DIABETETS

1. TRATAMIENTO DE LA
TRATAMIENTO DE LA
DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS

2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA
DM
DM
• Eliminar
Eliminar manifestaciones / síntomas de la
manifestaciones / síntomas de la
enfermedad
enfermedad
• Evitar
Evitar complicaciones agudas
complicaciones agudas
• Mejorar
Mejorar la calidad de vida
la calidad de vida
• Prevenir
Prevenir o retardar las complicaciones
o retardar las complicaciones
microvasculares y neurop
microvasculares y neuropatí
atías
as
• mejoría del control de glucemia y PA
mejoría del control de glucemia y PA
• Reducir
Reducir eventos cardiovasculares
eventos cardiovasculares
• Mejoría del control de glucemia, PA y perfil
Mejoría del control de glucemia, PA y perfil
lipídico
lipídico
• Reducir la mortalidad
Reducir la mortalidad

3. ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE
ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE
LA DM
LA DM
 Depende de
Depende de:
:
• Motivación del médico
Motivación del médico
• Motivación del paciente
Motivación del paciente
• Educación del paciente y familiares
Educación del paciente y familiares
• Acceso a la automonitorización,
Acceso a la automonitorización, insulina,
insulina,
antidiabéticos orales, etc.
antidiabéticos orales, etc.

4. METAS EN EL TRATAMIENTO
METAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2
DE LA DM2
Sociedade Brasileira de Diabetes 1999
Sociedade Brasileira de Diabetes 1999
< 150
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl)
20-25
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2
)
< 135
< 80
- Sistólica
- Diastólica
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)
< 200
> 45
< 100
- Total
- HDL
- LDL
COLESTEROL (mg/dl)
Hasta el límite superior del
método
GLUCO-HEMOGLOBINA
126
160
110
140
- Ayunas
- 2 horas post-prandial
ACEPTABLE
IDEAL
GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl)

5. LECCIONES DEL UKPDS
UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998
UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
 Control intensivo de la glucemia disminuyó en
Control intensivo de la glucemia disminuyó en
un 35% las complicaciones microvasculares
un 35% las complicaciones microvasculares
para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin
para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin
reducción importante en el riesgo de
reducción importante en el riesgo de
complicaciones macrovasculares.
complicaciones macrovasculares.
 El control más rígido de la presión arterial fue
El control más rígido de la presión arterial fue
eficaz en reducir la incidencia de accidentes
eficaz en reducir la incidencia de accidentes
cardiovasculares
cardiovasculares

6. D
I
E
T
A

7. E
J
E
R
C
I
C
I
O

8. HIPOGLUCEMIANTES
HIPOGLUCEMIANTES
ORALES
ORALES
 SULFONILUREAS
 BIGUANIDAS
 TIAZOLIDINEDIONAS
 MEGLITINIDAS
 INHIBIDORES DE LA a-
GLUCOSIDASA

9. Objetivos del control de la
Objetivos del control de la
glucemia
glucemia
 Aliviar los síntomas
 Prevenir las complicaciones
microvasculares: retinopatía,
nefropatía, neuropatía
 Prevenir las complicaciones
macrovasculares: cardiopatía,
enfermedad cerebrovascular y
vascular periférica

10. SULFONILUREAS
SULFONILUREAS
 Derivan del ácido sulfónico y urea
 Se unen al receptor de las células ß :
 Depolarización de la membrana
celular
 Sierre de los canales de K++
 Ingreso de Ca++
 Liberación de insulina

11. SULFONILUREAS
SULFONILUREAS
 Reducen la gluconeogenesis
hepática
 Facilitan la unión de
somatostatina e insulina con las
células blanco
 Reducen la HbA1c (1-2%)

12. SULFONILUREAS DE I
SULFONILUREAS DE IA
A
GENERACIÓN
GENERACIÓN
Cloropropamida
Se administra una vez al día (100 ó
250mg)
 Los efectos duran hasta >48 h
 Causa hipoglucemia y SIADH

13. SULFONILUREAS DE I
SULFONILUREAS DE IA
A
GENERACIÓN
GENERACIÓN
Tolbutamida
 Es metabolizada por el higado
 Tiempo de acción 6-10 h

14. SULFONILUREAS DE II
SULFONILUREAS DE IIA
A
GENERACIÓN
GENERACIÓN
Glibenclamida
 Mayor incidencia de
hipoglucemia, es similar a la
cloropropamida (UKPDS)
 Dosis máxima 20mg/día
 Precaución en insuficiencia renal

15. SULFONILUREAS DE II
SULFONILUREAS DE IIA
A
GENERACIÓN
GENERACIÓN
Glipizida
 Menos potente que la glibenclamida
 5mg VO 30min antes del desayuno
 Dos tomas si la dosis es >15mg/día
 Ningún beneficio adicional con
>20mg/día

16. SULFONILUREAS DE II
SULFONILUREAS DE IIA
A
GENERACIÓN
GENERACIÓN
Glimepirida
 Es la más potente (1,2,4mg/día)
 Dosis máxima 6mg/día
 Provee una mejor secreción
postprandial de insulina
 Totalmente metabolizada en hígado
 Segura en ancianos (-hipoglucemias)

17. BIGUANIDAS
BIGUANIDAS
METFORMIN
 la gluconeogenesis hepática y renal
 la glucosa en ayuno (30-40%)
 la absorcíón intestinal de glucosa
 la glucosa postprandial
 la sensibilidad periférica a la insulina

18. BIGUANIDAS
BIGUANIDAS
METFORMIN
 Dosis inicial 500mg/día
 A la semana 500mg 2 veces/día
 Efecto máximo con 2000mg/día
 Dosis máxima 2500mg/día
 850mg 2 veces/día
 En monoterapia baja la HbA1c de
1.5-1.9%

19. METFORMIN
METFORMIN
 TG (50%), LDL, VLDL y HDL
(10%)
 Peso corporal (1-1.5kg)
 Agregación plaquetaria
Actividad fibrinolítica
Flujo arterial
Significativa reducción de infarto
al miocardio y mortalidad

20. METFORMIN
METFORMIN
EFECTOS GASTROINTESTINALES
 Menor absorción de:
aa., Vit. B12, sales biliares y agua
 Sabor metálico, hiporexia, síntomas
ácido-pépticos y diarrea
(Suspensión del tratamiento en < 5% de
los pacientes)

21. METFORMIN
METFORMIN
CONTRANDICACIONES
 Mayores de 60 años
 Insuficiencia hepática y renal
 Insuficiencia cardiopulmonar
 Acidosis metabólica crónica,
desnutrición
 Alcoholismo, cirugía, neoplasias,
sepsis
 Estudios con medio de contraste

22. TIAZOLIDINEDIONAS
TIAZOLIDINEDIONAS
PIO y ROSIGLITAZONA
PIO y ROSIGLITAZONA
 Up-regulation en genes insulino
dependientes
 Aumentan el GLUT-1 y GLUT-4
 Mejoran la sensibilidad periférica a la
insulina
 Se metabolizan en hígado (citocromo
P450 interfierendo con anovulatorios
VO y ketoconazol)

23. TIAZOLIDINEDIONAS
TIAZOLIDINEDIONAS
 Aumento de peso (grasa
subcutánea)
 Reducción de la grasa (visceral,
hepática y muscular)
 Retención de líquidos (edema y
hemodilución)
 Hepatoxicidad

24. TIAZOLIDINEDIONAS
TIAZOLIDINEDIONAS
 Menor riesgo de enfermedad
cardiovascular
 Inadecuadas en: edema
preexistente, moderada
insuficiencia cardíaca congestiva,
insuficiencia renal, insulinoterapia
y c con la ALT >2.5 veces los
valores normales

25. INHIBIDORES DE LA
INHIBIDORES DE LA

GLUCOSIDASA
GLUCOSIDASA
 Bloquean la digestión de los CHO y de
los azúcares complejos en el intestino
tenue
 Controlan el pico hiperglucémico
postprandial
 Actúan localmente (no hipoglucemia)
 Mejoran la HbA1c (1-2%)

26. ACARBOSA y
ACARBOSA y MIGLITOL
MIGLITOL
 EFECTOS GASTROINTESTINALES
 Meteorismo, flatulencia y diarrea
(iniciar con 25mg/día)
 Pérdida de peso
 Asociados a HGO: mayor riesgo de
hipoglucemia

27. MEGLITINIDAS
MEGLITINIDAS
 Derivados del ácido benzóico
 Actúan en forma similar a las SU
 Su unión con las células b es através
de un receptor diferente
 Su tiempo de acción es corto
 No liberan insulina sin el estímulo de
la glucosa

29. REPAGLINIDA Y
REPAGLINIDA Y
NATEGLINIDA
NATEGLINIDA
 Menor hipoglucemia
 Eficaz en ancianos, con o sin
insuficiencia renal o con otra
predisposición a la hipoglucemia
 Dosis inicial 0.5mg antes de las
comidas
hasta 1-2mg/día

30. DM2
DM2 Y
Y RESP
RESPUE
UESTA
STA
TERAP
TERAPÉ
ÉUTICA
UTICA
• La falla secundaria a los agentes
orales constituye una consecuencia
natural de la evolución de la DM2
.....................
• Y es definitiva y permanente

31. ADVERTENCIA
ADVERTENCIA
El tratamiento de la DM2 ha sido, muchas veces,
insuficiente y subóptimo debido a un temor al uso de
insulina o a modalidades farmacológicas
inadecuadas.

32. INDICA
INDICACION
CIONES
ES PARA
PARA USO
USO
DE INSULINA E
DE INSULINA EN LA
N LA DM2
DM2
•Hiperglucemia severa
Hiperglucemia severa
•Gran pérdida de peso
Gran pérdida de peso
•Descompensación cetótica y no-cetótica
Descompensación cetótica y no-cetótica
•Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado
Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado
•Situaciones intercurrentes con hiperglucemia
Situaciones intercurrentes con hiperglucemia
•Embarazo
Embarazo
•Corticoterapia
Corticoterapia

33. PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS
PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS
INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES
INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES
24
24
No tiene
4
Glargina
24-36
24-36
Mínimo
8-14
Ultralenta (U)
20-24
16-20
8-14
4-6
Lenta (L)
20-24
16-20
8-14
4-6
NPH (N)
6-10
4-6
3-4
0,5-2,0
Rápida (R)
Duración Máxima
Duración Efectiva
Pico
Inicio
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
INSULINAS ANIMALES
20-24
18-20
10-16
6-10
Ultralenta (U)
16-20
12-18
6-12
2-4
Lenta (L)
13-14
10-16
6-10
2-4
NPH (N)
6-8
3-6
2-3
0,5 - 1,0
Rápida (R)
4-6
3-4
0,5-1,5
< 0,25
Ultra-Rápida (UR)
Duración Máxima
Duración Efectiva
Pico
Inicio
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
INSULINAS HUMANAS
* Adaptado de: Medical management of type 1 diabetes – 3rd
edition - 1998 - American Diabetes Association
Análogos de insulina

34. EL
EL IDEAL D
IDEAL DE L
E LA ACCIÓN
A ACCIÓN
INSULÍNICA BASAL
INSULÍNICA BASAL
Que se asemeje lo más posible al modelo basal de
secreción de insulina endógena.
•No posea efecto pico.
•Efecto continuo por 24 h.
•Riesgo reducido de hipoglucemia nocturna.
•Dosis única de administración.
•Modelo de absorción previsible.

35. ANÁLOGOS DE INSULINA
ANÁLOGOS DE INSULINA
GLARGINA
 Larga acción : glucemia basal
 Perfil de acción con menos picos
 Acción total >24 h

36. Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97.
6
5
4
3
2
1
0
0 10
Tiempo (h) despues de inyeción SC
Fin del período de observación
20 30
Glargina
NPH
Tasa
de
utilización
de
glucosa
(mg/kg/h)
Perfiles de acción con Clamp de glucosa
INSULINA GLARGINA
PERFIL TERAPEUTICO

37. ANÁLOGOS DE INSULINA
ANÁLOGOS DE INSULINA
LiSPRO, ASPART
 Corta acción: glucemia
postprandial
Inicio 5-15min vs 30min regular
Pico 60-90min vs 2-4 h regular
Acción total 4 h vs 6-8 h regular

39. Incretinas
Incretinas
Exenatide
 Estimula la secreción de insulina
 Normaliza la fase rápida de secreción
 Normaliza la hipersecreción de
glucagon
 Reduce la producción pp de glucosa
hepática

40. Incretinas
Incretinas
Exenatide
 Favorece un vaciamiento gástrico más lento
 Mejoría de la glucemia pp
 Reducción de la hipoglucemia ?
 Modesta pérdida de peso
 Se inyecta 2 veces al día
 Náusea

41. INSULINA INHALADA
INSULINA INHALADA
 En estudio
 Comprobada eficacia por vía
intrapulmonar
 1-2 inhalaciones por dosis antes de los
alimentos
 Mejor efecto metabólico con un
reforzador de la absorción
 80% DM tipo1 y 92% DM tipo 2
continúan