Một ca lâm sàng về quá liều dùng morphine ở bệnh nhân suy thận

1. CASE LÂM SÀNG:
QUÁ LIỀU MORPHIN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN
Tác giả: Eddie Chen, D.O., R.Ph.
Hiệu đính: V. Dimov, M.D.
Người dịch: Vũ Thị Vân
Người hiệu đính: DS.TS. Nguyễn Vân Anh, Giảng viên Trường ĐH Khoa học và Công nghệ Hà Nội (USTH)
DS.Ths. Võ Thị Hà, Giảng viên Trường Đại học Y Dược Huế
Link gốc: http://clinicalcases.org/2003/10/morphine-overdose-in-renal- failure.html
Bệnh nhân (BN) nữ 56 tuổi người Mỹ gốc Phi, được điều trị khẩn cấp tình trạng nhiễm khuẩn. Bệnh nhân nuốt khó, ăn uống qua ống PEG (ống xông dạ dày – tá tràng qua da), đau nặng thứ phát do loét vì tư thế nằm độ III- IV. Ngoài ra, BN còn có những triệu chứng đau khác gồm đau bỏng rát, đau nhói từ ngón chân đến đầu gối. Hiện tại BN cảm thấy rất khó chịu trong người, ước tính điểm đau ít nhất là 8- 9/ 10 điểm.
Tiền sử bệnh
Liệt tay chân bên trái do tai nạn ô tô cách đây 1 năm, đái tháo đường type 2, suy thận giai đoạn cuối, đang lọc máu 3 lần/ tuần vào thứ 2/ 4/ 6.
Thuốc giảm đau

2. Duragesic (miếng dán fentanyl) 75 mcg/giờ, 3 ngày/ lần.
Dilaudid (hydromorphone) 2 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3 giờ để giảm đau.
Làm gì để kiểm soát cơn đau?
Tăng liều thuốc giảm đau nhưng tăng như thế nào?
Dùng miếng dán Duragesic 100 mcg/giờ và thay thế Dilaudid bằng Roxanol (morphine) 20 mg/ ml, đặt dưới lưỡi 1.5ml mỗi 3h khi cần thiết để giảm đau. Bệnh nhân cũng được dùng 100mg Neurontin (Gabapentin) 3 lần/ ngày thông qua ống xông PEG.
Điều gì đã xảy ra?
Bệnh nhân giảm đau từ từ. Vào ngày thứ 3, bệnh nhân gần như hôn mê trong quá trình lọc máu, huyết áp tâm thu xuống dưới 80 mm Hg. Bệnh nhân tỉnh trở lại khi được tiêm tĩnh mạch 1 ống Narcan (Naloxone để giải độc khi quá liều morphine) và truyền nước muối đẳng trương.
Chẩn đoán sơ bộ?
Bệnh nhân có những triệu chứng thứ phát do quá liều morphin.
Có phải morphine được thải trừ trong quá trình bệnh nhân đang lọc máu?
Đúng vậy, morphine được thải trừ trong quá trình lọc máu, nhưng các chất chuyển hóa của morphin thì không. 90% morphin chuyển hóa qua gan lần đầu khi dùng đường uống. Thải trừ qua thận chỉ chiếm khoảng 10%. Gần 70% morphine liên hợp với acid glucuronic. Sản phẩm liên hợp với acid glucuronic có 2 dạng chính là M3G và M6G (chất chuyển hóa chính của morphine).
Các dạng chuyển hóa chính của morphin:
Morphin- 3- glucuronide (M3G) có ái lực với receptor μ yếu hơn 300 lần so với morphin, tuy nhiên ở nồng độ cao, M3G là chất đối kháng của receptor opioid, có tác dụng kích thích dẫn truyền thần kinh v à gây nên triệu chứng giật cơ và dị cảm sau khi dùng morprhin liều cao.
Morphin-6-glucuronide (M6G) có ái lực với receptor μ cao hơn 10 lần so với morphin. M6G chọn lọc hơn trên receptor μ2, giúp giảm đau, giảm buồn nôn, nôn,

3. và giảm nguy cơ suy hô hấp. M6G đang được tiến hành thử nghiệm pha III với tác dụng giảm đau sau phẫu thuật.
Dạng liên hợp với glucuronic được bài tiết qua ống thận. Vì vậy, trong trường hợp bị suy thận, các sản phẩm liên hợp này sẽ không được đào thải mà tích luỹ lại trong cơ thể và gây độc tính opioid.
Nhưng câu hỏi đặt ra là, các sản phẩm liên hợp gluccuronide có bị thải trừ trong quá trình lọc máu không?
Không. Theo 1 nghiên cứu nhỏ trên 2 nhóm bệnh nhân: nhóm không lọc máu gồm 8 người và nhóm lọc máu gồm 9 người, mỗi bệnh nhân được truyền morphine với liều 0,1 mg/kg. Nhóm lọc máu tiến hành lọc máu 2- 4 giờ sau khi truyền. Kết quả thu được: nồng độ dạng liên hợp glucuronide trong m áu ở cả hai nhóm cao như nhau, và nồng độ morphin ở dạng tự do trong máu không đo được (Osborn et al.)
Mặc dù đây không phải là thử nghiệm quy mô lớn, nhưng nghiên cứu này đã chỉ ra rằng dạng glucuronide không bị thải trừ trong quá trình lọc máu trong khi morphin tự do có bị thải trừ. Do đó, chất chuyển hoá glucuronide sẽ tích lũy trong cơ thể khi dùng morphin thường xuyên ở cả 2 nhóm bệnh nhân suy thận có lọc máu và không lọc máu, và có thể gây ngộ độc opiate.
Hình 1: Quá trình đào thải của morphine và các chất chuyển hóa chính của nó.
Thải qua thận &
không thải qua lọc máu
M3G
M6G
Morphine
10% thải qua thận và thải qua lọc máu
90% thải qua chuyển hóa tại gan

4. Nhận xét:
- Với bệnh nhân Suy gan: nồng độ morphine trong máu sẽ tăng lên, tăng tác dụng và độc tính gây ra do morphine
- Với bệnh nhân Suy thận: nồng độ chất chuyển hóa của morphine là M3G và M6G sẽ tăng lên trong máu, gây tăng độc tính của morphine gây ra do các chất chuyển hóa này bị tích lũy, dù bệnh nhân có lọc máu hay không. (Phần chữ màu xanh này được bổ sung bởi người hiệu đính).
Chẩn đoán cuối cùng
Quá liều morphin ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối.
Bài học rút ra từ case này?
Không dùng morphin sulphat (MS) để giảm đau cho bệnh nhân suy thận, dù bệnh nhân có lọc máu hay không, thận trọng khi dùng MS để giảm đau trong trường hợp đau cấp.
Với bệnh nhân suy thận, cố gắng sử dụng những opiates thải trừ không đáng kể qua thận, ví dụ: fentanyl, hydromophone hay oxycodone.