1
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.ภญ.นันทวรรณ กิติกรรณากรณ์
ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

2
ความสําคัญของการบริบาลเภสัชกรรม
สําหรับผู้ป่ วยเด็ก
“Best medical judgment”
Survey of unlicensed and off label drug use in paediatric wards in European countries. BMJ 2000;320:79
วัตถุประสงค์การเรียนรู้
• เข้าใจหลักการของเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ของผู้ป่ วยเด็ก และปัจจัยทีมี
ผลต่อการให้บริบาลเภสัชกรรมแก่ผู้ป่ วยเด็ก
• สามารถอธิบายวิธีทีเหมาะสมของวิธีการบริหารยาทีพบบ่อยในผู้ป่ วยเด็ก
2262drug prescriptions were administered to 624 children in the five hospitals.
Almost half of all drug prescriptions (1036;46%) were either unlicensed or off label.

75%prescription drugs in children “off-label”
Consequences of “off-label”usage-Benefit, No effect, Harm
Drug Off label use
BeclometasoneUsed in infants under 12 months. Licensed for 2 years and over in Italy
Fluticasone 250 μg twice daily in 4 year old. Maximum dose 100 μg twice daily
Trimeprazine Used as sedative in child with pneumonia.
Licensed for urticaria, pruritus,
and pre-anaesthetic medication.
Rifampicin Used for enzyme induction in infant with biliary atresia
Salbutamol Used two hourly (12 times daily). Licensed for 4 times daily.
Tobramycin Used once daily in neonate. Licensed for twice daily.
Examples of
off label drug use

4
ความสําคัญของการบริบาลเภสัชกรรม
สําหรับผู้ป่ วยเด็ก
“Best medical judgment”
• Folli et al. (1987):0.45 to 0.49 ordering errors per 100medication orders (2 ped.
hospitals X 6 mos). Most common type were dosing errors (PICU)/ Antibiotics.
• KaushalRB (1999):6 ordering errors per 100 medication orders (2 ped. hospitals
X 6 wks). Most errors involved incorrect dosing (NICU).
• Few drugs are preprepared in doses appropriate for children. This necessitates
the frequent dilution of stock medications error calculating /dilution.
Folli HLPoole en's hospitals. Pediatrics. 1987;79718- 722 / Kaushal RBates DWLandrigan C et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001;2852114- 2120

5
นิยามของเด็กในวัยต่างๆ
• Preterm / Premies – ทารกทีมีอายุครรภ์ตํากว่า37 สัปดาห์เต็ม
• Full term infant - ทารกทีมีอายุครรภ์ตํากว่า37-41 สัปดาห์เต็ม
• Post term infant - ทารกทีมีอายุครรภ์มากกว่า41 สัปดาห์เต็ม
• Neonate/ new born – เด็กอายุ 0-28 วัน
• Infant/ baby – เด็กอายุ 1 เดือน- 1 ปี
• Child – เด็กอายุ 1 - 12 ปี
• Adolescent – เด็กอายุ 13 - 18 ปี

6
การเลือกใชยาในผูปวยเด็ก
เอกสารอางอิงยืนยันขอบง
ใชชัดเจนในผูปวยเด็ก...
การปรับขนาดยาให
เหมาะสม โดยปรับตาม...
ปรับขนาดยาหรือเลือกใช
ตามการเปลี่ยนแปลงของ
เภสัชจลนพลศาสตร
Nelson Textbook of
Pediatrics
The Pediatric Drug
information
Handbook
Harriet Lane
Handbook
สวนผสมอื่นๆ
ในตํารับยา
นําหนักตัวเด็ก
พื นทีผิวร่างกาย
การทํางานของไต
Guidelines for
Administration of IV
Pediatric Journals-Pediatrics,
Journal of Pediatrics, etc.
ตัวทําละลาย
สารให้ความหวาน
หรือแต่งรส
สารกันเสีย
สี
การดูดซึม
การกระจายยา
การเมแทบอลิซึม
การกําจัดยาออกจาก
ร่างกาย
วิธีการบริหารยาที่สะดวก
และมีอุปกรณชวยปรับ
ขนาดยาเหมาะสม

7
การเลือกใช้ยาตามหลักการ
ในหนังสืออ้างอิง
http://www.medscape.com/viewpublication/87
เภสัชกรให้อ่านขนาดยาอย่างน้อย 2 ครัง ในตํารายาเล่มเดียวกัน และอ่านขนาดยาเด็กจากตํารา
อย่างน้อย 2 เล่ม เพือยืนยันความถูกต้องและกําหนดนโยบายการใช้คําย่อในโรงพยาบาล

8
ความสําคัญของการบริบาลเภสัชกรรม
สําหรับผู้ป่ วยเด็ก
“Causesof medication errors in children”
• ปัญหาผู้ป่ วยเด็กได้รับขนาดยาทีสูงกว่าขนาดแนะนํา มักเกิดจากการอ่านผิดพลาด ตํารายา
มักเขียนขนาดยาไว้ 2 รูปแบบ คือmg/kg/day divided q..hr กับmg/kg q..hr หรือ
โรงพยาบาลบางแห่ง ผู้สังใช้ยาอาจเลือกตัวย่อเป็นmkd ซึงไม่รู้ว่าคืออะไร
• Young children have less developed communication skills than adults, limiting
feedback about potential adverse effects or mistakes in medication administration.

9กราฟมาตรฐานการเจริญเติบโต (Growth curve)
กราฟของประเทศไทยพัฒนามาจากข้อมูลของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ของเด็กอายุตังแต่1 วัน ถึง19 ปี
Weight-baseddosing is needed for virtually all pediatric drugs.
• สัปดาห์แรกหลังคลอด – นําหนักอาจจะลดลงได้ 10% นําหนักแรกคลอด
• 3-6 เดือนแรก– นําหนักเพิม20-30 กรัมต่อวัน
• 4-5 เดือน– นําหนักเป็น2 เท่าของนําหนักแรกคลอด
• 1 ปี – นําหนักเป็น3 เท่าของนําหนักแรกคลอด
• 2 ปี – นําหนักเป็น4 เท่าของนําหนักแรกคลอด
• 1-6 ปี : นําหนัก= อายุ (ปี) x 2 + 8
•7-12 ปี : นําหนัก= อายุ (ปี) x 2 – 5
2
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม...นําหนักตัว

10
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม...นําหนักตัว
คําถาม ...ผู้ปกครองมาร้าน
ยาขอซือยาแก้อาเจียนให้
เด็กชายไทย อายุ6 เดือน
นําหนัก5 กิโลกรัม
........
เภสัชกรจะเลือกจ่ายยา
อย่างไร
Domperidone 5 mg/5mL
DOSAGE AND DIRECTIONS FOR USE
Acute conditions (mainly nausea, vomiting, hiccup)
Adults:20 mg (20 mL of suspension or 4 medicine measures) 3 - 4 timesper day,
15 to 30 minutes before meals and, if necessary, before retiring.
Children:5 mg (5 mL of suspension or 1 medicine measure) per 10 kg body
mass,3 - 4 times per day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary before
retiring.
Chronic conditions (mainly dyspepsia)
Adults:10 mg (10 mL of suspension or 2 medicine measures) taken 3 times per
day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary, before retiring. The dosage
may be doubled.
Children:2.5 mg (2.5 mL suspensionor ½ a medicine measure) per 10 kg body
masstaken 3 timesper day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary before
bedtime.

11
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม...นําหนักตัว
คําถาม แพทย์สังจ่าย Solu-Medrol 50 mg, IV then Prednisolone (equivalent dose)
ให้เด็กชายไทยอายุ6 เดือน นําหนัก5 กิโลกรัม....เภสัชกรจะจ่ายยาอย่างไร???
Overall potency (equivalent dosages)
High potency
Betamethasone 0.6 to 0.75 mg
Dexamethasone 0.75 mg
Medium potency
Methylprednisolone 4 mg
Triamcinolone 4 mg
Prednisolone 5 mg
Prednisone 5 mg
Lowpotency
Hydrocortisone 20 mg
Cortisone 25 mg Methylprednisolone 500 mg in 4 mL

12
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... พืนทีผิว(BSA)

13
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... พืนทีผิว(BSA)
ขนาดยาในเด็ก = ค่าพืนทีผิวร่างกายในเด็กx ขนาดยาในผู้ใหญ่
1.73 ตารางเมตร
พืนทีผิวร่างกายในเด็ก(ตารางเมตร) = 0.024265 x H0.3964 x W0.5378
สมการอย่างง่าย (Salisbury rule):
• ขนาดยาในเด็กนําหนักน้อยกว่า 30 กิโลกรัม= (นําหนักของเด็ก x 2)% ขนาดยาในผู้ใหญ่
• ขนาดยาในเด็กนําหนักมากกว่า 30 กิโลกรัม= (นําหนักของเด็ก + 30)% ขนาดยาในผู้ใหญ่
• ขนาดยาใน child = ขนาดยาในผู้ใหญ่x (นําหนักตัวของเด็ก/นําหนักตัวของผู้ใหญ่) ¾
(โดยทีนําหนักตัวของผู้ใหญ่= 70 กิโลกรัม)

14
ผู้ป่ วยเด็กชายไทยอายุ6 เดือน นําหนัก5 กิโลกรัม สูง60 เซนติเมตร
แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นchronic myeloid leukemia (CML)
ยา Imatinib Mesylate ขนาดยาในเด็ก 340 mg/m2
กินวันละ1 ครัง หรือแบ่งให้ 2 ครัง
แต่รวมขนาดไม่เกิน600 mg
คําถาม เภสัชกรคํานวณขนาดยา
สําหรับผู้ป่ วยรายนีอย่างไร???
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... พืนทีผิว(BSA)

15
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... การทํางานของไต

16
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... การทํางานของไต
Schwartz equation: CrCl (ml/min/1.73m2)= [length (cm) x k] / Scr (mg/dL)
(Patient population: infants over 1 week old through adolescence (18 years old))
Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A: A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 58:259-263, 1976.
K = Constant of proportionality that is age specific
Age K_
Preterm infants up to 1year 0.33
Full-term infants up to 1 year 0.45
2-12 years 0.55
13-21 years female 0.55
13-21 years male 0.70
To convert serum creatinine in µmol/L to mg/dL, the value in µmol/L is multiplied by 0.0113

17
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... การทํางานของไต
Shull et al: Crcl (ml/min/1.73m2) = ((0.035 x age) + 0.236) x 100)/ Scr
ShullBC, HaugheyD, KoupJR, Baliah T, Li PK.A usefulmethod for predictingcreatinineclearance inchildren.Clin Chem. 1978Jul;24(7):1167-9.
Counahan-Barratt: GFR (ml/min/1.73m2) = ( 0.43 x length )/ Scr
CounahanR, ChantlerC, Ghazali S, KirkwoodB, Rose F, BarrattTM. Estimationof glomerularfiltrationrate fromplasma creatinineconcentrationin children.
ArchDisChild.1976 Nov;51(11):875-8.
คําถาม- เด็กชายไทยอายุ6 เดือน คลอดตามกําหนด
นําหนัก5 กิโลกรัม สูง60 เซนติเมตรSCr 0.6 mg/dL … Crcl เท่าไรครับ
(Schwartz equation)

18
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... เภสัชจลนศาสตร์
• เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics)
- What the body does to the medication
• Absorption
• Distribution
• Metabolism
• Elimination
• เภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamics)
- What the medication does to the body
• Therapeutic
• Toxic
Drugdisposition in children
is “variable” - มากทีสุดในช่วงอายุ3 เดือนแรก
Risksand Benefits of Generic Antiepileptic Drugs
The Neurologist Volume 14, Number 6S, November 2008 (A grant from GlaxoSmith-Kline-Spain)

19
ปัจจัยเกียวกับการดูดซึมทีต้องพิจารณาในเด็ก
ถ้า Gastric pH เพิมขึน- ยาทีถูกทําลายในกรดหรือมีเป็นเบสอ่อนจะมี F
สูงขึน ในneonate และ infant เช่น Ampicillin แต่ ยาทีมีคุณสมบัติเป็นกรดอ่อน
จะมี F ลดลง ใน neonate และ infant เช่น Phenobarbital

20
Variable Age Group Result Examples
Gastric and intestinal
motility ลดลง/เพิมขึน
Neonates,
infants,Older
infants, children
Unpredictable bioavailability Digoxin
Biliary function/Bile
acid production ลดลง
Neonates การเพิมการดูดซึมของไขมันหรือวิตามินดี
และวิตามินอีในinfant และ child เมือเทียบ
กับ neonate
Vit E, Vit K
Pancreatic function
ลดลง
Neonates ยานําในรูปแบบester ของ clindamycin มี
F และ hydrolysis ลดลงใน neonate
Clindamycin
ปัจจัยเกียวกับการดูดซึมทีต้องพิจารณาในเด็ก
Digoxin มี F เพิมขึนในneonate เมือเทียบกับผู้ใหญ่ เนืองจากneonate
ไม่มีเชือแบคทีเรียทีทําลายdigoxin ในลําไส้

21
ตัวอย่าง
ประเด็นทีต้องพิจารณาเกียวกับการดูดซึมยาในเด็ก
• Intramuscular absorption
– Neonate -- > ผันแปรสูง
– Infant -- > เพิมขึน
– Child -- > เพิมขึน หรือ ใกล้เคียงผู้ใหญ่
การฉีด Benzathine penicillin G
ใน Child จะดูดซึมได้อย่าง
รวดเร็วเมือเทียบกับผู้ใหญ่
• Total body fat
– Neonate -- ลดลง
– Infant -- > ลดลง
– Child -- > เพิมขึน(เมืออายุ 5-10 ปี)
ยาทีละลายไขมันได้ดี เช่น diazepam
(1.4-1.8L/kg in neonate – 2.2-2.6 L/kg in adults)
จะมีค่า Vd ลดลงในเด็กเมือเทียบกับผู้ใหญ่

22
ตัวอย่าง
พิจารณาเกียวกับการกระจายยาในเด็ก
• Total water and
extracellularwater
– Neonate -- เพิมขึน
– Infant -- > เพิมขึน
– Child -- > ใกล้เคียงผู้ใหญ่
UsualPediatric Dose “Gentamicin” for Bacterial Infection
AGE Birthweight Dose (IV or IM)
0-4weeks < 1200 2.5mg/kg q18-24hrs
0-1weeks > 1200 2.5mg/kg q24 hrs
1-4 weeks 1200– 2000 2.5mg/kg q8-12 hrs
1-4weeks > 2000 2.5mg/kg q8 hrs
> 1 month 1-2.5mg/kg q 8 hr
Adult 1.5 to 2 mg/kg loading dose, followedby1 to 1.7
mg/kg IV or IM every 8 hours or 5 to 7 mg/kg
IV every 24 hours.
ยาทีละลายในนําได้ดี เช่น aminoglycosides, caffeine, theophyllineจะมีค่า Vd เพิมขึนใน neonate และ infant
เมือเทียบกับผู้ใหญ่เพราะ total body water & extracellular water เพิมขึน–> Vd เพิมขึน

23
ตัวอย่าง
ประเด็นพิจารณาเกียวกับการกระจายยาในเด็ก
• Total plasma protein
– Neonate -- > ลดลง
– Infant -- > ลดลงหรือใกล้เคียงกับผู้ใหญ่
– Child -- > เท่าผู้ใหญ่
ยา phenytoin และ sulfonamide ในรูปอิสระ และVd ของ phenytoin จะเพิมขึนใน
neonate และ infant เพราะ albumin concentration; protein binding ลดลง ทําให้ free
fraction (active); Competetion with endogenous bilirubin (displacement) เพิมขึน

24
ปัจจัยเกียวกับการเมตะบอลิสม
ทีต้องพิจารณาในเด็กExcretionMetabolism
0 10 20 30 2 3 4 5 6
Age Days Months
Glomerular
filtration
Tubular
secretion
Sulfation
Acetylation Glucuronidation
Conjugation
Source: Massanari M, McLockinA, SaylesR, et al. JPediatr PharmPract 1997;2:139-57.
Functionaldrug biotransformationpatterns
• Onset in Days: CYPs 2C9, 2D6, 2E1;
UGTs 1A and 2B7?
• Onset in Weeks: CYP3A4
• Onset in Months: CYP1A2
• Onset in Years: FMO3
Chloramphenicol-->impaired glucoronization in neonates--> Gray Baby Syndrome
abdominal distension, diarrhea, vomiting, dusky gray color, circulatory collapse & death

25
ตัวอย่าง
ประเด็นการเมตะบอลิสมทีต้องพิจารณาในเด็ก
• UDP-Glucuronyl Transferase
Neonate -- > ลดลง (10%-20% ของผู้ใหญ่)
Infant -- > เท่าผู้ใหญ่ (เมืออายุ3-4 เดือน)
Child -- > เพิมขึน หรือ ใกล้เคียงผู้ใหญ่
• Breastmilk contains beta-glucuronidase;enterohepatic circulation is increased
Sulfonamides: Kernicterus
(neonatalencephalopathydue to
bilirubin displacement)
• CYP3A4
– Neonate -- > ลดลง (30%-40% ของค่าในผู้ใหญ่)
– Infant -- > เท่าผู้ใหญ่ (เมืออายุ 6 เดือน)
– Child -- > เพิมขึน(เมืออายุ 1-4 ปี และลดลงอย่างรวดเร็ว)
การเปลียนแปลงของ Carbamazepine
เป็น 10, 11-epoxide เพิมขึนในinfant
และ child เนืองจากการเพิมขึนของ
CYP3A4

26
ตัวอย่าง
ประเด็นการเมตะบอลิสมทีต้องพิจารณาในเด็ก
• CYP2C9
– Neonate -- > ลดลง
– Infant -- > เท่าผู้ใหญ่ (เมืออายุ3-4 เดือน)
– Child -- > เพิมขึน(เมืออายุ3-10 ปี)
Phenytoin
• เด็กอายุ0-2 วัน: T ½ = 80 ชัวโมง
• เด็กอายุ3-14 วัน: T ½ = 15 ชัวโมง
• เด็กอายุ 14-150 วัน: T ½ = 6ชัวโมง
• CYP2C19
– Neonate -- > ลดลง
– Infant -- > เท่าผู้ใหญ่ (เมืออายุ6 เดือน)
– Child -- > เพิมขึน(เมืออายุ3-4 ปี)
Diazepam
• T ½ : neonate และ infant = 25-100ชัวโมง
• T ½ Diazepam: child = 7-37 ชัวโมง
• T ½ Diazepam: ผู้ใหญ่= 20-50 ชัวโมง

27
ปัจจัยเกียวกับการกําจัดยาทีต้องพิจารณาในเด็ก
• Renal
- Glomerular filtration
- Tubular secretion
- GFR is more developed than
tubular function
• Metabolism :
- Hepatic > 90%
- Others < 10%
• Primary component of Half-life
• Primary determinant of dosing frequency
ExcretionMetabolism
0 10 20 30 2 3 4 5 6
Age Days Months
Glomerular
filtration
Tubular
secretion
Sulfation
Acetylation Glucuronidation
Conjugation
Source: Massanari M, McLockinA, SaylesR, et al. JPediatr PharmPract 1997;2:139-57.
“Pre-term neonates (< 36 weeks) GFR markedly reduced from term infants”
Neonates, infants มี Glomerular filtration (GFR) น้อย
ดังนันจะ เพิม t ½ และ ลด clearance เช่น Aminoglycoside

28
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... ส่วนประกอบอืนๆ ของยา
Solvents
• Propylene glycol :
– cardiac arrhythmias, seizures, respiratory depression, severe hyperosmolality,
lactic acidosis, severe thrombophlebitis
– phenobarbital,phenytoin,diazepam must be administered slowly when given
intravenously
• Polyethylene glycol : nephrotoxicity (large doses lorazepam)
• Ethanol : alcohol intoxication
- อายุ 6-12 ปี ควรได้รับยาทีมีแอลกอฮอล์ < 5% alcohol
- อายุ > 12 ปี ควรได้รับยาทีมีแอลกอฮอล์ < 10% alcohol

29
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... ส่วนประกอบอืนๆ ของยา
Preservative
• Preservative: Chlorbutol, Benzyl alcohol
(inducedgasping baby syndrome),Sodium
benzoate, Sorbic acid, Phenol, Thimerosal,
Parabens, Benzalkonium chloride (induced
bronchoconstriction)
• Antioxidants:Butylated hydroxytolueneand
hydroxyanisole,Propyl gallate and sulfites
• The FDA and the American Academy of Pediatrics
now recommend that benzyl alcohol containing
products should be avoided whenever possible in
infants
Conjugation
X
immaturity of
glycine conjugation
Metabolic acidosis, seizures, gasping,
intraventricular hemorrhage, death
BenzylAlcoholMetabolism
Preservative in many multiple dose IV and PO formulations (pentobarbital, heparin flush, etc.)

30
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... ส่วนประกอบอืนๆ ของยา
Sweeteners and flavorings
• Conc. of sweeteners in oral solutions and susp. ~ 30-50% w/v
• Saccharin, Sucrose, Sorbitol, Aspartame, Fructose, Xylitol (~ 10 g/day*)
• Sorbitol (< 0.5 g/kg*) and Lactose (esp. lactose-intolerant patient) may
be associated with diarrhea and abdominal pain
• Sucrose (> 25 g/day*) decrease in dental plaque pH, dissolving tooth
enamel and promoting dental cariogenesis
• Aspartame containdicated in phenylketonuria
*clinical tolerance

31
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... ส่วนประกอบอืนๆ ของยา
Dyes and colorants
• > 100 dyes and coloring agents approved by FDA for use in pharmaceutical
preparations (oral liquid formulations contain 1-3 dyes)
• FD&C Yellow 6, Tartrazine (FD&C Yellow 5) = cross-reactivity with aspirin
and indomethacin
• FD&C Red 36, FD&C Red 17, xanthene dyes (FD&C Red 3 and Red 22)
= photosensitizers
• Triphenylmethanedyes (FD&C Blue 1 and 2 and Green 3) = hypersensitivity
reactions,anaphylaxis, bronchoconstriction, angioedema, urticaria,
abdominal pain, vomiting, contact dermatitis

32
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... ส่วนประกอบอืนๆ ของยา
แพทย์สังใช้ Ranitidine HCl syrup (15 mg/mL)
ส่วนผสม Alcohol (7.5%) Butylparaben Sodium phosphate HPMC
Peppermint flavor Potassium phosphate Propyl paraben Water
Saccharin sodium Sodium chloride Sorbitol FD&C Yellow 5
คําถาม ...เภสัชกรต้องแนะนําอะไรให้
ผู้ปกครองของเด็กชายไทยบ้าง?

33
ตัวอย่าง: พิจารณาการใช้ยาในเด็ก
Oseltamivir phosphate
คําถาม... เด็กชายไทยอายุ6 เดือนนําหนัก
5 กิโลกรัม สูง 60 เซนติเมตรอุณหภูมิวัดทาง
ปากได้ 39.6 องศาเซลเซียส ซึมเล็กน้อย
รับประทานน้อยลง ไม่มีคลืนไส้หรือ
อาเจียน มีนํามูกและไอเล็กน้อย แพทย์
ต้องการสังจ่าย Oseltamivir syrup
เภสัชกร
จะแนะนํา
อย่างไร???

34
คําถาม แพทย์ต้องการสังใช้ยานําเชือม
oseltamivir 10 mg/mL เภสัชกรต้อง
เตรียมยาและให้วิธีการบริหารยาอย่างไร
เก็บรักษายาอย่างไร
เก็บได้นานเท่าไร
ตัวอย่าง: พิจารณาการใช้ยาในเด็ก
Oseltamivir phosphate

35
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... เทคนิคการใช้ยา
- ถ้าได้ยา 2 ขวด ควรรอให้ยาขวดแรกหมดก่อน จึงผสมขวดที 2
- การผสมยาต้องใช้นําสุก หรือนําสะอาด ทีเย็น ห้ามใช้นําร้อนหรือนําอุ่น
- ก่อนผสมนําควรเคาะผงยาในขวดให้ร่วน ไม่จับตัวกัน
- เติมนําครังแรก ประมาณ1/2 – 2/3 ของขีดทีกําหนด หรือพอท่วมผงยา
- เขย่าให้ยากระจายตัวทัว ไม่มีก้อนแข็ง
- เติมนําปรับระดับให้พอดีขีดทีกําหนด แล้วเขย่าอีกครัง
- หลังผสมนําแล้ว เก็บทีอุณหภูมิห้องได้7 วัน ถ้าเก็บในตู้เย็นได้นาน2 สัปดาห์
- ควรให้ยาทีผสมแล้วให้หมด ถ้าเหลือไม่สามารถเก็บไว้ได้นานเพราะยาจะ
เสือมสภาพ

36
การใช้ syringe ป้ อนยาในเด็กเล็ก
• เลือกขนาด syringe ให้เหมาะสมกับปริมาณยา
• ชีแจงถึงจํานวนยาทีระบุเป็น house hold measurement
เช่น ช้อนชาเป็นปริมาณยาทีต้องดูด ยาจาก syringe เป็น
มิลลิลิตร
• ชีให้เห็นถึงขีดจํานวนมิลลิลิตรทีตอ้ งดูดแต่ละครังที
syringe แก่ผู้รับบริการ
• วิธีป้ อน ควรฉีดยาเข้ากระพุ้งแก้มของเด็ก
• ทําความสะอาด syringe หลังการใช้
อุปกรณ์ป้ อนยาในเด็กเล็ก
• ช้อนตวงยา
• ช้อนตวงยาสองด้าน
• ถ้วยตวงยา
• กระบอกฉีดยาพลาสติก(syringe)
• หยอดหยอดยา
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... เทคนิคการใช้ยา

37
ประเด็นทีต้องพิจารณา
พิษจากการใช้ยาพาราเซตามอลเกินขนาด
http://www.wtop.com/267/3462181/Acetaminophen-What-are-the-health-risks-
About 150 Americans die a year
by accidentally taking too much
acetaminophen, the active
ingredient in Tylenol, federal data
from the CDC shows.
Taken over several days, as little as 25 percent above the maximum daily dose - or just two additional
extra strength pills a day - has been reported to cause liver damage. Taken all at once, a little less than
four times the maximum daily dose can cause death.

38
ประเด็นทีต้องพิจารณา
พิษจากการใช้ยาพาราเซตามอลเกินขนาด
<=1 month: 10 - 15 mg/kg/dose every 6 to 8 hours as needed.
>1 month to 12 years: 10 - 15 mg/kg/dose every 4 to 6 hours as needed (Max:5 doses in 24 hours
4 months to 9 years: 15 mg/kg /dose every 4 to 6 hours as needed
>=12 years: 325 to 650 mg every 4 to 6 hours or 1000 mg every 6 to 8 hours.
• ขนาดยาสูงสุด: 4 g in adults and 90 mg/kg in children
• Toxicity: single acute ingestion of 150 mg/kg or ~ 7-10 g in adults
Increaserisk: chronic ethanol use, malnourishment,
diminished nutritional status, fasting, viral illness with
dehydration, or if substances or medications that induce CYP
oxidative enzymes CYP2E1, 1A2, 2A6, 3A4) to a reactive
metabolite, N -acetyl-p-benzoquinone-imine (NAPQI)

39
Dose of drug was determined by the child’s weight:
paracetamol 15 mg/kg per dose and
ibuprofen 10 mg/kg per dose.
Ibuprofen toxicity
• ได้รับยาน้อยกว่า 100 mg/kg --> ไม่มีอาการ
• ได้รับยา 100-200 mg/kg --> ปวดท้อง คลืนไส้ อาเจียน
• ได้รับยา 200-400 mg/kg --> ซึม ปวดศีรษะ หายใจเร็ว ชัก
• ได้รับยา 400 mg/kg ขึนไป --> severe metabolic acidosis
อุณหภูมิร่างกายตํา หัวใจเต้นช้า หยุดหายใจ เสียชีวิต
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... เทคนิคการใช้ยา
BMJ 2008;337:a1302

40
การจัดการกับภาวะไข้ในผู้ป่ วยเด็ก
• Hypothalamus maintain “set point” temp. = 37 c หรือ 98.6 F
ไข้ - Rectal/Tympanic temp. > 38.3 c
- Orally temp. > 37.8 c
- Auxiliary temp. > 37.0 c
• Set point : ตําสุดประมาณตีสี และสูงสุดในช่วงสีโมงเย็นถึงสองทุ่ม
• If temperature>40 c (104.0F)-->ConsideringBacteremia
• Tachypnea-- > Pneumonia
ไข้เป็นอาการทีพบบ่อยทีสุดในผู้ป่ วยเด็ก(10%-20% of visit)
FeverScan indicated over-diagnosed fever
by 74%. The positive predictive value for
accurately detecting fever was only 57%.
Source: Colin Morley*, Matthew Murrayand Katherine Whybrew. The relative accuracy of mercury, Tempa-DOT and FeverScan thermometers. Early Human Development Volume 53, Issue 2, 1 December 1998,Pages 171-178.
Purssell E. Treating fever in children: paracetamol or ibuprofen ? Br J Community Nurs. 2002 Jun;7(6):316-20.
Meta-analysis : no clear benefit forone drug over another 1 hour after administration.
By 6 hours, ibuprofen was clearly superior resulting in a mean temperature 0.58 degrees C lower .

41
อาการชักจากไข้สูง
(Febrile convulsion)
http://www.youtube.com/watch?v=142_yvH0Eb0

42
การป้ องกันการกลับเป็นซําของอาการชักจากไข้สูง
ข้อบ่งชีของการใช้ยาป้ องกันการกลับเป็น
ซําของอาการชักจากไข้สูง
• มีอาการครังแรกตอนอายุน้อยกว่า1 ปี
• มีอาการชักมากกว่า 2 ครังภายในช่วงไข้1 ครัง
• เคยมีอาการของ CNS disorder /
Developmental delay
• Complex Seizure
• อายุน้อยกว่า 2 ปีและมีประวัติคนในครอบครัว
ชักจากไข้สูง
• อาการชักจากโรคทางพันธุกรรม
ยาป้ องกัน:
• Phenytoin – ineffective
• Phenobarbitone – Poorly effective 4-5
mg/kg/day[Herranz et al 1984, Mamelle et al 1984
Wolf et al 1977]
• Sodium Valproate:Drug of choice (0.3
mg/kg/dose)
ยาทีให้เป็นรายครัง:
• Diazepam oral / rectal (0.3 mg/kg/dose)
• Clobazam
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... เทคนิคการใช้ยา

43
การเลือกใช้ยาโดย
ปรับขนาดตาม... เทคนิคการใช้ยา
ยาทีจะใช้ไม่ได้ขึนทะเบียนในผู้ป่ วยเด็ก จึงทําให้ไม่มีการผลิตยาในรูปแบบทีเหมาะสมแก่
ผู้ป่ วยเด็ก
ยาไม่มีการศึกษาในผู้ป่ วยเด็ก แต่มีความจําเป็นต้องใช้ จะทําให้ไม่ทราบขนาดยาและ
ระยะห่างของการให้ยาทีเหมาะสม รวมถึงข้อมูลความปลอดภัยของการใช้ยา
ยาบางชนิดห้ามบดหรือแบ่งยา....ต้องระวังการใช้ในเด็กทีไม่สามารถกลืนยาทังเม็ดได้
การซักประวัติความเจ็บป่ วยของเด็ก(แหล่งข้อมูล อายุ เพศ เชือชาติ การฉีดวัคซีน ลําดับ
เหตุการณ์ เศรษฐสถานะ และอืนๆ)

44
ปัญหาการใช้ยารักษาหวัด
ของผู้ป่ วยเด็ก
• เด็กทีอายุตํากว่า6 ปี ไม่ควรใช้ยาทุกชนิดสําหรับลดนํามูก แก้ไอ
• ไม่แนะนําให้ใช้วิตามินขนาดสูงในการรักษาโรคหวัด
•Antihistamines ควรใช้ในเด็กอายุมากกว่า12 เดือน อาการข้างเคียงทีอาจพบ
ได้ คือ paradoxic excitability, respiratory depression, and hallucinations
• Chlorpheniramine ไม่ควรใช้ในทารกอายุตํากว่า 2 เดือน
เพราะอาจทําให้ซึม นอนไม่หลับ หรือชักได้

45
• Dextromethorphan ห้ามใช้ในเด็กอายุตํากว่า 2 ขวบ เพราะอาจกดศูนย์กลางการหายใจ
• Dextromethorphan: 1 mg/kg/d divided into 3 to 4 doses
• No evidences of effectiveness
• Codeine ไม่แนะนําใช้ในเด็กอายุตํากว่า2 ขวบ
- 1 mg/kg/d in four divided doses, not to exceed 60 mg/d
– dosages of 3 to 5 mg/kg/d have produced somnolence, ataxia, miosis, vomiting, rash,
facial swelling, and pruritis
– No more effective than placebo
• Aspirin ไม่ควรใช้ในเด็กอายุตํากว่า1 ขวบ เพราะอาจทําให้เกิดเลือดออกและ Reye’s syndrome
ปัญหาการใช้ยารักษาหวัด
ของผู้ป่ วยเด็ก

46
สอบถามเพิมเติมมัยคะ?