre y espectro de sonido
– Distinguen cambios de tono
– Sonidos de la voz en útero: buena memoria auditiva:
• Distinguir voces femeninas/masculinas
• Distinguir voces familiares
• Discriminan la profundidad, capaces de distinguir objetos tridimensionales
inmediatamente al nacimiento, simplemente mediante el tacto

9. • En definitiva…
– Formar una memoria
– Aprender del ambiente
– Extraer “extractos” del mundo en 3D
– Intuición del espacio y de la unidad de los objetos

10. Diferencias…
•PLACENTA: Control respiratorio
•LÍQUIDO AMNIÓTICO: Input
somastostésico
•CAVIDAD AMNIÓTICA: Input
kinestésicos, contención, posición flexora,
movimientos armónicos tronco y
extremidades
•RITMOS MATERNOS: Implicaciones en
estados de vigilia/sueño

11. Maduración cerebral
• Último trimestre
– Organización neuronal
– Mielinización
– Diferenciación glial
– Plegamiento cortical
– Aumento volumen cerebral, especialmente áreas occipital
(124%) y frontal (112%)
RNAT RNPT
Respuestas organizadas
Capacidad adaptación
Estabilidad vasomotora
Desorganizado
Capacidad limitada adaptación
Inmadurez vasomotora

12. Maduración cerebral
• Uno de los aspectos más significativos de
madurez cerebral: CICLOS SUEÑO
– Fetal: Sueño indeterminado
– 32 EG: Distinción sueño activo, sueño tranquilo
– A mayor EG:
• Más sueño tranquilo
• Menos sueño indeterminado
• 30-32 EG: aparición redes neuronales encargadas de
maduración y organización de patrones, aparición
ciclos

13. Maduración cerebral
• Interrupciones en fase REM
– Menos plasticidad neuronal
– Más problemas ansiedad, depresión en el adulto
– Menos consolidación memoria

14. Maduración cerebral
• RITMOS CIRCADIANOS
– Presentes desde la época fetal
– Adaptación ritmos biológicos al ritmo del planeta
durante las 24 horas del dia
– Etapa fetal: ritmos biológicos sincronizados con
ritmos maternos
Cardiovasvular
Endocrino
Comportamiento
Sueño

15. Maduración cerebral
• RHT presente desde etapas primitivas
• SCN funcionante sobre las 28 EG
• Aparición ritmos en feto (secreción cortisol, FC, etc)
• Maduración, adaptación, aparición vías postsinápticas
desde SCN, ritmos, etc, depende de:
– Edad postmenstrual
– Ambiente (luz, ruido, alimentación
nocturna, etc)
– Melatonina en LM ?
“Entrenamiento fetal” materno del SCN
(tercer trimestre sobretodo)

16. Desarrollo cerebro humano
• Experiencias neuronales “no esperadas” impacta en el desarrollo de
vías corticales
• Activación prematura de vías corticales inhibe la diferenciación
posterior e interfiere con el desarrollo normal
• Experiencias sensoriales antes del término influyen en neurodesarrollo:
– Mejores resultados en tests neurodesarrollo (Test Pretchl, APIB) 2 semanas vida
– Mejor puntuación test Bayley II, 9 meses de vida
– RMN: Más anisotropía en cápsula interna, especialmente izquierda
– Análisis espectral: coherencia cortical durante EEG sueño, 2 semanas de vida:
• Mayor coherencia entre lóbulo frontal y varias zonas cerebrales

17. CUIDADOS CENTRADOS EN EL
DESARROLLO (CCD)

18. CCD
• Teoría Sinactiva del Desarrollo:
– Autonómico: funcionamiento básico del
organismo
– Motor: tono, postura, movimientos. En estados
embriológicos precoces.
– Estado: Vigilia-sueño-transición
– Atención/interacción: capacidad para interactuar.
Diferenciación del estado de vigilia hacia estados
de afectividad o actividad cognitiva más elaborada

19. CCD
• NIDCAP:
– Conjunto de acciones basadas en la observación de los
RNPT mediante el entrenamiento de los profesionales
sanitarios
– Entorno físico y social adaptado al niño y su familia
– Minimizar el impacto del ambiente en el neurodesarrollo
– Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD): Favorecer el
desarrollo neurosensorial y emocional del recién nacido
• Macroambiente (ruidos, luces, etc)
• Microambiente (postura, manipulaciones, dolor, etc)
• Familia (papel de cuidador)

20. CCD
Recién
nacido
Familia
Cuidados,
técnicas,
intervenciones
Procedimientos adaptados al niño y familia, NO al contrario
Planteamiento MULTIDISCIPLINAR
NO implica cambio en la terapéutica, sino un cambio en las
ACTITUDES DE LOS PROFESIONALES

22. CCD
• MACROAMBIENTE: Ruido
– Intraútero:
• Inicio a las 20 EG, maduración 28 EG, > 28 EG distingue fonemas,
35 EG madurez
• Amortiguación del ruido exterior (- 20-50 dB)
– Unidades Neonatales: sobrecarga sensorial tóxica para un
cerebro inmaduro,
• Riesgo desorganización (Aumenta TDAH)
• Pérdidas de audición, problemas lenguaje (AAP, sobretodo en
combinación con otros factores de riesgo)
• Inestabilidad vasomotora
• Alteración patrón sueño: acorta sueño tranquilo
• Dificulta trabajo personal sanitario

23. CCD
• MACROAMBIENTE: Ruido
– IDEAL: < 45 dB (Fuerza de recomendación I)
– MÁXIMO: 65-70 dB transitorios
– Cooperación personal
• Carteles informativos (p. ej, no móviles, radios, etc)
• Sonómetros
• Cubrir incubadoras con manta
• No apoyarse en la incubadora, apertura-cierre de puertas
• Disminución de luz
• Puertas salas cerradas

24. CCD
• MACROAMBIENTE: Luz
– Intraútero:
• Oscuridad
• Ritmos maternos de luz/oscuridad
• Último en desarrollarse (30-32 EG), adaptación a la luz 40 EG
(migración conos y bastones)
• Sinapsis y plasticidad neuronal: 2º trimestre-3 años
– Unidades Neonatales
• No necesaria hasta a término para desarrollo sentido de la vista
• Inestabilidad vasomotora
• Inestabilidad patrón del sueño

25. CCD
• MACROAMBIENTE: Luz
– IDEAL:
• INDIVIDUALIZAR, dependiendo de madurez
• < 60 lux (Fuerza de la recomendación I)
– Propuestas:
• Entorno: NOCTURNO
• Cubrir con mantas
• Favorecer luz natural indirecta
• Evitar luz directa. Si precisa: tapar ojos sólo durante
procedimiento
• Facilitar transición suave
• Ritmos circadianos en > 32 EG
– Escasos datos sobre adquisición ciclos, desarrollo neurológico
–

26. CCD

27. CCD
• MICROAMBIENTE: Postura
– Intraútero:
• Desarrollo tono flexor: caudocefálica y centrípeto (inicio en MII:
30 EG)
• Último trimestre: Flexión fisiológica
• Desarrollo fibras musculares: 40 EG
– Unidades Neonatales
• Hipotonía axial: tendencia a extensión en decúbito supino, lejos
de relajación en flexión
• Favorece retracciones espalda y cadera
• Problemas posturales futuros
• Inestabilidad vasomotora, estrés

28. CCD
• MICROAMBIENTE: Postura
– IDEAL: Promover postura en flexión (facilita
autorregulación)
– Propuesta:
• Facilitar postura en contención y encuentro línea
media (Fuerza de la recomendación B)
• Límites, apoyo cabezas, apoyo MMII
• Favorecer:
– Cabeza-línea media
– Actividad mano-boca

29. CCD

30. CCD
• MICROAMBIENTE: Manipulaciones
– Excesivas manipulaciones
– Incoordinadas: médicos, enfermeras, auxiliares,
padres…
– Independientes del sueño del niño
– Independientes de la urgencia del procedimiento
– Manipulación excesiva…
• HIV
• Episodios de hipoxia/bradicardia
• Dolor!!!

31. CCD
• MACROAMBIENTE: Manipulaciones
– Algunos signos de estrés
• Cambios de color
• Cambios en FC, FR, TA
• Extensión-hipotonía de extremidades
• Separación de los dedos
• Bostezos
• Movimientos oculares sin contacto visual
• Actividad frenética y desorganizada

32. CCD
• IDEAL:
– Manipulación individualizada
– Contar con su MADRE!
– Propuesta
• Cambios posturales lentos, favoreciendo flexión y succión,
entre 2 personas (Fuerza de la recomendación B)
• Establecer horarios para manipulaciones no urgentes (p.ej,
toma de TA)
• Agrupar intervenciones (médicos, enfermeras y familias)

33. CCD
• FAMILIA

34. CCD
• Difícil defenderlo desde un punto de vista puramente
científico, sino desde una perspectiva de DERECHOS
• Todo recién nacido ingresado tiene derecho a recibir los
cuidados maternos y paternos
• ¿CUÁL ES EL BENEFICIO DE LA SEPARACIÓN?
– No beneficios reseñables
– No aumento tasas infección nosocomial

35. CCD
• Unidades abiertas:
• Método canguro:
España 10-33%
Dinamarca 100%
Suecia 100%
España 35%
Dinamarca 100%
Holanda 100%

36. CCD
• FAMILIA
– Propuesta:
• Horarios
• Participación
• Método canguro

37. CCD
• FAMILIA
• Horarios
– Entrada libre
– Se recomienda venir a las tomas
– Otros familiares como abuelos o hermanos, siempre
acompañado por uno de los padres (Fuerza de la
recomendación I)
– Si la madre lo desea, podrá permanecer con el enfermo las
24 horas del día (Fuerza de la recomendación I)
– Si algún familiar se encuentra con proceso infeccioso
intercurrente no debe entrar en la unidad
– La información médica se dará sólo a los padres

38. CCD
• FAMILIA
• Participación
– Individualizar
– Respetar diversidad cultural
– Favorecer unión, contacto físico e interacción (fuerza
de la recomendación A)
– Favorecer contacto piel con piel, método canguro el
máximo tiempo posible (fuerza de la recomendación
A)
– Salvo que exista contraindicación médica, los recién
nacidos no deberán recibir otro alimento que no sea
leche materna (fuerza de la recomendación A)

39. CCD
• FAMILIA:
• MÉTODO CANGURO
– En España: casi la mitad de unidades ponen “problemas”
– Vuelta del niño a su ecosistema natural: MADRE
– Contacto piel con piel temprano y prolongado
– Parte fundamental de los CCD
• Mayor periodo de sueño, madurez patrones
• Mayor duración de lactancia materna
• Menor tasa infecciones nosocomiales
• Menos dolor, optimiza lactancia materna
• Menor ansiedad, más confianza en padres que lo practican
• Más implicación de los padres: consolida la relación
• NINGÚN EFECTO ADVERSO EN NINGÚN METAANÁLISIS, ENSAYO CLÍNICO

40. CCD
• IDEAL: SIEMPRE, lo más pronto posible
• Mínimo 2 horas
– Estimulación sensorial máxima

41. CCD
• DOLOR
– La exposición temprana, repetida: alteraciones en el desarrollo
cognitivo y del aprendizaje
– Las experiencias dolorosas en edad temprana: respuestas
exageradas a estímulos dolorosos posteriores
– Combatirlo: DERECHO DEL PACIENTE
– Medidas no farmacológicas:
– Canguro
– Contención y flexión
– Succión no nutritiva
– Amamantando
– Sacarosa, 2 mins previo a venopunción o punción talón:
– RNPT: 0.012-0.12 gramos
– RNAT: 0.25-0.5 gramos

43. • http://www.nidcap.org/
• http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equid