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1. CONSIDERACIONES SOBRE EL NUEVO
RÉGIMEN ACORTADO DE LA TBMDR:
CONTRA
G. B. Migliori
WHO Collaborating Centre for TB and Lung Disease,
Fondazione S. Maugeri, Care and Research Institute
Tradate, Italy; ERS Secretary General

2. NO TENGO ALGUNO
CONFLICTO DE INTERÉS !!!

3. Introducción
OBJETIVOS:
- Discutir los límites de el régimen acortado y, en
particular, las condiciones de uso
- Llevar la evidencia científica del perfil de
resistencia en Europa y América Latina
- Recomendar la realización sistemática de la
pruebas de sensibilidad ANTES

4. No usen medicamentos de segunda
línea sin prueba de sensibilidad

6. Pregunta: Podemos utilizar el régimen acortado?
• Estamos en Milán, Italia
• Baja prevalencia de la TB MDR (<2%)
• Paciente pediátrico, 12 años, nuevo/nunca tratado
• Nacido en Italia, familia de la clase media
• El diagnóstico- tardío - de TB MDR laríngea

8. Tratamiento necesario
OCT
NOV
DEC
JAN
FEB
MAR
APR
MAY
JUNE
JULY
AUG
SEPT
OCT
NOV
DEC
JAN
FEB
MAR
APR
MAY
JUNE
JULY
AUG
SEPT
OCT
NOV
DELAMANID
ETHIONAMIDE
CLOFAZIMINE
AMIKACIN
MEROPENEM
PAS
LINEZOLID
CLARITHROMYCIN
TERIZIDON
AMOXI/CLAV
MOXIFLOXACIN
ISONIAZIDE
PYRAZINAMID
ETHAMBUTOL
2013 2014 2015

9. 9

10. Tratamiento de Bangladesh
Gati+clofa+EMB+Z para todos 9 meses
+ prothio+kana+HDH para 4 meses iniciales

11. Tratamiento de Bangladesh
Gati+clofa+EMB+Z para todos 9 meses
+ prothio+kana+HDH para 4 meses iniciales
Si la prevalencia de TB drogo resistente es baja
mayoria de medicamentos son (probabilidad
razonable) activos

12. Tratamiento de Bangladesh
Gati+clofa+EMB+Z para todos 9 meses
+ prothio+kana+HDH para 4 meses iniciales
Si la prevalencia de TB drogo resistente es alta mayoria de
medicamentos pueden ser non activos
Probabilidad resistencia en antigua Union Sovietica:
Fq: 30%; Clofa: ??; EMB: 65%; Z: 70%
Prothio: 45%; Kana: 45%; HDH: ??

13. Günter G et al, EID 2015

14. Günter G, IJTLD 2015

15. Alta dosis de H: ¿funciona?
• Revisión sistemática sobre resistencia a H: 11.411
cépas, 118 estudios, 49 países
• resistencia fenotípica a RMP: fácil de detectar,
95% se asocia con mutación del gen rpoB
• Resistencia a H: mucho más difícil.
• 64% de la resistencia fenotípica es asociada con
katG 315 y 19% con mutación inh-15
• Estas mutaciones, en combinaciòn con las 10
mutaciones más comunes en el promotor inhA y
la región intergénica ahp-oxyR explican el 84% de
la resistencia fenotípica mundial a H

16. Alta dosis de H: ¿funciona?
• Resistencia a H a nivel mundial: 3,6 /> 30% de
nuevos casos y> 60% en los casos previamente
tratados
• Natal, Sudáfrica: 10% de los pacientes pueden
utilizar alta dosis de isoniazida
PLoS One. 2015 Sep 2;10(9)
• Etiopia: 0.8% de los pacientes pueden utilizar alta
dosis de isoniazida
Int J Tuberc Lung Dis. 2014 Aug;18(8):946-51

17. ¿Cuando alta dosis de H funciona?
• Cuando tenemos inhA sine katG
• Ningún estudio representativo ha
estudiado nunca
• De acuerdo con los datos disponibles un
maximo de 64,3% de 19,2%, lo que hace
un 12,3%, en promedio, a nivel mundial
• Mucho menos en África y el Sudeste
Asiático

19. Quando tenemos katG
la resistencia puede
ser ‘intermedia’

22. La prevalencia de la resistencia a las drogas de
tratamiento de Bangladesh (ERJ 2016, in press)
Cohort
FQ
(95% CI)
Clofa
(95% CI)
E
(95% CI)
Z
(95% CI)
Prothio
(95% CI)
Kana
(95% CI)
International
Carbapenems
Study Group
(ICSG)
137/336,
40.8%
(35.6-46.1)
-
232/339,
68.4%
(63.5-73.4)
195/300,
65.0%
(59.6-70.4)
174/314,
55.4%
(49.9-60.9)
100/225,
44.4%
(37.9-50.9)
ICSG Europe
91/283,
32.2%
(26.8-37.6)
-
195/284,
68.7%
(63.3-74.1)
165/255,
64.7%
(58.8-70.6)
150/279,
53.8%
(48.0-59.7)
64/172,
37.2%
(30.0-44.4)
ICSG S.
America
46/53,
86.8%
(77.7-95.9)
-
37/55,
67.3%
(54.9-79.7)
30/45, 66.7%
(52.9-80.5)
24/35,
68.6%
(53.2-84.0)
36/53,
67.9%
(55.3-80.5)
En total, elegibles: 14/168, 8.3% (95% CI 4.1-12.5)

23. full DST* M. tuberculosis drug resistance from MDR-TB patients with full DST eligiblity for the MDR-TB
short-course regimen
Cohort H R§ SLID# FQ$ Pto/Eto& E Z
N N % N % N % N % N % N % N % N % N %
Austria
(Vienna),
2003-2012
80 80 100 80 100 80 100 33 41.3 20 25 38 47.5 51 63.8 50 62.5 8 10
France
(Bligny),
2006-2014
177 114 64.4 114 100 114 100 34 29.8 36 31.6 81 71.1 74 64.9 67 58.8 7 6.1
Germany
(Borstel),
2002-2016
75 70 93.3 70 100 70 100 16 22.9 19 27.1 40 57.1 56 80 51 72.9 6 8.6
Portugal
(national),
2001-2015
428 200 46.7 200 100 200 100 101 50.5 96 48 166 83 103 51.5 149 74.5 9 4.5
TBNET (17
countries)
380 148 39.0 148 100 148 100 41 27.7 31 21.0 69 46.6 80 54.1 92 62.2 18 12.2
Total 1140 612 53.7 612 100 612 100 225 36.8 202 33 394 64.4 364 59.5 409 66.8 48 7.8
Resistencia a las drogas de tratamiento de Bangladesh en
diferentes cohortes

24. Capacidad de pruebas de
farmacosusceptibilidad-DST (2011-2015)

25. Capacidad de vigilancia de resistencia a los
medicamentos en el mundo (1994-2015)

26. Tratar MDR/ XDR-TB es difícil
www.tbconsilium.org

27. Consilium ERS/OMS por MDR/XDR-TB
• desarrollado por la OMS Europa y
ERS (que financia el proyecto)
• plataforma electrónica que apoya
a los médicos a tratar los casos de
complejos TB
• el médico incluye datos en 20
minutos
• dentro de dos días, dos expertos
mundiales dañan respuesta
• >200 casos tratados
• el sistema habla Español (mas
Inglés, Portugués y Ruso)
• web alojado en Suiza (ley Suiza)

28. www.tbconsilium.org

30. ERS/WHO Consilium: 206 cases
(as of Sept 9, 2016 )
• 182 cases + 24 in 2 epidemics (4 TB and 20 LTBI)
• From 29 Countries: India (24,7%), South Africa (24,7%), Italy (9,8%), UK
(6,04%), Russian Federation (3,8%),
• 26,3% born in India
• 43,4% female
• Mean age: 32 years, range:1-68; 25 pediatric cases (13,7%)
(including the index case of the 2 epidemics only)
• Core clinical questions: treatment regimen/duration
• TB profile: 9,3% Susc; 3,2% Polyr; 5,4% Mono-r; 75,2% MDR-TB (62 XDR-
TB + 11 pre-XDR); 6,5% not classif
• 77,4% P; 9,8% EP; 14% P+EP; 0,7% not classif
• Advice for introduction of 1new TB drugs:Dlm or Bdq): 63 cases (34,6%)
• Advice for introduction of Dlm+Bdq: 32 cases (17,5%)
• Mean time to case-load: 20 minutes
• Average response time: 47,8 hours (˂ 2 days)
• Second opinion: 13 cases (1 > 2 times/1 > 5 times)
• 100% clinician satisfaction

31. Conclusiones
• Las cohortes estudiadas en Europa y América Latina
muestran que no hay más de un 6-12% de los
pacientes con TB MDR en centros de referencia que
son elegibles para el régimen acortado
• Tienes que probar la sensibilidad ANTES!!
• Atención! no se puede prescribir ciegamente, basado
en datos epidemiológicos!!
• Gestión basada en la evidencia adecuada es necesaria
• Asistencia online está disponible
(www.tbconsilium.org)

32. Gracias
a todos!!!