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1. DOLOR ONCOLOGICO
CUIDADOS PALIATIVOS

2. INTRODUCCIÓN
El cáncer se encuentra entre las principales causas de morbilidad y mortalidad; a nivel
mundial en el año 2018 se presentaron 18,1 millones de casos nuevos y 9,6 millones de
muertes por este diagnóstico.
El dolor oncológico puede aparecer en cualquier momento de la enfermedad, se
presenta en el 55% de los pacientes que se encuentran en tratamiento activo y en cerca
del 66% de pacientes con enfermedad avanzada, enfermedad metastásica o terminal

3. • El dolor es el síntoma más común en pacientes diagnosticados de cáncer
frecuentemente es el primer síntoma de la enfermedad oncológica; su prevalencia se
incrementa durante y después del tratamiento
• Se estima que cerca del 40% de los pacientes sobrevivientes de cáncer presentan dolor
crónico
• El dolor mal controlado o tratado puede generar incapacidad física o emocional, lo que
genera mayor sufrimiento y menor calidad de vida

4. ¿Qué es el dolor?

5. ¿Qué es el dolor?
“El dolor es una experiencia angustiosa,
asociada o no a una lesión, que conlleva a
alteraciones sensoriales, cognitivas,
emocionales y sociales”

6. - Dolor y cáncer son dos palabras
altamente asociadas
tratamiento activo por
- Un tercio de los pacientes en
una
neoplasia sufren dolor
- El dolor está presente hasta en un
90% de los pacientes oncológicos
en la etapa del final de la vida
- La alta
oncológico nos obliga
prevalencia del dolor
a
establecer su tratamiento como
una prioridad

7. - El dolor puede estar presente en
todos los estadios de la enfermedad
- Un 53% de los pacientes presentarán dolor en
algún momento de su enfermedad
- La supervivencia global del paciente
oncológico se estima superior a un 60%
- El dolor crónico de los largos supervivientes
es un problema que hay que coordinar y
establecer su correcto tratamiento

8. Impacto del dolor
- Repercute en su calidad de vida y disminuye su
estado de ánimo
- Un 30% de las visitas a urgencias de los
pacientes oncológicos está relacionado con el
dolor.
- En los largos supervivientes, el dolor repercute en
la capacidad para recuperar su vida laboral
- El dolor oncológico y su mal tratamiento están
relacionados, con la funcionalidad y con la
supervivencia.

9. Impacto del dolor
- El estrés emocional se incrementa
cuando existe dolor y se reduce
cuando éste es tratado
- La asociación entre depresión y
dolor está relacionada con la
duración y la intensidad del mismo
- El dolor neuropático parece estar
asociado a una peor calidad de
vida y a una mayor repercusión
comparado con el no neuropático

10. El dolor
oncológico
Tipos de dolor

11. Tipos de dolor
Según la localización
anatómica:
• Cabeza y cuello
• Tórax
• Columna vertebral
• Abdomen y pelvis
• Extremidades: p ej:
plexopatías o dolor óseo
Según la cronología:
• Agudo
• Crónico
• Irruptivo o episódico

12. Tipos de dolor
Según la fisiopatología:
• Nociceptivo (somático o visceral)
• Neuropático (central o periférico)
• Psicógeno
• Idiopático (desconocido)
Según su temporalidad:
• Intermitente
• Constante

13. El dolor
oncológico
Dolor somático
- Está producido por la afectación de órganos
densos como huesos, músculos y tejido
celular subcutáneo.
- Se caracteriza por estar localizado en la zona
afectada, por incrementarse con la presión de
dicha área y por ser sordo y contínuo.
- Responde adecuadamente a los analgésicos
no opioides y opioides. (P ej:metástasis
óseas).

14. Dolor somático
- El mejor ejemplo de dolor somático en paciente con cáncer es el dolor
producido por una metástasis ósea.
- El 30-90% de los pacientes con cáncer avanzado desarrollarán
metástasis óseas, siendo los tumores más frecuentes: cáncer de mama,
próstata y pulmón.
- Más de dos tercios de los pacientes con metástasis ósea tienen
manifestaciones clínicas: dolor, fracturas patológicas, compresión medular
e hipercalcemia
- El dolor óseo está presente en el 58-73% de las metástasis líticas y en el
42% de las metástasis osteoblásticas.
- El incremento en la reabsorción ósea es probablemente el factor más
importante en la génesis del dolor.

15. Dolor somático
- Otros factores asociados a su génesis pueden ser:
- La liberación de mediadores químicos
- El aumento de presión intraósea
- Las microfracturas
- El estrechamiento del periostio
- El espasmo muscular reactivo
- La infiltración de la raíz nerviosa o compresión.
- Es un dolor de características nociceptivas, muy localizado por la rica
inervación del periostio.
- El dolor puede ser funcional, por debilidad mecánica o mecánico, por
pérdida
- Es un dolor típicamente incidental y se asocia con relativa frecuencia a
eventos esqueléticos, fundamentalmente fracturas patológicas.

16. Dolor somático Fisiopatología
• Los estímulos sostenidos o el daño tisular producido por
el cáncer pueden alterar péptidos, como la sustancia P,
contenidos en las neuronas aferentes.
• La sustancia P induce la producción de óxido nítrico y la
degranulación de los mastocitos.
• La vasodilatación generada produce una liberación de
bradicinina, a través de la prostaglandina E2 y de las
citoquinas que contribuyen al proceso inflamatorio y a
una mayor sensibilización de los nociceptores.

17. Dolor somático
Fisiopatología
• Todos estos mediadores contribuyen a la
sensibilización periférica de los nociceptores
• Se reduce el umbral de activación
• Se incrementa la respuesta a estímulos
• Se produce una hiperalgesia denominada primaria o
periférica

18. Dolor somático
Fisiopatología
• La estimulación de los receptores de las fibras Aδ y C
produce una despolarización neuronal.
• Esta señal eléctrica es transmitida por la primera neurona,
situada en los ganglios raquídeos, al asta dorsal de la
médula espinal.
• En el asta dorsal las sinapsis de las neuronas aferentes
permiten la transmisión y modulación del estímulo
doloroso.

19. Dolor somático
Fisiopatología
• Los neurotransmisores que intervienen en la
transmisión pueden ser excitatorios (glutamato, sustancia
P) o inhibitorios (encefalinas, GABA) y actúan pre y
postsinápticamente, no solo sobre otras neuronas, sino
también sobre la glía.
• La respuesta final es el resultado de la modulación
intensa y dinámica que tiene lugar en el asta dorsal.

20. Dolor somático
Fisiopatología
• El cerebro también modula la transmisión de la señal a nivel
del asta dorsal a través de las vías descendentes.
• Estas vías tienen tres componentes interrelacionados:
• Sistema opioide,
• Sistema noradrenérgico
• Sistema serotoninérgico.
• Además,las vías descendentes
pueden ser inhibitorias y excitatorias.
• La señal es, por tanto, intensamente modulada de forma
central

21. Dolor visceral
- El dolor visceral está provocado por infiltración,
compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras.
- Se expresa como dolor continuo o cólico, en una zona
amplia, profundo y opresivo y la presión sobre la zona
puede desencadenar o no dolor.
- En ocasiones se presenta como dolor referido.
- Responde adecuadamente a antiinflamatorios, opioides
y fármacos espasmolíticos.

22. Dolor visceral Fisiopatología
• El sistema nervioso simpático tiene una serie de
funciones sensoriales y aferentes regulando órganos y
vísceras
• Estos órganos tienen una baja densidad de inervación
sensorial y una extensa divergencia de receptores a
nivel del sistema nervioso central
• Las fibras aferentes que inervan las vísceras se
proyectan a nivel del SNC a través del sistema nervioso
autónomo simpático y parasimpático.

23. Dolor visceral Fisiopatología
• El dolor visceral es percibido en la línea media del
cuerpo
• Se describe como continuo, sordo y profundo. Puede
ser también un dolor cólico, intermitente.
• Con frecuencia se asocia a cortejo vegetativo,
apareciendo sudoración fría, náuseas o vómitos y
cambios en la tensión arterial y en la frecuencia
cardíaca.

24. El dolor
oncológico
Dolor neuropático
- El dolor neuropático está provocado por la afectación del
sistema nervioso como consecuencia de compresión o
infiltración de los nervios periféricos, de la médula
espinal o del sistema nervioso central.
-
Puede expresarse como parestesias
continuas, episodios de dolor lancinante, o como ambos y se
puede acompañar de fenómenos de hiperalgesia o alodinia.

25. Dolor neuropático
Fisiopatología

26. Dolor neuropático
Fisiopatología
• Hay un primer momento de sensibilización periférica (reversible) que si se
perpetúa conlleva una sensibilización central (difícilmente reversible).
• Después de una lesión nerviosa periférica, la fibra Aδ y las neuronas aferentes primarias de
fibra C, se vuelven anormalmente sensibles y desarrollan actividad espontánea patológica,
lo que conduce a la sensibilización periférica.
• Se desencadena la expresión de los canales de sodio y calcio, la liberación de diversas
proteínas receptoras y factores de crecimiento de las fibras nerviosas lesionadas.

27. Dolor neuropático Fisiopatología
• Esta actividad provoca cambios secundarios en el procesamiento sensorial central, lo que lleva
a la hiperexcitabilidad de la médula espinal y a la sensibilización central.
• Las vías descendentes también exacerban la excitación del asta dorsal después de la lesión
del nervio periférico ya que hay un aumento en la actividad excitatoria descendente del tronco
encefálico, así como una reducción de los controles inhibitorios descendentes
• El mecanismo fisiopatológico preciso que subyace a esta transición de la fase
aguda a la fase crónica no se entiende completamente.
• Se cree que varios cambios en la estructura y función del sistema nervioso ocurren cuando las
vías del dolor son crónicamente activadas.

28. Dolor irruptivo
Exacerbación transitoria del dolor oncológico que se manifiesta de forma
espontánea o asociada a un desencadenante en pacientes que presentan un
dolor basal estabilizado y adecuadamente controlado con el tratamiento con
opioides

29. Dolor irruptivo
Las principales características comunes a la mayoría
de las definiciones de DIO aceptadas actualmente
son:
- Inicio rápido (habitualmente entre 3-5 minutos).
- Intensidad moderada hasta
intensa (EVA ≥7).
- Duración entre 1 minuto y 4 horas (con una
media de 60 minutos).
- Gran impacto sobre la calidad de vida del
paciente.

30. El dolor
oncológico
Dolor irruptivo: Fisiopatología

31. Infratratamiento del dolor

32. Infratratamiento del dolor

33. Dolor Oncológico
• Es el dolor que puede ser causado por, o que está relacionado con los cambios
celulares, tisulares y sistémicos que ocurren durante el crecimiento tumoral neoplásico,
la invasión tisular, la metástasis o el tratamiento

34. ETIOLOGÍA
• Invasión tumoral a estructuras adyacentes (70 %)
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20 %),
• Intervenciones quirúrgicas
• Quimioterapia (mucositis gastrointestinal o bucofaríngea, neurotoxicidad)
• Radioterapia (enteritis, cistitis, osteonecrosis rádica);
• síndromes inducidos por la neoplasia como los paraneoplásicos; artrosis,
osteoporosis, cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio

36. Evaluación del dolor

37. El dolor
oncológico
Evaluación del dolor

38. Evaluación del dolor

39. Evaluación del dolor
El dolor
oncológico

40. El dolor
oncológico
- 2.
Evaluación del dolor Herramientas
Escalas unidimensionales
Cuatitativas:
• Escala Verbal Simple (EVS).
• Escala Numérica (EN).
• Escala Visual Analógica (EVA).
• Escala de Expresión Facial (EEF).
• Escala de grises de Luesher.
• Escala luminosa analógica (Nayman).
• Termómetro del dolor de Iowa (IPT).
De duración:
• Escala categórica.

41. • Evaluación del dolor Herramientas
• Escalas multidimensionales. Escalas cualitativas
• McGill Pain Questionnaire.
• Escalas de interferencias
• BPI-IS.
• Escala pronóstica
• Escala NIPAC.
• Otras escalas
• Escala de alivio del dolor.
• Evaluación del dolor irruptivo. Escala ABPAT.

42. Evaluación del dolor
Herramientas
Escalas que valoran el dolor
neuropático:
• DN4.
• LANSS.
• ID-PAIN.
• NPQ.
• PainDETECT

43. El dolor
oncológico
Tratamiento

44. Tratamiento

45. Tratamiento

46. Tratamiento

47. Tratamiento
Averiguar de forma constante la situación del paciente en cuanto a su dolor y
medirlo sistemáticamente.
Basarse siempre en la información que el paciente hace sobre el dolor y lo que lo
alivia. El autoinforme del paciente y su familia es imprescindible.
Capacitar a los enfermos y sus familias para el control de las situaciones
Distribuir las intervenciones de forma coordinada.
Escoger siempre la mejor opción para el paciente.

48. Tratamiento

49. Tratamiento: dolor somático
• El objetivo del tratamiento no es solo controlar el dolor sino también preservar la funcionalidad y
reducir la morbilidad asociada
• Las estrategias de manejo del dolor óseo incluyen optimizar el tratamiento específico de la
neoplasia y seguir el esquema de la escalera analgésica.
• Los AINE y los corticoides parecen tener un importante papel como adyuvantes. Dado el frecuente
componente incidental del dolor es fundamental el empleo de dosis de rescate de opioides.
• El dolor óseo debe ser manejado con otros tratamientos más específicos:
• Los agentes modificadores del metabolismo óseo (bifosfonato
• La radioterapia
• Técnicas quirúrgicas (fijaciones, vertebroplastia)

50. Tratamiento: dolor visceral
• En la actualidad no existe una pauta única ni fármacos específicos para el
abordaje del dolor visceral
• Los fármacos son la piedra angular del tratamiento analgésico, cuyo objetivo
es conseguir una adecuada remisión del dolor con unos efectos secundarios
tolerables.
• Recomendaciones:
• Implicar al paciente y a los cuidadores
en el cumplimiento del tratamiento
• Prescripción pautada
• Vía de administración más cómoda
• Prevenir efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, etc
• Reevaluación del control analgésico

51. Tratamiento: dolor visceral
Otros tratamientos:
• Cirugía antiálgica
• Radioterapia
paliativa
• Quimioterapia
paliativa
• Inmunoterapia

52. Tratamiento: dolor neuropático
• Las técnicas preventivas y no farmacológicas, (analgesia intra y
postoperatorias, la fisioterapia, psicoterapia, terapia cognitivo-conductual)
pueden reducir su incidencia y gravedad aunque no existen evidencias en su
uso.
• El tratamiento intervencionista está indicado en pacientes refractarios y tiene
uno de sus pilares en la terapia intratecal.

53. Tratamiento: dolor neuropático

54. Tratamiento: dolor neuropático

55. Tratamiento: dolor irruptivo

56. Tratamiento: dolor irruptivo

57. Tratamiento: dolor irruptivo (DIO)
• El fármaco ideal debe cumplir una serie de requisitos:
• Debe tener una acción analgésica eficaz y potente, ya que el DIO es un dolor
de moderada a alta intensidad.
• Debe tener un rápido inicio de acción, de entre 3-7 minutos, pero con una
vida media corta, ya que el DIO dura unos 30 minutos de media.
• Debe tener un buen perfil de seguridad.
• Debe mostrar una comodidad en su uso y una facilidad de manejo por
pacientes y/o cuidadores puesto que el DIO puede manifestarse varias veces al
día y de improviso.

59. ¿Cómo prescribir opioides, cómo se titulan?
• la terapia debe empezar de forma individual con la menor dosis efectiva posible.
• La severidad del dolor
• Las condiciones médicas del paciente
• Los objetivos del tratamiento
• El método más simple para titular es utilizar dosis regulares cada 15 minutos, entre 1-3
mg de morfina o su equivalente en hidromorfona, y evaluar la intensidad del dolor al inicio
y antes de la siguiente dosis y el objetivo será lograr el 50%.

60. • Ej.: Paciente con dolor de intensidad 8/10, se inicia dosis de titulación de 2 mg de
morfina, el paciente después de 4 dosis logra disminuir la intensidad del dolor a 4/10.
Es decir que, si se utilizaron 4 dosis, la dosis total de titulación fue 8 mg, para establecer
la dosis se deben distribuir en 24 horas a razón de 2 mg IV c/6h o 1,3 mg IV c/4h con
dosis de rescate de igual cantidad.

61. ¿Cuáles son los efectos secundarios de los
opioides?
• Muy frecuentes: Vomito, náuseas, disfunción intestinal somnolencia y boca seca.
• Menos frecuentes: Confusión, mioclonías, retención urinaria, Miosis, prurito,
alucinaciones, hipotensión postural, urgencia urinaria, diaforesis, depresión respiratoria,
toxicidad del sistema nervioso central.

62. EL DOLOR NO
SÓLO ES UN
SÍNTOMA