1. Registro de Simpatizantes
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PROFESIÓN SITUACIÓN LABORAL
FIRMA DEL INTERESADO
ANVERSO
DE N.I.F. O
TARJETA
RESIDENCIA
REVERSO
DE N.I.F. O
TARJETA
RESIDENCIA
FICHA DE
SIMPATIZANTE
FECHA DE SOLICITUD
NÚMERO DE SIMPATIZANTE (NO RELLENAR)
PROV. Nº
Enviar cumplimentado a: Unión Progreso y Democracia • Apdo. de Correos 500 • 28080 - Madrid
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que
los datos personales que va a proporcionarnos serán incorporados a un fichero registrado a nombre del partido político Unión Progreso y Democracia tal
y como consta en el tomo VI, folio 480 del Libro de Inscripciones del Registro de Partidos Políticos, que como responsable del fichero, tratará los
mismos con el fin de gestionar el ejercicio de sus derechos y deberes como simpatizante de acuerdo a lo establecido en los estatutos, así como de
mantenerle informado acerca de las actividades de UPyD.
Asimismo, le informamos que podrá ejercitar los derechos que le asisten de acceso, rectificación y cancelación dirigiendo un escrito bien por correo
postal al Apdo. de Correos 500, 28080 de Madrid, o bien mediante un correo electrónico a lopd@upyd.es, e incorporando una copia de un documento
que acredite su identidad.
Si no desea ser informado de las actividades mencionadas más arriba, marque el siguiente recuadro:
APELLIDOS
NOMBRE SEXO FECHA DE NACIMIENTO
MUJER HOMBRE
N.I.F. /TARJ. RESIDENCIA /PASAPORTE LUGAR DE NACIMIENTO PROVINCIA/PAÍS
DOMICILIO DE RESIDENCIA NÚMERO PISO/LETRA
CIUDAD + DISTRITO MUNICIPAL C.P.
PROVINCIA / PAÍS TELÉFONO MÓVIL TELÉFONO FIJO
CORREO ELECTRÓNICO
ESTUDIANTE ACTIVO PARADO JUBILADO
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Progreso y
Democracia
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