O documento discute cirurgia endodôntica e fornece detalhes sobre: 1. As considerações gerais e etiologias do insucesso endodôntico, incluindo causas microbianas e não-microbianas. 2. Os exames clínicos e radiográficos necessários para planejamento cirúrgico. 3. Os princípios gerais da cirurgia, como incisão, divulsão, ostectomia e curetagem.

1. CirurgiaParaendodôntica EspecializaçãoemEndodontia

4. Etiologia do Insucesso Endodôntico 1. Microbianas Infecção intra-radicular INFECÇÃO PRIMÁRIA Infecção mista (em média de 4 a 7) com relativo equilíbrio entre as bactérias gram-positivas e gram-negativas, predominando anaeróbias estritas. INFECÇÃO SECUNDÁRIA Monoinfecções, compostas, principalmente por bactérias gram-positivas, sem predomínio aparente de anaeróbios estritos ou facultativos, onde o tratamento endodôntico aparenta estar bem executado. LOPES & SIQUEIRA JR, 2004

7. LIMITE DA OBTURAÇÃO (SOBREOBTURAÇÃO)

8. RESTAURAÇÃO DENTAL (± 25 A 45 DIAS)

9. FRATURA DENTALEXTRUSÃO DE RASPAS DE DENTINA -> M.O. FISICAMENTE ISOLADOS DOS MECANISMOS DE DEFESA -> AGRESSÃO PERMANENTE 1. Microbianas Infecção intra-radicular LOPES & SIQUEIRA JR, 2004

10. Etiologia do Insucesso Endodôntico BASES BIOLÓGICAS

11. Etiologia do Insucesso Endodôntico BASES BIOLÓGICAS

12. Etiologia do Insucesso Endodôntico 1. Microbianas b. Infecção extra-radicular INCIDÊNCIA DE BIOFILME PERIRRADICULAR: 4% DIAGNÓSTICO CLÍNICO IMPOSSÍVEL BIOFILME: População microbiana aderida a um substrato orgânico ou inorgânico, estando envolvida por seus produtos extracelulares, os quais forma uma matriz intermicrobiana, apresentando maior resistência a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de defesa do hospedeiro, encontrando-se fora do campo de atuação dos procedimentos endodônticosintracanas. NAIR, 2006 ARAKI et al. 2006

14. Cisto Periapical (epitélio cístico)2. Não-Microbianas NAIR, 2006

16. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)

17. Material obturadorNAIR, 2006

19. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)

20. Material obturadorNAIR, 2006

22. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)

23. Material obturadorNAIR, 2006

24. Sucesso: Retratamento

25. Sucesso: Cirurgia

26. Sucesso: Cirurgia

27. Sucesso: Cirurgia

28. Sucesso Clínico

29. Falhas do TE Convencional 1 ANO 2 ANOS

30. Indicações GERAIS Estabelecimento de drenagem Alívio de dor Complicações anatômicas Problemas Iatrogênicos Traumatismos Falha em tratamento prévio Problemas durante o tratamento Necessidade de biópsia ESPECÍFICAS (ENDODONTIA) Impossibilidade de retratamento Extravasamento de material obturador causando lesão periapical ou sintomatologia dolorosa Processos periapicais que não regridem após tratamento endodôntico (proservação) Fratura radicular com envolvimento pulpar Perfurações radiculares Reabsorções radiculares externas Lesões periapicais de regressão duvidosa e difícil acompanhamento Retirada de corpos estranhos na região periapical Persistência de exsudato nos canais radiculares

31. Indicações

32. Indicações

33. Indicações

34. Indicações

35. Indicações

36. Indicações

37. Contra-Indicações RELACIONADAS AO PACIENTE Estado geral de saúde Alterações cárdio-vasculares Alterações hepáticas Alterações renais Condições psicológicas

38. Contra-Indicações RELACIONADAS AO OPERADOR Conhecimento Habilidade Material / Instrumental

39. Contra-Indicações RELACIONADAS AO DENTE Obturação deficiente Perda óssea acentuada Raiz curta Envolvimento periodontal avançado Trauma oclusal (perda óssea) Proximidade de cavidades anatômicas Inacessibilidade cirúrgica

40. Contra-Indicações

41. Contra-Indicações

42. Sucesso?

43. Exames Clínico-Radiográfico Exame Clínico Anamnese Inspeção Palpação/Palpação Mobilidade Teste de sensibilidade Exames laboratoriais Tempo de coagulação Tempo de sangramento Exames imaginológicos Periapical Oclusal Panorâmica TC Cone Beam Tamanho e localização da lesão Relação com estruturas vizinhas Dente(s) envolvido(s)

44. Exames Clínico-Radiográfico

45. Exames Clínico-Radiográfico

46. Exames Clínico-Radiográfico

47. Exames Clínico-Radiográfico

48. Exames Clínico-Radiográfico

49. Exames Clínico-Radiográfico

50. Planejamento Cirúrgico ÁREA A OPERAR (DENTE - RAIZ) ESTRUTURAS ANATÔMICAS PRESENÇA DE LESÃO (local, nível da incisão, extensão)

51. Planejamento Cirúrgico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 1. DENTES ÂNTERO-SUPERIORES Cortical mais fina Maior facilidade de acesso Pode haver íntima relação com a fossa nasal

52. Planejamento Cirúrgico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 2. DENTES PÓSTERO-SUPERIORES Cortical fina facilidade de acesso (vestib.) Pode haver íntima relação com o seio maxilar

53. Planejamento Cirúrgico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 2. DENTES PÓSTERO-INFERIORES Cortical espessa Dificuldade de acesso Relação com NAI e mentoniano

54. Planejamento Cirúrgico CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 2. DENTES PÓSTERO-INFERIORES Cortical espessa Dificuldade de acesso Relação com NAI e mentoniano

55. Cuidados Pré-Operatórios Avaliar o paciente em seu aspecto físico e psicológico Avaliar os riscos cirúrgicos Se necessário, verificar tempo de sangramento e coagulação Verificar necessidade de medicamento tranquilizante Valium (diazepan) 5 mg 1 comp. à noite do dia anterior e um antes da cirurgia (potencializa o efeito do anestésico local) Realizar profilaxia dental e raspagem com remoção de lesões cariosas e selamento de cavidades Reduzir a contaminação oral com prescrição de soluções para bochecho (solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%) Prescrever anti-inflamatório + antibiótico com início 1 dia antes do procedimento (Diclofenaco 50 mg + Amoxilina 500 mg / Celecoxib 100 mg + Clindamicina 300 mg) (3 dias + 5 dias)

56. Anestesia INCISIVO A CANINO SUPERIOR TERMINAL INFILTRATIVA BLOQUEIO REGIONAL a) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio) b) Forame Incisivo

57. Anestesia PRÉ-MOLARES SUPERIORES TERMINAL INFILTRATIVA (palato) BLOQUEIO REGIONAL a) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio)

58. Anestesia MOLARES SUPERIORES TERMINAL INFILTRATIVA (palato) BLOQUEIO REGIONAL a) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio) b) NAS posterior c) Forame Palatino Maior (Nervo Palatino Posterior)

59. Anestesia DENTES INFERIORES BLOQUEIO REGIONAL NAI, Lingual e Bucal Forame Mentoniano (nervo mentoniano e incisivo) TERMINAL INFILTRATIVA (pouco eficiente)

60. Assepsia Cirúrgica Profilaxia (consulta anterior) Assepsia Intra-Oral: Solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12% Assepsia Extra-Oral: Solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,2% Paramentação

61. Paramentação COLOCAÇÃO DAS LUVAS CIRÚRGICAS ESTÉREIS

62. Assepsia Cirúrgica COLOCAÇÃO DOS CAMPOS CIRÚRGICOS ESTERILIZADOS

63. Montagem da Mesa Clínica Sutura Recipientes metálicos, sugadores, afastadores, brocas, seringas, outros instrumentos auxiliares Anestesia Incisão Divulsão Curetagem

64. Montagem da Mesa Clínica

65. Montagem da Mesa Clínica Sutura Recipientes metálicos, sugadores, afastadores, brocas, seringas, gaze, outros instrumentos auxiliares Divulsão Curetagem Anestesia Incisão

66. Princípios Cirúrgicos Gerais Incisão (Diérese) Divulsão Ostectomia e curetagem Sutura

67. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃO Use lâmina nº 15 em ângulo de 45° em relação à mucosa. Faça primeiro o traçado horizontal e em seguida o traçado vertical, de forma contínua. A base do retalho deve ser maior que na gengiva livre Traçado Vertical (relaxamento) Traçado Horizontal (extensão)

68. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃO 4. A incisão deve estar apoiada em osso sadio e não em defeitos ósseos pré-existentes 5. Sempre que possível, a incisão horizontal deve ser feita em gengiva inserida 6. Extensão horizontal: pelo menos 1 dente para cada lado do elemento afetado 7.Incisão Vertical: entre as eminências ósseas das raízes 8. Evitar incisões verticais em nível de freios, bridas, orifício mentoniano ou outra estrutura anatômica importante. *

69. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃO 8. Em nível de papila, o encontro da incisão horizontal com a vertical se faz lateralmente à raiz do dente, evitando-se a divisão da papila ao meio, o que dificultaria a sutura e, consequentemente, a reposição do retalho.

70. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃO Tipos: Linear Triangular Trapezoidal Definição: Compõe-se de apenas uma incisão horizontal Local: Região palatina de molares e pré-molares

71. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃO Tipos: Linear Triangular Trapezoidal Definição: Compõe-se de 1 incisão horizontal e 1 vertical, normalmente na mesial. Tipos: Portland (Wustrow): Incisão horizontal em nível de gengiva inserida. Neuman: Incisão horizontal em nível de papila. *

72. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃO Tipos: Linear Triangular Trapezoidal * Definição: Compõe-se de 1 incisão horizontal e 2 verticais. Tipos: Ochsenbein e Luebke: Incisão horizontal em nível de gengiva inserida. Neuman e Novak: Incisão horizontal em nível de papila.

73. Princípios Cirúrgicos Gerais

74. Princípios Cirúrgicos Gerais DIVULSÃO Definição: É o afastamento ou rebatimento dos tecidos incisados, a fim de permitir acesso ao osso. Tipos: Total: levanta-se o periósteo junto com a mucosa Dividido: não levanta o periósteo em nível de papila. Instrumento: Destaca periósteo de Molt

75. Princípios Cirúrgicos Gerais DIVULSÃO

76. Princípios Cirúrgicos Gerais DIVULSÃO

77. Princípios Cirúrgicos Gerais OSTECTOMIA E CURETAGEM Definição: É o corte e a remoção do osso o suficiente para permitir o acesso ao ápice radicular e às estruturas adjacentes. Cuidados: Estruturas anatômicas Integridade do osso Localização do ápice Espessura da cortical Instrumento: Broca esférica carbide nº 3 a 6 (peça reta) sob irrigação com soro fisiológico.

78. Princípios Cirúrgicos Gerais OSTECTOMIA E CURETAGEM

79. Princípios Cirúrgicos Gerais SUTURA (SÍNTESE) Definição: É o ato de levar e manter em posição adequada os tecidos que foram incisados e divulcionados. Cuidados: Reposicionar o retalho Desinserida ► Inserida Instrumento: Fio de sutura não-reabsorvível em nylon 6.0

80. Princípios Cirúrgicos Gerais SUTURA (SÍNTESE) Tipos: SIMPLES – pode ser usada em qualquer tipo de incisão 7 dias

81. Princípios Cirúrgicos Gerais SUTURA (SÍNTESE) Tipos: CONTENÇÃO (suspensório) – Quando a simples não permitir boa coaptação da incisão horizontal.

82. SUTURA (SÍNTESE)

83. Cuidados Pós-Cirúrgicos

84. Complicações Trans-Cirúrgicas Anestesia: técnica ou tipo de anestésico Lipotimia Hemorragia (tecido de granulação / pequenos vasos) Comunicação buco-sinusal Complicações Pós-Cirúrgicas Edema (afastador de Farabeuf) Hematoma Ruptura de pontos (fio muito fino, nó mal executado, apoio errado na mucosa) Deiscência (erro de sutura) Confecção do TCLE http://www.forp.usp.br/images/stories/etica/doc7.doc

85. Complicações Trans-Cirúrgicas COMUNICAÇÃO SINUSAL Informe ao paciente do ocorrido Avise-o da possibilidade de sangramento nasal ou sensação de gosto de sangue Proceder sutura oclusiva ou superposição de membrana Administrar descongestionante nasal (DescongexPlus, Naldecon, Fluviral - 3 a 4 inalações diárias ou quantas forem necessárias) Administrar antibiótico Proceder sutura adequada da incisão Evitar soar o nariz (tossir com a boca aberta) Não irrigar

86. Complicações Pós-Cirúrgicas PARESTESIA (LESÃO NAI / MENTONIANO) Informe ao paciente do ocorrido Tranquilize-o quanto a volta ao normal Não estabeleça tempo para isto Determine a extensão da área afetada com um instrumento e anote para futura comparação Controle periodicamente o paciente Recomendar uso de compressas quentes Medicação (Citoneurin 5000 – 2 a 4 comprimidos diários durante 15 dias (Vitaminas B1, B6 e B12) Em alguns casos, recomende terapia com Laser de Baixa Potência

87. Modalidades Cirúrgicas Drenagem cirúrgica Trefinação Curetagem periradicular Apicoplastia/Apicetomia Cirurgia com obturação simultânea do canal Obturação retrógrada Retroinstrumentação com retrobturação e obturação retrógrada Canalização Cirurgia de cistos radiculares Rizectomia Odontosecção Reimplante intencional Transfixação endodôntica

88. Modalidades Cirúrgicas 3 mm

89. Equipamentos

90. Equipamentos

91. Equipamentos

92. Equipamentos

93. Equipamentos

94. Equipamentos

95. Caso Clínico Modalidade Cirúrgica Apicetomia / Curetagem apical / Retrobturação

96. Caso Clínico Modalidade Cirúrgica Apicetomia / Curetagem apical / Retrobturação 2 ANOS

97. Caso Clínico Modalidade Cirúrgica Apicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação 1 ANO

98. Caso Clínico Modalidade Cirúrgica Apicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação 2 ½ ANOS

99. Modalidade Cirúrgica Apicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação Caso Clínico 6 MESES

100. Caso Clínico Modalidade Cirúrgica Selamento de Perfuração com MTA

101. Caso Clínico Modalidade Cirúrgica Enucleação Cística

102. Modalidade Cirúrgica Retroinstrumentação e Retrobturação Caso Clínico

103. Caso Clínico

104. Caso Clínico 6 MESES 1 ANO 2 ANOS 5 ANOS

105. Material Retrobturador CARACTERÍSTICAS Facilidade de manipulação Tempo de trabalho adequado Estabilidade dimensional Facilidade de inserção Biocompatibilidade Insolubilidade Não sofra corrosão ou oxidação Não seja afetado pela umidade Bacteriostático Radiopaco Não altere a cor dos tecidos circundantes Seja facilmente removível Não carcinogênio Proporcionar selamento duradouro Estimular o reparo ósseo

108. Referências Bibliográficas

109. Caso Clínico