Phân tích CLS viêm phổi mắc phải tại bệnh viện. Slide báo cáo của SVD4, năm 2016, ĐH Y Dược Huế

2. Ca lâm sàng:
Thông tin: Bệnh nhân nam, 68 tuổi, nặng 45kg
Bệnh sử:
- Bị liệt nửa người do tai biến mạch máu não (cách đây 5 năm), hiện đang
được chăm sóc ở viện điều dưỡng
- Hai tháng nay được nuôi dưỡng bằng ống thông mũi- dạ dày
- Đái tháo đường từ năm 30 tuổi
- Nhiễm trùng đường tiết niệu cách đây 1 tháng
Tiền sử dùng thuốc:
Famotidin, bactrim
Tiền sử gia đình: bình thường
Lý do vào viện:
Hai ngày nay bệnh nhân sốt cao, khó thở, ho khạc đờm tăng dần,tâm thần
biến đổi nhập viện
Tiền sử dị ứng: không có dị ứng thuốc được ghi nhận

3. Ca lâm sàng :
Khám bệnh:
Mạch: 110 nhịp/phút
Huyết áp: 147/87 mmHg
Thân nhiệt: 390C
Nhịp thở: 28 nhịp/phút
SpO2 : 82%
Cận lâm sàng:
X-Quang:
Thâm nhiễm phổi thùy trên
và giữa phổi phải, đông đặc
thùy phổi
Xét nghiệm Vi sinh:
Dịch hút khí quản: trực
khuẩn gram âm với khoảng
4% neutrophile.
Đang chờ kết quả phân lập
Sinh hóa máu
Glucose 168 (80-110mg/dL)
Ure 19 (20-40mg/dL)
Creatinin 1.0 (0.7-1.5mg/dL)
Albumin 3.0 (3.6-5g/dL)
GOT/ASAT 37 (<40U/L)
GPT/ALAT 32 (<40U/L)
Na+ 135 (135-150mEq/L)
K+ 3.6 (3.5-5mEq/L)
Cl- 99 (98-110mEq/L)
Calci 4.5 (4.5-5.5mEq/L)
CRP 680 (0-50nmol/L)
HbA1C 8.2 (4-6%)
Xét nghiệm huyết học
WBC 14.5 (4-10K/uL)
%NEU 81.7 (45-75%)
NEU 8.17 (4.5-7.5)
LYM% 6.3 (20-35%)
LYM 0.63 (2-3.5)
MONO% 5.03 (4-10%)
MONO 0.48 (0.4-1.0)
EOS% 6.23 (1-8%)
EOS 0.59 (0.1-0.8)
BASO% 1.73 (0-2%)
BASO 0.17 (0-0.2)
RBC 3.8 (3.8-5.5M/uL)
Hgb 12.3 (12-15g/dL)
Hct 37.6 (35-45%)
MCV 76 (78-100)
MCH 24.4 (26.7-30.7)
MCHC 31.2 (32-35)
RDW 14.0 (12-20%)
PLT 240 (200-400K/uL)
MPV 8.38 (7-12fL)

4. *Định nghĩa
Viêm phổi bệnh viện (hospital
acquired pneumonia – HAP) : là
viêm phổi xảy ra sau 48 giờ
nhập viện mà trước đó không
có triệu chứng hô hấp hay
nhiễm trùng và không có tổn
thương mới hay tiến triển trên
X- quang ngực
Chuẩn đoán bệnh:
- Viêm phổi do vi khuẩn Gram âm
- Suy hô hấp
- Bệnh kèm theo: đái tháo đường và di chứng tai biến mạch máu não
Thuốc sử dụng trên bệnh nhân:
- BN đặt nội khí quản và dùng máy thở
- BN được truyền dịch để duy trì lượng nước tiểu 50ml/h

5. Yếu tố bệnh nhân:
+ Tuổi cao (68 tuổi)
+ Nằm bất động (liệt nửa người)
+ Suy dinh dưỡng,nằm viện kéo dài
+ Bệnh đái tháo đường, suy giảm chức năng thần kinh
Yếu tố thuộc về kiểm soát nhiễm
khuẩn:
Thiếu tuân thủ trong vệ sinh tay,
thay găng tay, vệ sinh các thiết bị hỗ
trợ (ống thông mũi- dạ dày)
Yếu tố liên quan đến can thiệp:
Có dùng kháng sinh trước đó
Có dùng thuốc làm giảm acid dịch vị
Được nuôi dưỡng bằng ống thông
mũi- dạ dày

6. Câu 2:Tác nhân vi khuẩn gây VPBV/VPTM/VPCSYT
khác gì so với vi khuẩn gây VPCĐ?
Sự khác nhau chủ yếu về vi khuẩn gây bệnh
giữa VPCĐ và VPBV/VPCSYT/VPTM
là các đặc điểm đặc trưng sau
Tỉ lệ cao
ở các tác nhân
vi khuẩn
gram âm
Đề kháng
kháng sinh
của vi khuẩn
gram âm
và S.Aureus
MRSA

7. Trong nhiều nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam và trên thế giới, tỉ lệ viêm
phổi bệnh viện thay đổi theo thời gian và từng địa phương. Những vi
khuẩn thường gặp là P. aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacteriacae,
Haemophillus spp, S. aureus, Streptococcus spp.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cs, trong nghiên cứu đa
trung tâm năm 2010 tại các bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí minh như Chợ
Rẫy, Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175 và Đại Học Y Dược TP
Hồ Chí Minh, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm đa số
với 87,4% và trong đó cao nhất là Klebsiella spp (32,99%) Acinetobacter
spp (25,99%), Pseudomonas spp (12,48%), E. coli (8,79%). Vi khuẩn
gram dương chiếm 12,61% chủ yếu là S.aureus (4,97%) và S.coagulase
âm (4,33%). Tuy nhiên, tại từng trung tâm tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ
cũng khác nhau giữa các bệnh viện. Klebsiella spp chiếm vị trí hàng đầu
gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thống Nhất
nhưng đứng hàng thứ hai sau Acinetobacter spp tại bệnh viện Chợ Rẫy và
Bệnh viện 175.

8. •Là vấn đề nghiêm trọng hiện nay của họ vi khuẩn Enterobacteriacae
gây đề kháng nhiều kháng sinh Betalactam phổ rộng như
Cephalosporin thế hệ 3, 4 và Carbapenem
Sự đề kháng
bằng cách sinh
ESBL và
Carbapenemase
• MRSA hiện nay chiếm từ 70- 80% trong nhiễm trùng S.aureus trong
bệnh viện, gây kháng cao với betalactam bao gồm cephalosporin các
thế hệ và carbapenem. Mặc dù nhậy cảm của MRSA với vancomycin
còn rất cao trên khảo sát qua test nhậy cảm nhưng MIC của
S.aureus đối với vancomycin gia tăng làm cho điều trị vancomycin
trên lâm làng đạt kết quả không cao và cần thay thế vancomycin
bằng kháng sinh khác hiệu quả hơn
Đề kháng kháng
sinh của
S.aureus
• Nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy P.aeruginosa và đặc biệt
Acinetobacter baumannii gây kháng cao với hầu hết kháng sinh kể cả
kháng sinh nhóm carbapenem ngoại trừ colistin [14, 25, 26].
A.baumannii là tác nhân thường gặp nhất trong viêm phổi thở máy
(61%) và kháng cao với carbapenem (81-83%), cephalosporin thế
hệ 3 và 4 (94%), ciprofloxacin (92%), piperacillin/tazobactam
(89%); kháng mức độ trung bình với cefoperazone/sulbactam (49%)
và kháng thấp với colistin (2%) [32, 36]
Sự đề kháng của
các vi khuẩn
không lên men

9. Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn đa
kháng kháng sinh gây VPBV, VPTM và VPCSYT :
 Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước
 Nằm viện quá 5 ngày
 Tỉ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay
trong bệnh viện
Hiện diện những yếu tố nguy cơ VPCSYT:
 Nằm viện > 2 ngày trong 90 ngày trước
 Sống trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc
mở rộng
 Truyền dịch tại nhà bao gồm kháng sinh
 Chạy thận trong vòng 30 ngày
 Chăm sóc vết thương tại nhà
 Thành viên gia đình mang vi khuẩn đa kháng
 Điều trị hay bệnh ức chế miễn dịch

10. NGUYÊN LÝ
ĐIỀU TRỊ
???
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired
 Hiệp hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội nhiễm trùng Hoa Kỳ đã đưa ra
bốn nguyên lý chính trong điều trị viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi
do máy thở/ viêm phổi do chăm sóc y tế dược bao gồm:
• Tránh việc không điều trị hoặc điều trị không thích hợp vì sự thất
bại trong việc tìm ra một liệu pháp ban đầu kịp thời, phù hợp, thỏa
đáng chính là nhân tố quan trọng làm tăng nguy cơ tử vong
• Phán đoán tác nhân vi khuẩn dựa trên thời gian khởi phát viêm
phổi bệnh viện, độ nặng của bệnh và các yếu tố nguy cơ của bệnh
nhân. Sử dụng các thông tin này để có thể lựa chọn KS phù hợp
nhất trong các tình huống lâm sàng cụ thể.
• Tránh lạm dụng quá mức các kháng sinh bằng cách tập trung chẩn
đoán chính xác, thay đổi kháng sinh dựa trên kết quả cấy dịch
đường hô hấp dưới và giảm thời gian điều trị
• Áp dụng chiến lược phòng ngừa hướng vào việc thay đổi các yếu
tố nguy cơ có thể thay đổi được

11. VIÊM PHỔI
BỆNH VIỆN
Khởi phát sớm,
bệnh không nặng và
không có yếu tố nguy
cơ nhiễm vi khuẩn đa
kháng thuốc
Khởi phát muộn,
hoặc bệnh nặng,
hoặc có nguy cơ
nhiễm vi khuẩn
kháng thuốc
Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

14. VIÊM PHỔI
BỆNH VIỆN
Khởi phát sớm,
bệnh không nặng và không có yếu tố
nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
thuốc
Có thể điều trị với
kháng sinh đơn trị như :
- Các CEPHALOSPORIN thế hệ
3
- Các CARBAPENEM
- Kết hợp BETALACTAM/Chất
ức chế BETA-LACTAMASE
- Một FLOUROQUINOLON
không có hoạt tính kháng
Pseudomonas
Khởi phát muộn,
hoặc bệnh nặng,
hoặc có nguy cơ
nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
Cần kết hợp KS có hoạt tính
chống Pseudomonas:
- BetaLactam: CEFEPIM,
IMIPENEM
-PIPERACILLIN/ TAZOBACTAM +
AMINOGLYCOSID
- PIPERACILLIN/TAZOBACTAM +
CIPROFLOXACIN/LEVOFLOXACIN
VANCOMYCIN hoặc
LINEZOLID cân nhắc
nếu nhuộm Gram
kết quả
nghi ngờ MRSA hoặc
cơ sở địa phương
có tỷ lệ mắc MRSA cao
ĐỐI CHIẾU
VÀO CA
LÂM SÀNG
????

15. ÁP DỤNG VÀO CA LÂM SÀNG
 Bệnh nhân trong ca lâm sàng này có nhiều yếu tố nguy cơ của
viêm phổi bệnh viện và có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
thuốc vì đã dùng kháng sinh trước đó.
 Thêm vào đó không có thông tin gì về mặt vi sinh như nhuộm
Gram và đang chờ kết quả cấy
KS điều trị ban đầu cần có phổ tác động hướng trên các khuẩn
Gram âm đa đề kháng như P. aeruginosa, Acinetobacter spp
hay trực khuẩn Gram âm đường ruột.
Ngoài ra vì chức năng gan- thận của bệnh nhân cho thấy trong
khoảng bình thường, nên có thể khởi đầu bằng một beta-
lactam kháng Pseudomonas như Cefepim hay Ceftazidim hoặc
Piperacillin-Tazobactam + 1 KS Aminoglycosid hoặc
Flourouquinolone.
Thời gian nhận liều KS đầu tiên phải bắt đầu ngay trong vòng
24h hoặc sớm hơn kể từ lúc chẩn đoán vì sử dụng KS chậm trễ
sẽ làm tăng nguy cơ tử vong

16. http://benhvien108.vn/khoakhambenh/tinbai/1135/Vi-khuan-khang-thuoc-khang-sinh-SOS
http://www.slideshare.net/bacsyvuive/guidelines-iu-tr-nhim-khun-tit-niu
http://benhvien108.vn/khoakhambenh/tinbai/1135/Vi-khuan-khang-thuoc-khang-sinh-SOS

17. Nguy cơ viêm
phổi do tác nhân
vi khuẩn Gram âm
đa đề kháng
Đã từng được
nuôi dưỡng bàng
ống thông mũi-dạ
dày
Đã dùng kháng sinh
trước đó(dùng BACTRIM
để điều trị nhiễm trùng
đường tiểu)
Hiện đang nằm tại
viện điều dưỡng
Được đặt nội khí
quản và dùng máy
thở
Câu trả lời là ở bệnh nhân này không dùng beta lactam đơn điều trị
được. Bởi bệnh nhân này có các yếu tố sau:

18.  Các vi khuẩn đa đề kháng có thể gặp ở bệnh nhân này như
Pseudomonas,Acinetobacter spp hay trực khuẩn gram âm đường ruột
tiết ESBL…
Các vi khuẩn này có nhiều cơ chế đề kháng như:sản xuất enzym làm
bất hoạt kháng sinh,giảm tính thấm của tế bào vi khuẩn…
Đa số các vi khuẩn này đều đề kháng với nhóm beta lactam như
carbanepem,cephalosporin.
Đồng thời ở bệnh nhân này chưa có kết quả cấy phân lập từ xét
nghiệm vi sinh.
phác đồ kết hợp kháng sinh ngay ban đầu được ưu tiên.
Hiệp đồng tác dụng diệt khuẩn
Giảm kháng thuốc đối với một kháng sinh mới
Cải thiện sự kháng thuốc của các tác nhân đa đề kháng

20. http://www.hoihohaptphcm.org/chuyende/benh-phoi/183-viem-phoi-benh-vien
http://www.bvndgiadinh.org.vn/hoat-dong-khoa-hoc/sinh-hoat-chuyen-de/448-viem-
phoi-benh-vien.html?showall=1

21.  Có ít thông tin về lịch sử tự nhiên VPBV, thời điểm giải quyết các dấu
hiệu lâm sàng thay đổi ở các nghiên cứu, tùy thuộc bệnh lý mỗi bệnh
nhân và nhiều dạng đáp ứng lâm sàng
Để đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên
tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh
 Đánh giá đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ điều trị: không nên thay đổi
kháng sinh sớm hơn thời điểm này, trừ bệnh tiến triển xấu hơn hay có
kết quả vi sinh khác với chế độ điều trị hiện tại
 Đánh giá tái phát vào ngày thứ 9
 Đánh giá vi sinh dựa trên cấy định lượng tin cậy và hàng loạt

22. • Tiêu chí lâm sàng
 Cải thiện
 Chữa lành
 Đáp ứng chậm
 Tái phát
 Thất bại
 Chết
• Tiêu chí vi sinh
 Tiêu diệt
 Bội nhiễm
 Tái phát
• X quang ngực có giá trị hạn chế trong đánh giá hồi phục lâm sàng của
viêm phổi nặng do hồi phục chậm hơn lâm sàng, đặc biệt trên bệnh nhân
lớn tuổi và có bệnh đồng thời như COPD. Tổn thương tăng thêm > 50%/48
giờ, tổn thương hoại tử, tràn dịch màng phổi nhiều là những dấu hiệu
bệnh xấu hơn.
• Bạch cầu máu, nhiệt độ và đo oxy máu được dùng đánh giá sự hồi phục
của VPBV. Những bệnh nhân điều trị ban đầu thích hợp, các thông số nầy
cải thiện dần trong tuần lễ đầu.
• Procalcitonin: là một chỉ số để theo dõi đáp ứng lâm sàng và sẽ giúp hạn
chế sử dụng kháng sinh quá mức. Tuy nhiên, tiên lượng tử vong dựa vào
PCT vẫn còn nhiều tranh luận

23. • Dựa vào thông tin đáp ứng lâm sàng của bệnh
nhân với kháng sinh ban đầu để đánh giá sử
dụng kháng sinh
Kết quả cấy :
(-) hoặc
không kết luận được
• Cần tiếp tục cân nhắc thu hẹp phổ tác dụng vào
những vi khuẩn nghi ngờ nhất
Đáp ứng kháng sinh
ban đầu
• Bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh ban
đầu cần dùng kháng sinh phổ rộng hơn hay
phối hợp trong khi chờ kết quả vi sinh.
• Cần đánh giá cẩn thận lại chẩn đoán phân
biệt, cấy lại bệnh phẩm kể cả làm nội soi và
rửa phế quản phế nang hay chải có bảo vệ.
• Tìm các biến chứng có thể giúp giải thích sự
không đáp ứng chế độ điều trị hiện hành như
siêu âm màng phổi, CT scan ngực hay cơ
quan nghi ngờ nhiễm trùng ngoài phổi, thậm
chí sinh thiết nhu mô phổi
Không đáp ứng
điều trị

24. http://choray.vn/quitrinhkiemsoat/Data/Phul

25. Trong ca lâm sàng trên bệnh nhân này, có nguy cơ nhiễm khuẩn đa đề
kháng thuốc ( đề kháng hầu hết kháng sinh phổ rộng), nên cần phải
phối hợp kháng sinh .
- Xác định sớm BN đáp ứng điều trị, rút ngắn thời gian điều trị KS
- Xác định sớm BN đáp ứng kém với điều trị, can thiệp chẩn đoán
và điều trị tích cực, cải thiện kết quả
Có thể lựa chọn kháng sinh cefepim hoặc piperacillin- tazobactam
kết hợp với kháng sinh aminoglycosid hoặc fluoroquinolon

26.  Nếu kết quả vi sinh phân lập được vi khuẩn Gram âm thì sẽ
ngưng kháng sinh tác động trên VK Gram dương và ngược lại
●Khi có kết qủa cấy vi khuẩn và kháng
sinh đồ, phác đồ kháng sinh điều trị có
thể sẽ thay đổi
=> điều trị xuống thang
Nguyên tắc
xuống thang kháng sinh

27. http://www.ninhthuan.gov.vn/chinhquyen/soyt/Admin/Lieu%20phap%20xuong%20thang%20tro
ng%20DT%20Nhiem%20trung%20nang%20ICU-%20Bs%20Thach.pdf
Ba thành phần chính của liệu pháp xuống
thang
• Giảm số lượng KS dùng
• Chuyển từ KS phổ rộng sang phổ hẹp
• Giảm thời gian trị liệu KS
Mục đích
Giảm các biến chứng có hại của thuốc
Rút ngắn thời gian điều trị, tiết kiệm
chi phí
Hạn chế, giảm đề kháng KS

29.  Phác đồ kháng sinh thường là 2 tuần (có thể dài hơn ở 1
số bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, hoặc không dẫn
lưu được ổ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do S.
aureus, nhiễm nấm và virus, suy giảm miễn dịch, giảm
bạch cầu hạt... )
 Chỉ nên ngưng kháng sinh ở bệnh nhân nghi ngờ viêm
phổi khi đáp ứng lâm sàng được ít nhất 72h và mẫu cấy
không dương tính với vi khuẩn vào ngày thứ 3 và trước
đó không có thay đổi kháng sinh ban đầu
Thời gian điều trị
● http://bacsinoitru.vn/f21/huong-dan-ve-dieu-tri-nhiem-khuan-huyet-nang-va-soc-nhiem-
khuan-2012-a-8073.html

30. http://benhnhietdoi.vn/tin-tuc/Nghien-cuu-khoa-hoc/khang-sinh-tri-lieu-ngan-ngay-so-voi-dai-ngay-
doi-voi-benh-nhan-nguoi-lon-benh-nang-mac-viem-phoi-benh-vien_7906.html
Với bệnh nhân viêm phổi do thở máy, một quá trình dùng
kháng sinh 7 hay 8 ngày so với một quá trình dùng kháng
sinh 10 – 15 ngày: giảm giảm lượng kháng sinh dùng và
giảm sự tái phát của bệnh viêm phổi do vi khuẩn kháng
thuốc
Với bệnh nhân viêm phổi do thở máy không do các vi khuẩn
Gram âm không lên men đường, một thời gian ngắn cố định
kháng sinh trị liệu (7 hoặc 8 ngày) có thể thích hợp hơn một
quá trình dùng kháng sinh kéo dài (10 - 15 ngày)
Với bệnh nhân viêm phổi do thở máy hổ trợ là do một kiểu
vi khuẩn đặc biệt (trực khuẩn Gram âm không lên
men),kháng sinh trị liệu rất khó khăn để làm sạch chúng,
nguy cơ viêm phổi tái phát cũng xuất hiện cao hơn sau một
quá trình dùng kháng sinh ngắn.

32. Thông số 0 điểm 1 điểm 2 điểm
Thân nhiệt >36,5 - 38,4 38,5-39 >39 hoặc <36
Bạch cầu/mm3 máu 4000 - 11000 <4000 hoặc
>11000
-
Dịch tiết phế quản Không có Không nhiều Nhiều
Tỷ số PaO2/FIO2 >240 hoặc h/c
suy hô hấp cấp
- <240 và không có h/c suy
hô hấp cấp
Đám thâm nhiễm trên X-
Quang ngực
Không có thâm
nhiễm
Lan tỏa hoặc rời
rạc
Thâm nhiễm từng vùng
Sự tiến triển của tình trạng
thâm nhiễm phổi
Không tiến
triển
- Tiến triển (sau khi đã loại
trừ suy tim sung huyết hoặc
h/c suy hô hấp cấp)
Cấy dịch hút khí quản Không mọc
hoặc mọc với
số lượng ít
hoặc hiếm thấy
Mọc với số
lượng trung bình
hoặc nhiều
-
Vi khuẩn trong dịch khí quản
giống với vi trong kết quả
nhuộm gram
không có -

33. Định hướng thời gian điều trị:
Sau
3 ngày