Este documento presenta una guía sobre cómo escribir un caso clínico. Explica que un caso clínico describe la situación de salud de un paciente, incluyendo sus síntomas, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Luego enumera los elementos clave que debe contener un caso clínico, como la identificación del paciente, motivo de consulta, exámenes físicos y de laboratorio, diagnóstico, plan de atención de enfermería usando el formato SOAPIE, y observaciones adicionales.
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CASO CLINICO
A QUE SE LLAMA UN CASO CLÍNICO?
En medicina, un caso clínico es la
presentación comentada de la
situación sanitaria de un paciente, o
grupo de pacientes, que se
ejemplifica como «caso» al
convertirse en la «realización
individual de un fenómeno más o
menos general».
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A QUE SE LLAMA UN CASO CLÍNICO?
Es la descripción ordenada tanto de los
acontecimientos que ocurren a un paciente en el
curso de una enfermedad como de los datos
complementarios proporcionados por los
procedimientos diagnósticos, el curso del
razonamiento clínico, la conclusión diagnóstica,
el tratamiento empleado y la evolución del enfermo.
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A QUE SE LLAMA UN CASO CLÍNICO?
Un caso clínico (con frecuencia abreviado como
"caso") es una exposición detallada de
los síntomas, signos médicos, diagnóstico,
tratamiento y el seguimiento de un paciente. El
informe de un caso clínico puede contener un perfil
demográfico del paciente, y suele describir su
situación socio-cultural.
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OBJETIVOS
1. Aprender de compañeros más experimentados, así
como de su propio trabajo, evaluando situaciones
concretas de los pacientes.
2. Contribuir a cambiar y mejorar la práctica clínica.
3. Reconocer nuevas enfermedades.
4. Evaluar técnicas diagnósticas y terapéuticas, así como
nuevos efectos secundarios de los medicamentos,
tanto adversos y como beneficiosos.
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
1.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE.
Aquí se registran los datos del paciente: Nombre y
apellido completo, edad, Cédula de Identidad,
dirección completa, teléfono, igualmente acá estarán
los datos del familiar a quien avisarle en caso de
emergencia, el nombre, teléfono y el parentesco.
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
2- MOTIVO DE CONSULTA.
Es la causa de salud por la cual el paciente acude al
médico en esa ocasión.
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
3- ENFERMEDAD ACTUAL
Es la descripción de los signos y síntomas
correspondientes al motivo de la consulta, desde que
iniciaron los síntomas hasta que acude al médico.
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
4.-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Se refiere a todas las patologías que ha sufrido desde el
nacimiento. Nota: siempre se hace referencia a alergias a
medicamentos, siempre se debe preguntar y si el paciente
niega alergias colocar la nota: niega alergias a
medicamentos.
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5.-ANTECEDENTES FAMILIARES.
Este punto resume aquellas patologías que se puedan
heredar de generación en generación, abuelos maternos,
paternos, padres.
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6.-EXAMEN FISICO
Acá se registran todas las alteraciones por aparatos y
sistemas.
7.- LABORATORIO
Se refieren los resultados de laboratorio referentes al
cuadro clínico, van ordenados por fechas.
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8.-DIAGNOSTICO CLINICO
Es la conclusión final según el examen físico y evolución
del paciente. El diagnóstico clínico lo podemos reforzar
con los exámenes de laboratorio. Nota: El diagnóstico
clínico se da en 80% con un buen examen físico.
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9.-SOAPIE DE ENFERMERIA:
Es un método sistemático para el registro e interpretación
de los problemas y necesidades de la persona o paciente.
Así como las intervenciones, observaciones y
evaluaciones que realiza la enfermera
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10 .-OBSERVACIONES.
Cualquier observación que el examinador crea
conveniente.
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SOAPIE
Es el sistema de documentación orientada al problema
paralelo al proceso de enfermería incluye la recolección
de datos, la identificación de respuestas del paciente, el
desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la
consecución de los objetivos. En este sistema, la
información esta enfocada a los problemas del paciente, y
esta integrada y registrada por todas las disciplinas,
utilizando un formato constante.
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SOAPIE
Es un método sistemático para el registro e interpretación
de los problemas y necesidades de la persona o paciente.
Así como las intervenciones, observaciones y
evaluaciones que realiza la enfermera; también se le
conoce como estructura o reglas del registro de la
enfermera.
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y
preocupaciones del paciente, se documente las palabras
del paciente o un resumen de la conversación.
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La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos
durante la valoración; se descubren por el sentido de la
vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, entre
otros.
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser
real o potencial y siempre va el “relacionado con” para
determinar lo factores determinantes o condicionantes.
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser
real o potencial y siempre va el “relacionado con” para
determinar lo factores determinantes o condicionantes.
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
P: plan de atención: se registra el objetivo de la
planificación, comprende lo que la enfermara
planifica hacer.
I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan
diseñado con la finalidad de resolver los problemas
identificados.
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la
eficacia de la intervención efectuada; registrada en
presente.
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
Ejemplo.
Fecha y hora:
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la
cabeza”.
O: Temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso .
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QUE DEBE CONTENER EL CASO CLÍNICO?
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios
físicos, administración de antipiréticos prescritos e
incremento de líquidos por vía oral. Luego se informo al
medico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución
de Tº 37.2ºC.
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