Công cụ Vi-Med hỗ trợ Xem xét sử dụng thuốc - Form 1

1. 1. Toàn thân: __________________________________
______________________________________________
______________________________________________
5. Thận – Tiết niệu – Sinh dục: ____________________
_____________________________________________
_____________________________________________
2. Tim mạch: ___________________________________
______________________________________________
______________________________________________
6. Cơ xương khớp: _____________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
3. Hô hấp: ___________________________________
______________________________________________
______________________________________________
7. Thần kinh: __________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
4. Tiêu hóa: __________________________________
______________________________________________
______________________________________________
8. Cơ quan khác: _____________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
MẪU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Phiên bản 1
 Thuốc điều trị bệnh mạn tính  Thuốc OTC
 Thuốc từ dược liệu/ Thuốc y học cố truyền
____________________________________________
____________________________________________
TIỀN SỬ DÙNG THUỐC
THĂM KHÁM LÂM SÀNG
 Thuốc  Thức ăn  Động vật  Thực vật
Tác nhân: _____________________________________
Biểu hiện: _____________________________________
______________________________________________
TIỀN SỬ DỊ ỨNG
Ngày tiến hành: / / Mã số XXSDT: ________ Dược sĩ: _______________________
Họ và tên: ___________________________________
Tuổi: ________________________________Nam/Nữ
Cân nặng (kg):________ Chiều cao (cm): __________
Khoa: _____________________ Phòng: ____________
Bác sĩ điều trị:__________________________________
Ngày vào viện: / / Mã số: ________________
Chẩn đoán: _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Vi-Med®
XEM XÉT SỬ DỤNG THUỐC
M1
 Có thai  Cho con bú  Hút thuốc: .......... gói / năm  Nghiện rượu: .......... ml / ngày
Lí do vào viện: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Tiền sử cá nhân: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Tiền sử gia đình: ________________________________________________________________________________
THÔNG TIN CHUNG

2. ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
CẬN LÂM SÀNG – CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Phiên bản 1
Tên thuốc
(nồng độ / hàm lượng / dạng bào chế)
Ngày
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ