Este documento describe un programa de telecontinuidad para pacientes en cuidados paliativos en Andalucía. El objetivo del programa es garantizar el seguimiento continuo de los pacientes las 24 horas los 365 días del año a través de una plataforma telefónica. El programa ofrece información a la ciudadanía, seguimiento de pacientes dados de alta del hospital o en su domicilio, y coordinación con otros servicios si es necesaria una respuesta directa. Hasta mayo de 2013, el programa ha incluido a más de 1,000 pacientes de diferentes edades y enfer

1. INNOVACIONES EN CUIDADOS
PALIATIVOS
VI Seminario de InnoV@ción: Innovaciones ORGANIZATIVAS y
ASISTENCIALES en Salud y Bienestar Social
Rafael Cía Ramos. Plan Andaluz de CP.
Sevilla, 27 de Junio 2013

2. Línea Asistencia Sanitaria en CP
Programa de Telecontinuidad
OBJETIVO:
Garantizar un seguimiento continuado 24 horas, 365 días al año,
para cubrir la atención de los pacientes terminales especialmente en
aquellos horarios o días festivos en los que no están en activo los
equipos sanitarios encargados de su atención a través de una
plataforma multicanal localizada en SALUD RESPONDE y en
coordinación con EPES.

3. 1. Información a la ciudadanía
Ciudadanía en general para consejo
sanitario sobre Cuidados Paliativos(demanda
de información, centros mas cercanos,
problemas solucionables sobre síntomas,
fármacos, cuidados..) en funcionamiento en el
horario disponible de Salud Responde.
Este tipo de información general la puede
recibir cualquier ciudadano que la solicite y no
precisa estar incluido en programa

4. 2. Paciente en Cuidados Paliativos
al alta hospitalaria
Inclusión en la plataforma de los pacientes
en situación terminal dados de alta desde
las Unidades de Hospitalización (Servicios
Generales y Unidades de Hospitalización de
Cuidados Paliativos),
,
Seguimiento telefónico proactivo
garantizado.
Respuesta telefónica reactiva
personalizada.
Atención directa si precisa
El paciente es incluido en programa por la
supervisora de enfermería o enfermera
referente del Servicio hospitalario
correspondiente. Se envía SMS para
conocimiento de enfermera gestora de casos
de AP que la comunica a su equipo de AP

5. 3. Pacientes en Cuidados Paliativos
en su domicilio
Inclusión en el programa de los pacientes en
situación terminal en el domicilio, si así lo determina
el equipo sanitario que lo está siguiendo, para la
atención del paciente en horas de discontinuidad en la
asistencia.
Seguimiento telefónico reactivo a una
llamada del paciente o familia
Seguimiento telefónico proactivo las fechas
y con la frecuencia que determine el equipo
sanitario que atiende al paciente.
Atención directa si es necesario
Los pacientes son incluidos en el programa por las
enfermeras de atención primaria que los atienden o por
la enfermera del equipo de soporte de cuidados
paliativos a domicilio

6. Pacientes en cuidados paliativos
en su domicilio
Paciente estable,
complejo o no complejo.
Paciente inestable o con
una crisis de necesidad
Respuesta reactiva, de consejo
sanitario.
Respuesta reactiva, de consejo
sanitario
Seguimiento telefónico proactivo,
atendiendo a su situación clínica si
se solicita por los profesionales
sanitarios responsables
Respuesta reactiva de
coordinación con los diferentes
recursos de atención urgente y
emergente, según la prioridad que
requiera
Alternativas posibles de respuesta

7. 1. Datos identificativos
• Profesionales Responsables
• Personas Cuidadoras
2. Datos Asistenciales
• Grupos Patológicos
• Información del
Paciente/Familia
• Nivel de complejidad
• Motivo de llamada
• Tratamientos
Alta en la plataforma de Telecontinuidad

8. GRUPOS PATOLÓGICOS
ONCOLOGICOS
• Pulmón
• Colon-recto
• Mama
• Cabeza y cuello
• Tumores genitales (ovario,
cérvix, testículo…)
• Esófago-estomago
• Hígado
• Páncreas - vías biliares
• Tumores Óseos (sarcomas…)
• Intracraneales
• Hematológicos (mieloma,
linfomas…)
• Próstata
• Vías urinarias (riñón, vejiga…)
• Desconocido
• Otros
NO ONCOLOGICOS
• Insuficiencia cardiaca
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
• EPOC
• ELA y enfermedades de la moto
neurona
• Parkinson
• Huntington
• Demencias (Alzheimer, Lewy…)
• AVC
• SIDA
• Otros

9. Nivel de Complejidad

10. Opioides: Si No
Morfina
Fentanilo
Oxicodona
Hidromorfona
Metadona
Tapentadol
Vías de administración
Oral
Transdérmica (parches)
Subcutánea
Perfusión en bomba
Administración en bolos
Intravenosa
Otros
Nutrición
Oral
Nutrición enteral por sonda
Sonda nasogástrica
Gastrostomía percutánea
Nutrición parenteral
Tratamiento
Ostomías
Traqueotomía SI NO
Colostomía SI NO
Nefrostomia/Ureterostomia SI NO
Otras
Oxigenoterapia SI NO
Aerosolterapia SI NO
Ventilación mecánica no invasiva SI
NO
Sedación SI NO
OBSERVACIONES (Campo con texto libre)

11. Pacientes incluidos en Programa Mayo 2013
M: 445 (42%)
H: 617 (58%)
Estado Pacientes
Activo 793
Baja
voluntaria
4
Exitus 265
TOTAL 1062

12. Pacientes incluidos en Programa Mayo por Provincias
0
50
100
150
200
250
300
H Se Ma Ca Gr J Al Co
Pacientes

13. Pacientes incluidos en Programa por grupos de edad
0
50
100
150
200
250
300
350
400
5a+ 30+ 40+ 50+ 60+ 70+ 80+
7 8
40
95
214
300
397

14. Procedencia de pacientes incluidos en programa
El 37% de los pacientes han sido
incluidos en el programa al alta
hospitalaria fundamentalmente por
Unidades de Cuidados
paliativos (51,5%)
Medicina Interna (42,6%).
El resto provienen desde otros
Servicios (5,9%)
El 63% restante han sido
incluidos desde el domicilio del
paciente
Equipos de soporte de CP
(59,5%)
Equipos de AP (40,5%)

15. Etiologia de pacientes incluidos en programa
ONCOLOGICOS: 81,8% NO ONCOLOGICOS: 18,2%

16. Actividades desde Salud Responde: 1.130
Actividades proactivas: 882
Consejo Sanitario: 780
Derivada CCU: 25
Derivada EGC: 6
Exitus: 14
Otros: 57
Actividades reactivas: 248
Consejo Sanitario. 55
Derivada CCU: 192
Derivada EGC: 1
Tuvo que acudir el 061 a un domicilio sólo en tres ocasiones

17. Ventajas y beneficios del Programa
1. Evita desplazamientos e ingresos innecesarios de los pacientes o de sus
cuidadores, que frecuentemente acuden a los centros sanitarios únicamente
para resolver dudas.
1. Los pacientes/familiares cuentan con la atención personalizada de personal
de enfermería (que esta visualizando en la pantalla los datos clínicos del
paciente) con tan sólo marcar un teléfono. El acceso telefónico es a través del
902505060 de Salud Responde.
2. El programa facilita el seguimiento de su enfermedad y la evolución de la
misma en esta fase final de la vida, lo que transmite mayor seguridad al
paciente y su entorno.
3. Este nuevo servicio se sustenta sobre una plataforma multicanal (SMS,
emails, web y teléfonos), a través de la cual se realiza el seguimiento y
acompañamiento de los pacientes, respetando en todo momento la
confidencialidad de los datos y la autonomía del paciente.

18. Ventajas y beneficios del Programa
6. Si el problema no puede resolverse a través de la enfermera de Salud Responde,
se responsabiliza de la atención el Centro Coordinador que actuara según
priorización establecida incluida la atención directa en domicilio si es preciso.
7. De esta manera a través de Salud Responde, en coordinación con EPES,, se
facilita la necesidad de información y la continuidad de cuidados.
8. En todo momento, el programa pretende la mejora de la calidad de vida de los
pacientes en situación terminal hasta el final.
9. Refuerza las líneas estratégicas de Atención Sanitaria (1), Coordinación e
intersectorialidad (5), Apoyo al Cuidador formal e informal (6), y Participación
de la Ciudadanía (7)

19. “Siempre a tu lado”