สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 2557 The current situation and care model of non-communicable diseases แหล่งข้อมุล: http://203.157.39.7/imrta/images/doc20141107.pdf

2. การทบทวนวรรณกรรม
สถานการณ์ปัจจุบันและ
รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
Literature Review: The current situation
and care model of non-communicable diseases

3. ชื่อหนังสือ การทบทวนวรรณกรรม:สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
บรรณาธิการ แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์
ผู้ช่วยบรรณาธิการ นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์
จัดพิมพ์และเผยแพร่
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
ถ.ติวานนท์ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทร. 0 2590 6395 โทรสาร 0 2965 9844
www.dms.moph.go.th/imrta
พิมพ์ครั้งที่ 1 มีนาคม 2557 จำ�นวน 1,000 เล่ม
พิมพ์ที่ บริษัท อาร์ต ควอลิไฟท์ จำ�กัด
รายนามคณะผู้จัดท�ำ
1. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์ ส�ำนักที่ปรึกษา กรมการแพทย์
2. แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
3. นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
4. นางสาวพรทิพย์ ปรีชาไชยวิทย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
5. นางสุรีพร คนละเอียด สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
6. นายศุภลักษณ์ มิรัตนไพร สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
7. นางสาวเกตุแก้ว สายน�้ำเย็น สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์

4. จากสถานการณ์ปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งส่งผลกระทบรุนแรงทั้งด้านเศรษฐกิจ สังคม และ
การพัฒนาในประเทศต่างๆทั่วโลกองค์การสหประชาชาติจึงกำ�หนดให้โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นวาระสำ�คัญที่รัฐบาล
ของประเทศต่างๆ ต้องเร่งรัดดำ�เนินการ โดยองค์การอนามัยโลกผลักดันให้เกิดการเคลื่อนไหวระดับนานาชาติ
เพื่อส่งเสริมสนับสนุนการจัดทำ�ยุทธศาสตร์ แนวทางการดำ�เนินงานเพื่อการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ
ในระดับสากล และส่งเสริมสนับสนุนให้รัฐบาลของประเทศต่างๆ เร่งรัดผลักดันให้เกิดผลในทางปฏิบัติอย่างเป็น
รูปธรรม โดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรของประชาชน
สำ�หรับในประเทศไทย ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกในปี พ.ศ. 2553 พบว่า ประมาณร้อยละ 71
ของการเสียชีวิตทั้งหมดเกิดจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และประมาณ ร้อยละ 29 ของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อ
เรื้อรังเกิดในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี โดยสัดส่วนการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ เป็นร้อยละ 27 โรคมะเร็ง
ร้อยละ 12 โรคระบบทางเดินหายใจ ร้อยละ 7 และโรคเบาหวาน ร้อยละ 6 ซึ่งจำ�นวนผู้เสียชีวิตจากโรคดังกล่าว
มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น และส่งผลกระทบต่อภาระค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และ
ระดับประเทศ
ในการดำ�เนินการเพื่อร่วมแก้ไขปัญหาสาธารณสุขที่สำ�คัญของประเทศ ซึ่งสอดคล้องต่อพันธกิจของ
กรมการแพทย์ ด้านศึกษาวิจัย และพัฒนาองค์ความรู้เพื่อพัฒนาคุณภาพมาตรฐานการดูแลรักษาและการฟื้นฟู
สมรรถภาพทางการแพทย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ จึงได้ศึกษาทบทวนวรรณกรรม
“สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง” เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการศึกษาพัฒนา
รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำ�หรับสถานบริการสุขภาพของประเทศ รวมทั้ง เผยแพร่เป็นข้อมูล
ด้านวิชาการสำ�หรับสถาบัน/องค์กรวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อพิจารณาใช้ประโยชน์ในการพัฒนายุทธศาสตร์
มาตรการ และแนวทางการป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังร่วมกันต่อไป
นายแพทย์สุพรรณ ศรีธรรมมา
อธิบดีกรมการแพทย์
คำ�นำ�

6. คำ�นำ�
บทสรุปผู้บริหาร
บทที่ 1 บทนำ� 1
หลักการและเหตุผล 1
วัตถุประสงค์ 2
บทที่ 2 วิธีการ 3
คำ�นิยามเชิงปฏิบัติการ 3
กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม 3
วิธีการสืบค้น 5
บทที่ 3 ผลการทบทวนวรรณกรรม 7
ภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 7
เป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 13
รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 15
รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในต่างประเทศ 21
การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศไทย 28
ประโยชน์ของระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 30
ปัญหาของระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 35
บทที่ 4 แนวทางในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 37
กรอบแนวทางการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 37
ขั้นตอนในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับของผู้ให้บริการ 40
สรุปและข้อเสนอแนะ 51
เอกสารอ้างอิง 52
สารบัญ

7. ตารางที่ 1 การสืบค้นข้อมูล 5
ตารางที่ 2 ภาระโรคจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4 โรคสำ�คัญ พ.ศ. 2552 9
ตารางที่ 3 ร้อยละของภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน 9
ตารางที่ 4 การประเมินค่าภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลกจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ในปี พ.ศ. 2553 และ 2573 11
ตารางที่ 5 ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 12
ตารางที่ 6 ความแตกต่างระหว่างโรคที่มีภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง 15
ตารางที่ 7 องค์ประกอบของการดูแลโรคเรื้อรัง 18
ตารางที่ 8 สรุปรูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 19
ตารางที่ 9 หลักฐานเชิงประจักษ์ในการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง 31
ตารางที่ 10 หลักฐานเชิงประจักษ์ในเรื่องประสิทธิภาพของการจัดการโรคเรื้อรัง 32
ตารางที่ 11 สรุปหลักฐานเชิงประจักษ์ของโปรแกรมที่มีประสิทธิภาพภายใต้องค์ประกอบต่างๆ
ของรูปแบบการดูแลโรคเรื้องรัง 34
ตารางที่ 12 ตัวอย่างการจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆ
ตามสภาวะสุขภาพอย่างต่อเนื่อง 39
ตารางที่ 13 ตัวอย่างการติดตามประเมินผลในระยะต่างๆ 45
รูปที่ 1 กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม 4
รูปที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 7
รูปที่ 3 ร้อยละของการเสียชีวิตจากโรคต่างๆ ทุกกลุ่มอายุ พ.ศ. 2554 8
รูปที่ 4 รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic care model) 17
รูปที่ 5 ตัวอย่างการจัดระดับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย 26
รูปที่ 6 กรอบการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 38
รูปที่ 7 ขั้นตอนในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 40
รูปที่ 8 กรอบแนวคิด Model for Improvement 43
สารบัญตาราง
สารบัญภาพ

8. บทสรุปผู้บริหาร
ปัจจุบัน โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำ�คัญและเร่งด่วนของประเทศต่างๆ ทั่วโลก
รวมทั้งประเทศไทย หากผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้องต่อเนื่อง จะก่อให้เกิด
ภาวะแทรกซ้อนในหลายระบบของร่างกายทั้งภาวะแทรกซ้อนแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรังทำ�ให้เกิดความ
พิการและตายก่อนวัยอันควร จากสถิติประเทศไทย พบว่า ประมาณร้อยละ 71 ของการเสียชีวิตทั้งหมด
เกิดจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปัญหาดังกล่าว ส่งผลกระทบต่อการดำ�รงชีวิต ภาวะเศรษฐกิจของผู้ป่วยและ
ครอบครัว รวมทั้งประเทศชาติ
ประเทศต่างๆ ได้มีการนำ�แนวคิดการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยใช้รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง
(Chronic Care Model) ไปปรับใช้ เพื่อให้มีการบูรณาการความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยในทุกภาคส่วน
ที่เกี่ยวข้องแบบมีปฏิสัมพันธ์ต่อเนื่อง ระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพในสถานบริการทุกระดับชุมชนและท้องถิ่น
ตลอดจนผู้ป่วยและครอบครัว โดยมีองค์ประกอบที่สำ�คัญ 6 องค์ประกอบ ได้แก่ 1) การกำ�หนดเป็นนโยบาย
ให้สถานบริการทุกระดับให้ความสำ�คัญในการพัฒนาระบบบริการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 2)เชื่อมโยงระบบ
บริการดูแลผู้ป่วย3)พัฒนาระบบสารสนเทศทางคลินิกที่ช่วยสนับสนุนและส่งผ่านข้อมูลถึงกัน4)มีระบบการ
สนับสนุนการตัดสินใจ 5)พัฒนาความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรบริหารส่วนท้องถิ่นเพื่อร่วมสนับสนุนการ
ดูแลสุขภาพประชาชนและ6)สนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลจัดการตนเองได้อย่างเหมาะสม
ผลจากการศึกษาในต่างประเทศเรื่องประโยชน์ของการใช้โปรแกรมการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
พบว่าผู้ป่วยมีความพึงพอใจมากขึ้น ช่วยเพิ่มคุณภาพการดูแลรักษา ลดอัตราการนอนโรงพยาบาล ผลลัพธ์
ทางคลินิกดีขึ้น และบางการศึกษาพบว่าช่วยลดต้นทุนและทรัพยากรในการดูแลรักษาผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม
ยังไม่ทราบถึงความยั่งยืนของผลที่ได้รับในระยะสั้นและยังขาดหลักฐานชัดเจนในเรื่องผลที่ได้รับในระยะยาว
ในการพัฒนาระบบการจัดการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี
จากการดูแลรักษาที่มีคุณภาพ จำ�เป็นจะต้องได้รับการสนับสนุนทั้งในระดับนโยบาย ผู้ให้บริการ ชุมชน
ผู้ป่วยและครอบครัว ทั้งนี้ ควรมีองค์ประกอบสำ�คัญด้านต่างๆ ดังนี้
- นโยบายที่สนับสนุนและเอื้อต่อการจัดการโรคเรื้อรัง
- ระบบเงินทุนสนับสนุนที่เพียงพอ โดยเฉพาะในเรื่องของการสนับสนุนการพัฒนาโครงสร้าง
พื้นฐานและทักษะใหม่ และการรักษาระบบให้ยั่งยืน
- การจัดทำ�ยุทธศาสตร์การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและพัฒนาระบบโครงสร้างที่สำ�คัญตาม
องค์ประกอบต่างๆ ของรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (CCM) เพื่อสนับสนุนการดำ�เนินกิจกรรม
ให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
- การจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆ ที่เหมาะสมตามสภาวะ
สุขภาพอย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ 13)
- การเตรียมความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง สำ�หรับองค์กรและบุคลากร

9. Abbreviations
ACIC Assessment of chronic illness care
CCDPC Centre for Chronic Disease Prevention and Control
CCM Chronic care model
CDSMP Chronic disease self-management program
CHF Congestive heart failure
COPD Chronic obstructive pulmonary disease
CVD Cardiovascular disease
DALYs Disability-Adjusted Life Years
DM Diabetes mellitus
DMP Disease management program
DPAC Diet and Physical Activity Clinic
EPC Enhanced Primary Care
HbA1c
Glycosylated (or Glycated) hemoglobin, type A1C
HT Hypertension
ICIC Improving Chronic Illness Care
MBS Medicare benefits schedule
MedResNet Medica Research Network
NCD Non-communicable disease
NHS National Health Service
NIDP National integrated diabetes program
NSTEMI non-ST-elevation myocardial infarction
PACE Program of all-Inclusive care for the elderly
PACIC Patient assessment of chronic illness care
PCTs Primary Care Trusts
PDSA Plan-Do-Study-Act
PIP Practice incentives program
RHAs Regional Health Authorities
SHAs Strategic Health Authorities
SIP Service incentives payments
STEMI ST elevation myocardial infarction
TDR Thailand Diabetes Registry
TES Thai Epidemiologic Stroke study
TRACS Thai Acute Coronary Syndrome Registry
UA Unstable angina
WHO World Health Organization
YLDs Years of Life Lost due to Disability
YLLs Years of Life Lost

10. การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 1
หลักการและเหตุผล
ปัจจุบัน โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสำ�คัญระดับโลก ซึ่งส่งผลคุกคามต่อสุขภาพของประชาชน
และการพัฒนาประเทศ จากรายงานขององค์การอนามัยในปี พ.ศ. 2551 พบว่า ทุกปีทั่วโลกจะมีผู้เสียชีวิต
จากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังประมาณ 36 ล้านคน (ร้อยละ 63) โดยประมาณร้อยละ 44 เสียชีวิตก่อนอายุ 70 ปี(1)
จะเห็นได้ว่าในช่วงปีที่ผ่านมาองค์กรระดับชาติไม่ว่าจะเป็นองค์การอนามัยโลกองค์การสหประชาชาติธนาคารโลก
และรัฐบาลจากประเทศต่างๆล้วนให้ความสำ�คัญต่อการจัดการปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังดังกล่าวเกิดเป็นเครือข่าย
ระดับนานาชาติขึ้น โดยเป้าหมายของแผนยุทธศาสตร์โลกในเรื่องการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง คือ การลดอัตรา
การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ร้อยละ 25 ภายในปี พ.ศ. 2568(2)
ประเทศต่างๆทั่วโลก ไม่ว่าจะเป็นประเทศในแถบยุโรป(3)
เช่น อังกฤษ ฝรั่งเศส ในทวีปอเมริกา ได้แก่
ประเทศสหรัฐอเมริกา แคนาดา(3)
ประเทศในแถบเอเชียแปซิฟิก ได้แก่ ออสเตรเลีย(3)
ญี่ปุ่น(4)
จีน(5)
เป็นต้น หรือ
แม้กระทั่งประเทศไทย ต่างก็เกิดความตื่นตัวในเรื่องการป้องกันปัจจัยเสี่ยง รวมถึงการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ทำ�ให้เกิดแผนยุทธศาสตร์ระดับชาติในการดูแลป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังขึ้น(6)
ซึ่งหลายประเทศมีการนำ�
รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังของกลุ่มImprovingChronicIllnessCare(ICIC)มาประยุกต์ใช้ในรูปแบบต่างๆกัน(7)
ซึ่งประโยชน์ของการนำ�รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังเข้ามาใช้ในระบบบริการสุขภาพพบว่าสามารถช่วยเพิ่มคุณภาพ
ชีวิตของผู้ป่วย และช่วยควบคุมโรค บางการศึกษาพบว่า สามารถลดอัตราการนอนโรงพยาบาล รวมถึงลดค่าใช้
จ่ายทางสุขภาพ(8-14)
สำ�หรับประเทศไทย ถึงแม้จะมีแผนงานที่ดำ�เนินการเกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่างๆ อันได้แก่
แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 11 พ.ศ. 2555-2559
แผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย พ.ศ. 2554-2563 แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ พ.ศ. 2555-2559 และ
แผนงานยุทธศาสตร์สุขภาพกระทรวงสาธารณสุขด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคพ.ศ.2556เป็นต้นซึ่งเป้าหมาย
ที่สำ�คัญ คือ การจัดการโรคสำ�คัญ 5 โรค ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง
และโรคมะเร็งแต่การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังดังกล่าวในระดับปฏิบัติการยังมีความไม่ชัดเจนในเรื่องของรูปแบบ
โดยเฉพาะบริบทของการให้การบริการ ซึ่งมีความแตกต่างจากการให้บริการกลุ่มโรคเฉียบพลัน ดังนั้น ควรมีการ
ปรับปรุงระบบการให้บริการ เพื่อให้เหมาะสมกับบริบทและแผนยุทธศาสตร์ของประเทศ
บทที่ 1 บทนำ�

11. การทบทวนวรรณกรรมเรื่องนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาสถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการ
ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยทำ�การทบทวน สังเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์ รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
และภาวะแทรกซ้อนต่างๆ รวมทั้งระบบการดูแลส่งต่อของสถานบริการสุขภาพ พร้อมทั้งศึกษาประโยชน์และ
ปัญหาของรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งผลที่ได้จากการทบทวนวรรณกรรมนี้สามารถนำ�ไปใช้เป็น
ข้อมูลพื้นฐานในการศึกษาและพัฒนารูปแบบการบริการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังของสถานบริการสุขภาพในประเทศไทย
ต่อไป
วัตถุประสงค์
วัตถุประสงค์ทั่วไป
- เพื่อศึกษาสถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
วัตถุประสงค์เฉพาะ
1. ให้ข้อมูลภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในระดับโลกและระดับประเทศ
2. ศึกษาเป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
3. ศึกษารูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่างประเทศและประเทศไทย
4. สรุปประโยชน์ของการมีระบบบริการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
5. สรุปปัญหาของระบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง2

12. การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 3
คำ�นิยามเชิงปฏิบัติการ
คำ�นิยามเชิงปฏิบัติการที่ใช้ในการทบทวนวรรณกรรม ได้แก่
1. โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(Non-communicablediseases;NCD)หมายถึงโรคที่มีระยะเวลาของโรคนาน
โดยทั่วไปมีการดำ�เนินโรคช้า(15)
ในเอกสารฉบับนี้ จะกล่าวถึงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมองเป็นหลัก
2. รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic care model; CCM) หมายถึง กรอบแนวคิดพื้นฐาน
ในการพัฒนาคุณภาพการดูแลรักษาโรคเรื้อรังในระบบสุขภาพ ซึ่งประกอบด้วย 6 องค์ประกอบ
มีความเชื่อมโยงตั้งแต่ระดับชุมชนองค์กรผู้ให้บริการและผู้ป่วยมีต้นกำ�เนิดในประเทศสหรัฐอเมริกา
โดย Wagner และคณะเป็นผู้พัฒนา ถูกใช้เป็นต้นแบบของโปรแกรมการจัดการโรคต่างๆ(16)
3. โปรแกรมการจัดการโรค (Disease management program; DMP) หมายถึง ระบบที่มีการ
วางแผนจัดการทำ�งานเชิงรุกประกอบด้วยหลายองค์ประกอบเน้นที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการให้
บริการสุขภาพมีการให้การดูแลรักษาที่มีการบูรณาการตลอดระยะเวลาของการดำ�เนินโรคและภาวะ
แทรกซ้อน การป้องกันโรคร่วม และด้านต่างๆ ของระบบการให้บริการสุขภาพ ส่วนประกอบ
ที่สำ�คัญ ได้แก่ การระบุประชากรเป้าหมาย การใช้แนวทางปฏิบัติหรือเครื่องมือช่วยตัดสินใจ
ทางคลินิกบนพื้นฐานของหลักฐานเชิงประจักษ์ การทำ�กิจกรรมหรือโครงการที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
ผู้ให้บริการหรือระบบสุขภาพการใช้ระบบสารสนเทศทางคลินิกและการติดตามประเมินผลซึ่งจะต้อง
มีการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง(17)
กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม
กรอบแนวคิดในการทบทวนวรรณกรรมเรื่องนี้ประกอบไปด้วยส่วนสำ�คัญ 4 ส่วน (รูปที่ 1) คือ
1. การศึกษาถึงบริบทของปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยเฉพาะสถิติที่สำ�คัญต่างๆ ทางระบาดวิทยา
เพื่อให้ทราบถึงภาระโรคและสถานการณ์ที่จะต้องเผชิญขอบเขตโรคที่ศึกษาได้แก่โรคเบาหวานความดันโลหิตสูง
โรคหัวใจและหลอดเลือด
บทที่ 2 วิธีการ

13. 2. การประเมินเป้าหมาย รวมถึงการรวบรวมแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ
เรื้อรัง เพื่อให้เห็นภาพรวมของเป้าหมายในการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับประเทศ
3. การศึกษารูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่างประเทศและประเทศไทย
4. การวิเคราะห์สรุปประโยชน์ปัญหาและอุปสรรคในการนำ�รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ไปใช้
ภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
- โรคเบาหวาน
- ความดันโลหิตสูง
- โรคหัวใจ
- โรคหลอดเลือดสมอง
เป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับ
โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่างประเทศและ
ประเทศไทย
ประโยชน์ของการจัดระบบ
บริการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ
เรื้อรัง
ปัญหาของระบบบริการ
ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ข้อแนะนำ�การพัฒนาบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
บริบทของปัญหา
เป้าหมาย
รูปแบบ
ผลลัพธ์
รูปที่ 1 กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง4

14. วิธีการสืบค้น
ทำ�การสืบค้นข้อมูลเพื่อใช้ในการทบทวนวรรณกรรมตามกรอบแนวคิดรูปที่ 1 จากฐานข้อมูล
อิเล็กทรอนิกส์ และแหล่งที่มาอื่นๆ (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 การสืบค้นข้อมูล
กรอบแนวคิดของการ
ทบทวนวรรณกรรม
ฐานข้อมูล
อิเล็กทรอนิกส์
แหล่งที่มาอื่นๆ ข้อจำ�กัด
1. ภาระโรคและสถานการณ์
ปัญหาของโรคไม่ติดต่อ
เรื้อรังทั้งในระดับโลกและ
ระดับประเทศ
- PubMed
- WebofScience
- The Cochrane
Library
- The Cochrane
CentralRegister
of Controlled
Trials(CENTRAL)
- WHO
- U.S. Centers for
DiseaseControland
Prevention
- Medline Plus
- NCD alliance
- Ministry of Public
Health, Thailand
- Google
- ผู้เชี่ยวชาญด้านโรค
ไม่ติดต่อเรื้อรัง
- สืบค้นโรค ได้แก่ โรคเบาหวาน
ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ
และโรคหลอดเลือดสมอง
- คำ�ที่สืบค้น ได้แก่ chronic
caremodel,chronic disease
model, chronic disease
management, integrated
care
- ภาษาอังกฤษ และ/หรือภาษา
ไทย
2. เป้าหมายและแผนการ
ดำ�เนินงานระดับชาติที่
เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ
เรื้อรัง
3. รูปแบบการบริการด้าน
โรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่าง
ประเทศและประเทศไทย
4. ประโยชน์ของการมี
ระบบบริการผู้ป่วยโรค
ไม่ติดต่อเรื้อรัง
5. ปัญหาของระบบการ
บริการด้านโรคไม่ติดต่อ
เรื้อรัง
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5

16. การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 7
1. ภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของวัยผู้ใหญ่ทั่วโลก ทั้งนี้ โรคไม่ติดต่อ
เรื้อรังที่สำ�คัญ ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคเบาหวาน และโรคระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง
(โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและโรคหอบหืด) โรคต่างๆ ดังกล่าว มักมีสาเหตุจากปัจจัยเสี่ยงร่วมหนึ่งปัจจัยหรือมากกว่า
ได้แก่ การสูบบุหรี่ การบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสมตามหลักโภชนาการ การขาดการออกกำ�ลังกาย และ
ความเครียด ฯลฯ(15)
1.1 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังแบ่งเป็น ปัจจัยที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้
(non-modifiable risk factors) เช่น อายุ เพศ และพันธุกรรม และปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้ (modifiable risk
factors)เช่นการสูบบุหรี่การรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสมการขาดการออกก�ำลังกายและการดื่มแอลกอฮอล์
ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ ท�ำให้เกิดภาวะน�้ำหนักเกินและโรคอ้วน ความดันโลหิตสูง น�้ำตาลในเลือดสูง และภาวะไขมันใน
เลือดผิดปกติ ซึ่งน�ำไปสู่การเกิดโรคต่างๆ(18)
ดังแสดงในรูปที่ 2
ปัจจัยสภาวะทางสังคม
เศรษฐกิจ ประเพณี
การเมือง สิ่งแวดล้อม
- โลกาภิวัตน์
- ความเป็นชุมชนเมือง
- ประชากรชุมชนวัย
สูงอายุ
ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้
- การสูบบุหรี่
- อาหารที่ไม่เหมาะสม
- การขาดการออก
กำ�ลังกาย
ปัจจัยที่ไม่สามารถ
เปลี่ยนแปลงได้
- อายุ
- พันธุกรรม
Intermediate
risk factors
- น�้ำหนักเกินและโรค
อ้วน
- ความดันโลหิตสูง
- น�้ำตาลในเลือดสูง
-ไขมันในเลือดผิดปกติ
โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ที่สำ�คัญ
- โรคหัวใจ
- โรคหลอดเลือดสมอง
- โรคมะเร็ง
- โรคระบบทางเดิน
หายใจเรื้อรัง
- โรคเบาหวาน
ที่มา : ดัดแปลงจาก World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva:
World Health Organization; 2005.
รูปที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
บทที่ 3 ผลการทบทวนวรรณกรรม

17. 1.2 ภาระโรค (burden of disease)
โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำ�คัญทั่วโลกจากสถิติในปี 2551(1)
พบว่าประมาณ
ร้อยละ 60 ของการเสียชีวิตทั่วโลกเกิดจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และประมาณร้อยละ 44 ของผู้เสียชีวิตจากโรค
ไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งหมด เสียชีวิตก่อนอายุ 70 ปี ทั้งนี้ ร้อยละ 80 ของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เกิดจาก
4 กลุ่มโรคที่สำ�คัญ ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นสาเหตุการเสียชีวิตของประชากร 17 ล้านคนต่อปี
โรคมะเร็ง 7.6 ล้านคนต่อปี โรคทางเดินหายใจ 4.2 ล้านคนต่อปี และโรคเบาหวาน 1.3 ล้านคนต่อปี
สำ�หรับประเทศไทย พบร้อยละของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากเป็นอันดับสองในภูมิภาค
เอเชียตะวันออกเฉียงใต้รองจากมัลดีฟส์จากสถิติพบว่าประมาณร้อยละ71ของการเสียชีวิตทั้งหมดเกิดจากโรคไม่
ติดต่อเรื้อรัง(รูปที่3)นอกจากนี้ยังพบว่าอัตราการนอนโรงพยาบาลจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังยังมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น(19)
จากการคาดการณ์สถานการณ์ในปี พ.ศ. 2553 พบว่า มีผู้เสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังประมาณ 400,000 คน
และประมาณร้อยละ 29 ของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเกิดในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี(20)
ร้อยละของการเสียชีวิตทั้งหมด
ที่มา : ดัดแปลงจาก World Health Organization. Noncommunicable diseases country profiles 2011. Geneva:
World Health Organization; 2011.
รูปที่ 3 ร้อยละของการเสียชีวิตจากโรคต่างๆ ทุกกลุ่มอายุ พ.ศ. 2554
สำ�หรับประเทศไทย จากรายงานการศึกษาภาระโรคของประชากรไทย(21)
ซึ่งทำ�การประเมินภาวะ
การสูญเสียด้านสุขภาพในหน่วย “ปีสุขภาวะที่สูญเสีย (Disability-Adjusted Life Years: DALYs)”จากโรคและ
การบาดเจ็บของประชากรประกอบด้วย“ปีสุขภาวะที่สูญเสียไปจากการตายก่อนวัยอันควร(YearsofLifeLost:
YLLs)”กับ“ปีสุขภาวะที่มีชีวิตอยู่กับความบกพร่องทางสุขภาพ(YearsofLifeLostduetoDisability:YLDs)”
ในปี พ.ศ. 2552 พบว่า โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจขาดเลือด โรคเบาหวาน โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคมะเร็ง
เป็นสาเหตุการเสียชีวิตในสิบอันดับแรก โดยภาระโรคจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4 โรคสำ�คัญ แสดงดังตารางที่ 2
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง8

18. ตารางที่ 2 ภาระโรคจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4 โรคสำ�คัญ พ.ศ. 2552
โรค
จำ�นวนที่เสียชีวิต
พันคน (%)
YLLs
พันปี (%)
YLDs
พันปี (%)
DALYs
พันปี (%)
ชาย หญิง ชาย หญิง ชาย หญิง ชาย หญิง
โรคหลอดเลือดสมอง 25 (10.4) 27 (14.4) 296 (7.9) 262 (10.5) 3 (3.5) 88 (4.7) 369 (6.4) 350 (8.0)
โรคหัวใจขาดเลือด 19 (7.7) 17 (8.9) 239 (6.4) 170 (6.8) - - 250 (4.3) 178 (4.0)
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 15 (6.0) 4 (2.4) 129 (3.5) 19 (7.7) 77(3.7) 11 (0.6) 206 (3.5) 56 (1.3)
โรคเบาหวาน 10 (4.0) 18 (9.4) 120 (3.2) 44 (1.8) 99(4.8) 149(7.9) 218 (3.8) 380 (8.6)
DALYs: Disability-Adjusted Life Years, YLLs: Years of Life Lost, YLDs: Years of Life Lost due to Disability
1.3 สถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สำ�คัญของประเทศไทย
1) โรคเบาหวาน
รายงานจากการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551 – 2552 พบ
ความชุกของโรคเบาหวานในประชากรไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป คิดเป็นร้อยละ 6.9(22)
ทั้งนี้ พบว่าหนึ่งในสามของผู้ที่เป็น
เบาหวานไม่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานมาก่อนและมีผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานแต่ไม่ได้รับการรักษา
คิดเป็นร้อยละ 3.3 ผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถควบคุมน�้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้มีประมาณร้อยละ 40(23)
อัตรา
การเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปีพ.ศ.2541–2551
โดยพบว่ามีอัตราเพิ่มขึ้นจาก 175.7 เป็น 675.7 ต่อแสนประชากร และมีผู้เสียชีวิตจากโรคเบาหวานใน ปี พ.ศ. 2552
ประมาณ 7,019 คน หรือประมาณวันละ 19 คน(24)
โดยมีรายงานการพบภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน แสดงดังตารางที่ 3
ตารางที่ 3 ร้อยละของภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน
งานวิจัย
ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน
ปี พ.ศ.
ภาวะแทรกซ้อน
ทางตา
(diabetic
retinopathy)
ร้อยละ
ภาวะแทรกซ้อน
ทางไต
(diabetic
nephropathy)
ร้อยละ
ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า
(diabetic foot complications)
ร้อยละของ
diabetic
neuropathy
ร้อยละของ
pulse
deficit
ร้อยละของ
amputation
Thai Multicenter Research Group on
Diabetes Mellitus(25)
2537 32.1 18.7 - - 1.3
Thailanddiabetesregistry(TDR)project(26)
2549 30.7 43.9 - 3.9 1.6
The Diabcare-Asia(27)
Clinical complication in Type 2 diabetes
patients สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยี
ทางการแพทย์ กรมการแพทย์(28)
2550
2554
21.0
23.7
39
38.3
34.0
21.0
-
5.3
-
0.45
เครือข่ายวิจัยกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์
แห่งประเทศไทย (Medical Research
Network; MedResNet)(23)
2555 7.0 11.6 - - 0.2
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 9

19. 2) ความดันโลหิตสูง
รายงานจากการสำ�รวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่4พ.ศ.2551–2552
พบความชุกของโรคความดันโลหิตสูงในประชากรไทยอายุ15ปีขึ้นไปร้อยละ21.4โดยพบว่าร้อยละ60ในชายและ
ร้อยละ 40 ในหญิงไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน และ ร้อยละ 8-9 ได้รับการวินิจฉัยแต่ไม่ได้รับการรักษา(22)
ทั้งนี้จากการศึกษาในปี2555พบว่าร้อยละของผู้ป่วยที่สามารถควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม
มีประมาณร้อยละ 60(23)
การที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สามารถควบคุมภาวะความดันโลหิตสูงให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม
ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา ข้อมูลจากสำ�นักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข พบว่า
ในปีพ.ศ.2551(24)
อัตราการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น
อย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2541 – 2551 โดยพบว่า มีอัตราเพิ่มขึ้นจาก 169.6 เป็น 760.5 ต่อแสนประชากร
3) โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular diseases; CVDs) เป็นกลุ่มโรคความผิดปกติของ
หัวใจและหลอดเลือด(29)
ซึ่งหมายรวมถึง
- โรคหัวใจโคโรนารี (coronary heart disease) เป็นโรคของความผิดปกติของหลอดเลือด
ที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ
- โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease) เป็นโรคของความผิดปกติของ
หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง
- โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral arterial disease) เป็นโรคของความผิดปกติ
ของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงแขนและขา
- โรคลิ้นหัวใจรูมาติก (rheumatic heart disease) เป็นโรคที่มีการทำ�ลายของกล้ามเนื้อ
หัวใจ และลิ้นหัวใจจากไข้รูมาติก ซึ่งมีสาเหตุจากการติดเชื้อแบคทีเรีย streptococcus
- โรคหัวใจพิการตั้งแต่กำ�เนิด (congenital heart disease) เป็นความผิดปกติของโครงสร้าง
ของหัวใจตั้งแต่แรกเกิด
- โรคหลอดเลือดดำ�ที่ขาอุดกั้นและภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นที่ปอด(deepveinthrombosisand
pulmonary embolism) เป็นภาวะที่มีการแข็งตัวของเลือดบริเวณเส้นเลือดดำ�ที่ขา
ซึ่งลิ่มเลือดอาจหลุดไปที่หัวใจหรือปอด
โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับหนึ่งทั่วโลก โดยในปี 2008 พบว่า จำ�นวน
ผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจโคโรนารี มีประมาณ 7.3 ล้านคน และโรคหลอดเลือดสมอง ประมาณ 6.2 ล้านคน(1)
โรคหัวใจโคโรนารี
จำ�นวนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี (30)
รายงานจากองค์การอนามัยโลก พบว่า
อัตราตายจำ�เพาะตามอายุต่อประชากรไทยแสนคนในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ปี 2552 เท่ากับ 87.1 ราย(31)
ข้อมูลจากสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ซึ่งได้ดำ�เนินโครงการThai Acute
Coronary Syndrome Registry (TRACS)(32)
มีการลงทะเบียนผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันครั้งที่ 1
ในปี 2545-2547 และครั้งที่ 2 ในปี 2550-2551 จากข้อมูลการดำ�เนินการในครั้งที่ 2 พบว่า มีโรงพยาบาล
เข้าร่วมโครงการ 39 แห่ง จากเดิม 17 แห่ง มีจำ�นวนผู้ป่วยทั้งสิ้น 2,007 ราย พบ ST elevation myocardial
infarction (STEMI) ร้อยละ 55 Non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) ร้อยละ 33 และ
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง10

20. unstableangina(UA)ร้อยละ12ทั้งนี้พบอัตราตายที่12เดือนในกลุ่มSTEMIประมาณร้อยละ14ในกลุ่มNSTEMI
ร้อยละ 25 และ ในกลุ่ม UA ร้อยละ 14 ซึ่งยังพบอัตราตายสูงกว่าในทวีปยุโรปหรืออเมริกา(33, 34)
โรคหลอดเลือดสมอง
รายงานจากการศึกษา Thai Epidemiologic Stroke (TES) study คาดการณ์ความชุกของโรค
หลอดเลือดสมองปีพ.ศ.2548-2550ประมาณร้อยละ1.88(35)
รายงานการเฝ้าระวังโรคไม่ติดต่อเรื้อรังปีพ.ศ.2554
พบจำ�นวนผู้ป่วย 18,629 ราย ในจำ�นวนนี้มีผู้ป่วยอัมพาตประมาณร้อยละ 53 และผู้ป่วยเนื้อสมองตายจากการ
ขาดเลือดประมาณร้อยละ 25(30)
ทั้งนี้ รายงานจากองค์การอนามัยโลก พบว่าอัตราตายจำ�เพาะตามอายุ
ต่อประชากรไทยแสนคนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเท่ากับ 123 ราย(31)
1.4 ภาระทางเศรษฐกิจของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Economic burdens of chronic diseases)
1.4.1 ภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลก
โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นภัยคุมคามต่อเศรษฐกิจของโลก ภาระทางเศรษฐกิจของโรคไม่ติดต่อ
เรื้อรังไม่เพียงแต่สัมพันธ์กับค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพแต่รวมไปถึงค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการขาดงานการสูญเสีย
ผลผลิตความพิการการเกษียณอายุก่อนวัยการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรและค่าใช้จ่ายจากการมีผู้ดูแลข้อมูลจาก
ประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าค่าใช้จ่ายจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังคิดเป็นร้อยละ75ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด
และคาดการณ์ว่าจะเพิ่มสูงขึ้นในอนาคต(36)
จากรายงานของ World Economic Forum และ Harvard school of Public Health
ได้ประมาณค่าภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลกจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยใช้ 3 วิธี(36)
ได้แก่
1) The cost-of-illness approach เป็นวิธีที่นิยมใช้ โดยวัดต้นทุนของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
จากต้นทุนทางตรงและทางอ้อม ได้แก่ ต้นทุนที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ค่าการตรวจวินิจฉัย ค่ายา
ค่าการรักษาแบบผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก เป็นต้น ต้นทุนที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ค่าเดินทาง
ต้นทุนอื่นๆ เช่น การสูญเสียรายได้ ความเจ็บปวดทรมาน เป็นต้น ภาระทางเศรษฐกิจจากการคำ�นวณโดยใช้
วิธีนี้ แสดงดังตารางที่ 4
ตารางที่ 4 การประเมินค่าภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลกจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในปี พ.ศ. 2553 และ 2573
โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ภาระทางเศรษฐกิจ
ร้อยละของภาระ
ที่เพิ่มขึ้นใน 20 ปี
พ.ศ.2553
(พันล้านดอลลาร์สหรัฐ)
พ.ศ. 2573
(พันล้านดอลลาร์สหรัฐ)
โรคเบาหวาน 500 745 49
โรคหัวใจและหลอดเลือด 863 1,044 21
2) The value of lost output: the economic growth approach เป็นวิธีที่ศึกษา
ผลกระทบของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ การประมาณการผลผลิตทางเศรษฐกิจ
ที่จะสูญเสียไป(lossinoutput) จากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สำ�คัญ5โรค (โรคเบาหวานโรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคมะเร็ง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคสุขภาพจิต) ในช่วงปี พ.ศ. 2554-2573 คิดเป็น 47,000 พันล้าน
ดอลลาร์สหรัฐ หรือประมาณร้อยละ 5 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศในปี 2554
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 11

21. 3) Thevalueofstatisticallifeapproachเป็นวิธีที่คำ�นึงถึงความเต็มใจจ่าย(willingness
to pay) เพื่อที่จะลดความเสี่ยงต่อการเกิดการพิการหรือเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ภาระเศรษฐกิจจากการ
สูญเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังคาดการณ์ว่าจะเพิ่มจากปี พ.ศ. 2553 เป็นสองเท่าใน พ.ศ. 2573 (จาก 22.8
เป็น 43.3 ล้านล้านดอลลาร์สหรัฐ) ซึ่งประเทศที่มีรายได้สูงจะมีภาระค่าใช้จ่ายมากในปี พ.ศ. 2553 แต่ในปี
พ.ศ. 2573 ประเทศที่มีรายได้ปานกลาง-สูงจะมีภาระค่าใช้จ่ายมากกว่า
1.4.2 ภาระทางเศรษฐกิจสำ�หรับประเทศไทย
ในปี พ.ศ. 2551 ประเทศไทยมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ยของผู้ป่วยนอกและ
ผู้ป่วยใน โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง หัวใจ และมะเร็ง แสดงดังตารางที่ 5 ทั้งนี้ สูญเสีย
ค่ารักษาพยาบาลทั้งสิ้น 25,225 ล้านบาทต่อปี ภายใต้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประกันสังคมและสวัสดิการ
รักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว หากคนไทยป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5 โรค รวม 18.25 ล้านคนต่อปี
มารับบริการที่สถานพยาบาลจะต้องเสียค่ารักษาพยาบาลทั้งสิ้นประมาณ335,359ล้านบาทต่อปีคิดเป็นร้อยละ
2.94 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศ(37)
ตารางที่ 5 ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
โรค
ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน รวมค่ารักษา
ทั้งสิ้น
(ล้านบาท
ต่อปี)
ประมาณการ
จำ�นวน
ผู้ป่วย
(ล้านคน)
ค่ารักษา
ทั้งสิ้น
(ล้านบาท
ต่อปี)
จำ�นวน
(รายต่อแสน
ประชากร
ค่าเฉลี่ย
(บาท/ ราย)
จำ�นวน
(รายต่อแสน
ประชากร)
ค่าเฉลี่ย
(บาท/ ราย)
โรคเบาหวาน 9,702 1,172 845 10,217 3,984 3 47,596
โรคความดันโลหิตสูง 14,328 831 1,149 4,586 2,465 10 79,263
โรคหัวใจ 2,565 1,109 684 28,633 6,906 4 154,876
โรคหลอดเลือดสมอง 980 1,629 257 29,571 2,973 0.5 20,632
โรคมะเร็ง 1,023 2,486 505 29,940 8,897 0.75 32,991
อย่างไรก็ตามการศึกษาของโรงพยาบาลในปีพ.ศ.2554พบว่าประชากรอายุตั้งแต่19ปีขึ้นไปมีจำ�นวน
การนอนโรงพยาบาลทั้งหมด 4,863,939 ครั้ง โดยสาเหตุจากโรคเบาหวานคิดเป็นร้อยละ 12.6 มีอัตราเฉลี่ย
นอนโรงพยาบาล 1.66 ครั้งต่อราย และจากความดันโลหิตสูงร้อยละ 17.9 มีอัตราเฉลี่ยนอนโรงพยาบาล
1.46 ครั้งต่อราย(38)
นอกจากนี้ การศึกษาในปี 2551 พบว่าค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยเบาหวานหนึ่งคน คิดเป็นเงิน
ประมาณ 28,207 บาทต่อปี(39)
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง12

22. 2. เป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ประเทศต่างๆ ทั่วโลกได้ให้ความสำ�คัญกับการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นอย่างยิ่ง จะเห็นได้จาก
การกำ�หนดแผนการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังระดับโลกขึ้น ทั้งนี้ มีการนำ�เสนอยุทธศาสตร์โลก
เพื่อป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ(globalstrategyforthepreventionandcontrolofnon-communicable
diseases)เมื่อพ.ศ.2553และมี“แผนปฏิบัติการระดับโลกในการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ2556–2563
(global action plan for NCD prevention and control 2013-2020)”(2)
โดยกำ�หนดเป้าหมายไว้ 9 ข้อ ได้แก่
1. อัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคมะเร็ง,
โรคเบาหวาน, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) ลดลงร้อยละ 25
2. การบริโภคแอลกอฮอล์ในระดับที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพต่อหัวของประชากรต่อปีลดลงอย่างน้อย
ร้อยละ 10 ตามบริบทของประเทศ
3. ความชุกของประชากรที่กิจกรรมทางกายไม่เพียงพอ ลดลงร้อยละ 10
4. ค่าเฉลี่ยปริมาณการบริโภคเกลือ/โซเดียมในประชากร ลดลงร้อยละ 30
5. ความชุกของการบริโภคยาสูบในประชากรอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป ลดลงร้อยละ 30
6. ความชุกของผู้มีความดันโลหิตสูง ลดลงร้อยละ 25 หรือควบคุมความชุกให้อยู่ในระดับเดิมตาม
บริบทของประเทศ
7. ความชุกของผู้ป่วยเบาหวานและโรคอ้วนไม่เพิ่มขึ้น
8. ประชากรกลุ่มเสี่ยงสูงได้รับยาและบริการค�ำปรึกษา (รวมถึงการควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด)
เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50
9. การมีเทคโนโลยีพื้นฐานและยาที่จ�ำเป็นส�ำหรับรักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่ส�ำคัญทั้งในสถานบริการ
ของรัฐและเอกชน ร้อยละ 80
ทั้งนี้ ยังให้ความส�ำคัญกับการก�ำหนดนโยบายและจัดล�ำดับความส�ำคัญของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การเพิ่ม
การมีส่วนร่วมขององค์กรระหว่างประเทศการส่งเสริมแผนงานนโยบายและโปรแกรมการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ระดับชาติลดปัจจัยเสี่ยงและสร้างสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมยั่งยืนพัฒนาด้านการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
และพัฒนาระบบสุขภาพให้เข้มแข็ง มีระบบการบริการที่ครอบคลุม รวมถึงการพัฒนางานวิจัยที่เกี่ยวข้อง
เพื่อพัฒนางานด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
สำ�หรับประเทศไทย โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสำ�คัญระดับประเทศ รัฐบาลให้ความสำ�คัญกับการ
แก้ไขปัญหาดังกล่าว โดยนโยบายของรัฐบาลในปี พ.ศ. 2554 ได้มีการกำ�หนดนโยบายที่จะดำ�เนินการภายใน
ช่วงระยะ 4 ปี ซึ่งหนึ่งในมาตรการของนโยบายการพัฒนาสุขภาพของประชาชน คือการจัดให้มีมาตรการ
สร้างสุขภาพโดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราป่วย ตาย และผลกระทบจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ทั้งนี้ นโยบายและ
แผนยุทธศาสตร์ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในปัจจุบัน ได้แก่
แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 11
พ.ศ. 2555-2559 (The 11th
national health development plan under the national economic
social development plan 2012-2016) มีวิสัยทัศน์ให้ประชาชนทุกคนมีสุขภาพดี ร่วมสร้างระบบสุขภาพ
พอเพียง เป็นธรรม นำ�สู่สังคมสุขภาวะ โดยมีโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ
และหลอดเลือดสมอง มะเร็ง เป็นส่วนหนึ่งของเป้าหมายในการพัฒนา
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 13

23. นโยบายการบริหารงานกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2556 มีวิสัยทัศน์ คือ ภายในทศวรรษต่อไป
คนไทยทุกคนจะมีสุขภาพแข็งแรงเพิ่มขึ้น เพื่อสร้างความเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจของประเทศทั้งทางตรง
และทางอ้อมอย่างยั่งยืนโดยมีพันธกิจในการพัฒนาระบบสุขภาพให้มีประสิทธิภาพคุณภาพทั้งด้านการส่งเสริมสุขภาพ
ป้องกันและรักษาโรครวมทั้งฟื้นฟูสภาพเป็นระบบที่มีความมั่นคงสามารถสร้างรายได้ให้กับประเทศมีการทํางาน
ประสานกันแบบบูรณาการทั้งภายในหน่วยงานและระหว่างหน่วยงานภาครัฐและภาคเอกชนเพื่อบรรลุวิสัยทัศน์
และสนองต่อนโยบายของรัฐบาล พัฒนาระบบการทํางานที่ขับเคลื่อนไปสู่เป้าหมายระหว่างผู้ทํางานร่วมกัน
ตลอดจนเกิดคุณค่าต่อยอดและความเข้าใจซึ่งกันและกัน โดยหนึ่งในภารกิจเร่งด่วนคือ การดูแลสุขภาพ
ตามกลุ่มวัย เช่น เด็ก สตรี ผู้สูงอายุ และกลุ่มโรค เช่น โรคเบาหวาน และภาวะความดันโลหิตสูง
แผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย พ.ศ. 2554-2563 (Thailand lifestyle healthy strategic
plan 2011-2020) มีเป้าหมายให้ประชาชน ชุมชน สังคม และประเทศ มีภูมิคุ้มกันและศักยภาพในการ
สกัดกั้นภัยคุกคามสุขภาพจากโรควิถีชีวิตที่สำ�คัญได้ โดยมุ่งเน้นการลดปัญหาโรควิถีชีวิตที่สำ�คัญ 5 โรค ได้แก่
โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคมะเร็ง ด้วยการเพิ่มวิถีชีวิตพอเพียง
ใน 3 ด้าน ได้แก่ การบริโภค การออกกำ�ลังกาย และการจัดการอารมณ์
แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ พ.ศ. 2555-2559 (service plan 2012-2016) มุ่งพัฒนาระบบ
บริการทุกระดับตั้งแต่ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ และศูนย์ความเชี่ยวชาญระดับสูง สร้างระบบที่เชื่อมโยงกัน
เป็นเครือข่าย มีการกำ�หนดสาขาที่เร่งรัดให้มีการพัฒนาทั้งสิ้น 10 สาขา ทั้งนี้ มีสาขาที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ
เรื้อรังจำ�นวน3สาขาได้แก่สาขาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(โรคเบาหวานความดันโลหิตสูงโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) สาขา
โรคหัวใจและหลอดเลือดและสาขาโรคตาและไตแสดงให้เห็นว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สําคัญ
แผนงานยุทธศาสตร์สุขภาพกระทรวงสาธารณสุขด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค พ.ศ. 2556
(8 flagship project) กระทรวงสาธารณสุขได้กำ�หนดเป็นแผนงานตามกลุ่มวัย 8 แผนงาน แต่ละแผนงาน
เน้นการทำ�งานร่วมกันแบบเบ็ดเสร็จระหว่าง 4 กรม ได้แก่ กรมควบคุมโรค กรมอนามัย กรมสุขภาพจิต และ
กรมการแพทย์ มุ่งหวังให้เกิดการบูรณาการทั้งด้านการพัฒนา การแก้ไขปัญหาสุขภาพในพื้นที่ได้อย่างเหมาะสม
โดย แผนงานที่ 6 คือ แผนงานการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
แผนงานเครือข่ายควบคุมโรคไม่ติดต่อ (a multi-sectoral network for non-communicable
diseases control; NCD network) โดยกระทรวงสาธารณสุขร่วมกับองค์การอนามัยโลก สำ�นักงานกองทุน
สนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีเป้าหมาย
เพื่อให้ประชาชน ชุมชน สังคม และประเทศ มีภูมิคุ้มกันและศักยภาพในการสกัดกั้นภัยคุกคามสุขภาพจากโรค
วิถีชีวิตที่สำ�คัญ วัตถุประสงค์ที่สำ�คัญของแผนงาน คือเพื่อส่งเสริมให้เกิดความเข้มแข็งในด้านนโยบาย แผนงาน
และมาตรการที่จะป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อสำ�คัญ 5 โรค คือ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคความดันโลหิตสูง
โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ส่งเสริมให้เกิดความเข้มแข็งในเรื่องระบบการติดตามและ
ประเมินผลของนโยบาย และมีมาตรการที่ใช้เพื่อควบคุมป้องกันโรคไม่ติดต่อ ให้ประชาชนมีวิถีชีวิตเพื่อสุขภาพ
และหามาตรการที่มีประสิทธิภาพเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่สำ�คัญของการเกิดโรคไม่ติดต่อ เช่น การสูบบุหรี่
การดื่มสุรา การบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสมและการขาดการออกกำ�ลังกาย
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง14

24. 3. รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
3.1 ความแตกต่างระหว่างโรคที่มีภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง
ในการจัดรูปแบบบริการมีความจำ�เป็นจะต้องเข้าใจถึงความแตกต่างของโรคที่มีภาวะเฉียบพลัน
และโรคเรื้อรัง ซึ่งนอกจากจะมีความแตกต่างกันในเรื่องระยะเวลาของการดำ�เนินโรคแล้ว ยังมีปัจจัยอื่นๆ เช่น
สาเหตุ การวินิจฉัย ผลการรักษา เป็นต้น(29)
ดังแสดงในตารางที่ 6
ตารางที่ 6 ความแตกต่างระหว่างโรคที่มีภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง
ลักษณะ โรคที่มีภาวะเฉียบพลัน โรคที่มีภาวะเรื้อรัง
ระยะเวลาการเกิดโรค ทันทีทันใด ค่อยเป็นค่อยไป
ระยะเวลาการดำ�เนินโรค จำ�กัด ยาวนานหรือไม่สามารถบอกได้
สาเหตุ มักเกิดจากสาเหตุเดียว มักเกิดจากหลายสาเหตุและมีการเปลี่ยนแปลง
เมื่อเวลาผ่านไป
การวินิจฉัยและพยากรณ์โรค มักถูกต้อง ไม่แน่นอน
การใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ มีประสิทธิภาพ อาจมีผลข้างเคียงเกิดขึ้น อาจจะมีหรือไม่มี
ประโยชน์
ผลการรักษา รักษาให้หายขาดได้ ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้
ความไม่แน่นอน น้อย มาก
ความรู้ แพทย์มีความรู้และ
ประสบการณ์มากกว่าผู้ป่วย
แพทย์และผู้ป่วยสามารถหาความรู้ได้เท่า
เทียมกัน
ที่มา : ดัดแปลงจาก Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. Partnership is a
prerequisiteforeffectiveandefficienthealthcare.BMJ(Clinicalresearched).2000Feb26;320(7234):526-7.
3.2 สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงรูปแบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
สาเหตุสำ�คัญที่ทำ�ให้เกิดการจัดการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งมีความแตกต่างจากโรคเฉียบพลัน
ได้แก่ ธรรมชาติของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และลักษณะรูปแบบของระบบสุขภาพ ซึ่งสามารถอธิบายได้(40)
ดังนี้
1. ธรรมชาติของโรคเรื้อรังต่างจากโรคที่เป็นเฉียบพลัน ทั้งในด้านของระยะเวลาการเกิดโรค
ซึ่งมีลักษณะค่อยเป็นค่อยไปและไม่ทราบระยะเวลาแน่ชัดเกิดจากปัจจัยหลายสาเหตุมีความไม่แน่นอนและอาจ
เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยได้ นอกจากนี้ส่วนใหญ่ยังไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ในขณะที่ผู้ป่วยโรคเฉียบพลัน
ทราบระยะเวลาการเกิดโรคที่แน่นอน แต่ผู้ป่วยจะไม่ทราบว่าป่วยเป็นโรคอะไรและไม่ทราบการรักษามาก่อน
ดังนั้นแพทย์ผู้ให้การรักษาจะมีความรู้และประสบการณ์มากกว่าผู้ป่วยแต่สำ�หรับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งผู้ป่วยและ
ผู้ให้บริการส่วนใหญ่มีความรู้ด้านโรคพอสมควร
2. การจัดการโรคเรื้อรังจ�ำเป็นต้องมีการปฏิสัมพันธ์ระหว่างระบบสุขภาพหลายระดับ ไม่ว่าจะ
เป็นระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ดังนั้นความต่อเนื่อง (continuity) ความร่วมมือ (coordination) และ
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 15