Epidemiologia 1 - Curso MPU - 29ago2017

Wanderson Kleber de Oliveira
Enfermeiro Epidemiologista, MSc, PhD
Centro de Integração de Dados e Conhecimento para Saúde (CIDACS/IGM/FIOCRUZ)
https://about.me/wanderson.kleber
Brasília, 29 de agosto de 2017
Epidemiologia I
Conhecer as noções básicas de Epidemiologia e sua relação com as
ações de serviços públicos de saúde
Direito à saúde: desafios atuais

Sumário
▪ Introdução
▪ Apresentação, objetivos, onde estamos, motivação (Mortalidade geral, Dengue,
Chikungunya, Zika vírus e
• Contextualização e conceitos básicos da epidemiologia e vigilância em saúde
• Conceitos - Frequência, Distribuição, Controle, Determinantes, Eliminação,
Erradicação, Controle
• Problema de saúde pública, causa, efeito e evidência
• Processos da Vigilância em Saúde e interface com as políticas públicas
• Desafios
2http://bit.ly/epidemio1mpu29ago2017

Objetivos
• Compreender os conceitos básicos da epidemiologia e vigilância
• Relação entre a epidemiologia e a vigilância em saúde e a
representatividade dos dados
• Compreendendo a evidência e aplicação em saúde pública
• Compreender as limitações e perspectivas do atual sistema de vigilância

Onde estamos?
4
ATIVIDADE DATA CONTEÚDO PROGRAMÁTICO
1 28/08/2017 Conhecer a história da saúde pública
2 28/08/2017
Compreender os aspectos relacionados ao financiamento da saúde como tema relevante
para a atuação do MP.
3 29/08/2017 Compreender como se dá a organização do SUS e suas relações interfederativas
4 29/08/2017 Conhecer a operação dos principais sistemas brasileiros de informação em saúde.
5 29/08/2017
Conhecer as noções básicas de Epidemiologia e sua relação com as ações de serviços público de
saúde – Epidemiologia I
6 29/08/2017
Conhecer as noções básicas de Epidemiologia e sua relação com as ações de serviços público de saúde –
Epidemiologia II
7 30/08/2017 Reconhecer o tema judicialização da saúde como relevante para a atuação do MP
8 30/08/2017 Propiciar a atuação do MP em relação a regularidade das verbas federais na saúde.
http://bit.ly/epidemio1mpu29ago2017

5
5
TENDÊNCIA DAS CAUSAS DE MORTE NO BRASIL ENTRE 1930 E 2008
Fonte: Barreto, Maurício L., et al. "Sucessos e fracassos no controle de doenças infecciosas no Brasil: o contexto social e
ambiental, políticas, intervenções e necessidades de pesquisa." The Lancet 3 (2011).http://bit.ly/epidemio1mpu29ago2017

Casos prováveis de dengue, por semana epidemiológica de
início de sintomas, Brasil, 2015, 2016 e 2017
6
2016 2017
1.432.691 210.627

Casos prováveis de febre de chikungunya, por semana
epidemiológica de início de sintomas, Brasil, 2015, 2016 e 2017
7
2016 2017
253.795 163.135

Casos prováveis de febre pelo vírus Zika, por semana
epidemiológica de início de sintomas, Brasil, 2016 e 2017
8
2016 2017
205.986 15.039

Total de notificações de casos de alterações no crescimento e
desenvolvimento possivelmente relacionadas à infecção pelo vírus
Zika e outras etiologias infecciosas, SE 45/2015 - 28/2017

Origem

Emergência do grande
capitalismo mercantil
11
"...de maneira que o rico possa avaliar a
necessidade de fugir e os mercantes
possam escolher que coisa fazer no seus
negócios“
Inglaterra, século XVII

John Snow
(1813-1858)
12Foto: Wanderson Oliveira http://bit.ly/epidemio1mpu29ago2017

Motivação
13
"Epidemiologia é o estudo da
frequência, da distribuição e dos
determinantes dos estados ou eventos
relacionados à saúde em populações
específicas e a aplicação desses estudos
no controle dos problemas de saúde."

Frequência
14
• A epidemiologia preocupa-se
com a frequência e o padrão
dos eventos relacionados com
o processo saúde-doença na
população.
• A frequência inclui não só o
número desses eventos, mas
também as taxas ou riscos de
doença nessa população.

Medindo a ocorrência de doenças
Saúde
Início da
doença
Sintomas
serviço de
saúde
Diagnóstico Tratamento
Cura
Controle
Sequela
Morte
“Dada uma série de dificuldades para se medir a “saúde” de uma
população, é frequente, ao se avaliar o nível de saúde desta população,
buscar dados de “não-saúde”, ou seja, dados de morte e de doença”
Rouquayrol MZ. Epidemiologia e Saúde

As medidas mudaram
ao longo do tempo,
atualmente estamos
vivendo on-line e
todos nós estamos
expressando nossas
atitudes, opiniões e
desejos...

Distribuição
17
Distribuição dos casos de Microcefalia relacionada à infecção durante a gestação.
Brasil, 2015 e 2016
Fonte: Oliveira, Wanderson Kleber de, et al. "Infection-related microcephaly after the 2015 and 2016 Zika virus outbreaks in
Brazil: a surveillance-based analysis." The Lancet (2017).
O modo por que
uma coisa se
reparte ou divide
por diferentes
lugares

Determinantes
sociais da saúde
18
Uma das questões centrais da
epidemiologia é a busca da
causa e dos fatores que
influenciam a ocorrência dos
eventos relacionados ao
processo saúde-doença.
As precárias condições de habitação, de abastecimento de água e de coleta de
lixo em áreas urbanas, decorrentes de um rápido e intenso fluxo migratório da
zona rural para as cidades, estão entre os principais determinantes da
reemergência da dengue.
Pedro Tauil (2002)

História natural
da doença e
ações de saúde
http://bit.ly/epidemio1mpu29ago2017 19

Problema de saúde
pública
Uma vez superado um
determinado limite de
crescimento econômico de
um país, um crescimento
adicional da riqueza não se
traduz em melhorias
significativas das condições
de saúde.
A partir desse nível, o fator
mais importante para
explicar a situação geral de
saúde de um país não é sua
riqueza total, mas a maneira
como ela se distribui.
PIB X Expectativa de vida

Controle
21
Redução da incidência e/ou prevalência de determinada doença a níveis muito baixos,
de forma que ela deixe de ser considerada um problema importante em saúde pública.

Controle de doença
• As medidas de controle estão voltadas à redução primária da
morbimortalidade.
• O nível de controle vai depender da doença tratada, dos recursos
empregados e das atitudes da população.
• Um exemplo é o acompanhamento de pessoas sintomáticas respiratórias na
comunidade, que é uma medida efetiva para a detecção de casos de
tuberculose, (particularmente, bacilíferos positivos) cujo objetivo é a redução
da prevalência de tuberculose pulmonar, e em menor medida, a redução de
sua incidência

Eliminação
• Não existem casos de doença,
embora persistam as causas que
podem potencialmente produzi-
la.
• Por exemplo, em zonas urbanas
infestadas pelo Aedes aegypti,
mesmo na ausência da
circulação do vírus da febre
amarela, ou da dengue, a
simples presença do vetor
constitui um risco potencial para
a eventual ocorrência de casos.
• O sarampo e rubéola
representam modelo de
doenças recentemente
eliminadas da região das
Américas

Erradicação
• Aquela na qual não somente foram eliminados os
casos, mas também as causas da doença, em
especial, o agente.
• É importante destacar que a erradicação de uma
doença adquire seu real significado quando
alcançada numa escala mundial.
• Por exemplo, embora a poliomielite tenha sido
“erradicada” das Américas, a eventual importação de
casos das zonas infectadas pode comprometer a
erradicação.
• Até o momento, essa situação de erradicação
mundial só foi obtida com a varíola.

Como se
define um
problema de
saúde pública?

Problema de saúde – critérios mais utilizados
• Magnitude - doenças com elevada frequência que afetam grandes
contingentes populacionais, que se traduzem pela incidência, prevalência,
mortalidade, anos potenciais de vida perdidos.
• Potencial de disseminação - expressa-se pela transmissibilidade da
doença, possibilidade da sua disseminação através de vetores e demais
fontes de infecção, colocando sob risco outros indivíduos ou
coletividades.

Problema de saúde – critérios mais utilizados
• Transcendência:
• Severidade - medida pelas taxas de letalidade, hospitalizações e sequelas;
• Relevância social - que subjetivamente significa o valor que a sociedade imputa à
ocorrência do evento através da estigmatização dos doentes, medo, indignação quando
incide em determinadas classes sociais
• relevância econômica - devido a restrições comerciais, perdas de vidas, absenteísmo ao
trabalho, custo de diagnóstico e tratamento, etc.
• Vulnerabilidade
• Compromissos internacionais

Causa
• Qualquer coisa que produza um efeito ou um resultado
(Dicionário Webster)
• Na literatura médica é normalmente discutida sob títulos
como: etiologia, patogênese, mecanismos ou fatores de risco
• Conhecer a causa é importante para orientar a prevenção, o
diagnóstico e o tratamento.

Rede de causalidade
• Muitos fatores agem em conjunto para causar uma doença
• A presença de um organismo é uma causa necessária para a doença
ocorrer, mas não necessariamente uma causa suficiente
Ex.: A Síndrome Congênita associada à infecção pelo Zika vírus não pode
ocorrer sem exposição ao vírus, mas a exposição ao vírus Zika não resulta
necessariamente na manifestação da síndrome congênita.

Inferência causal
• A inferência causal tenta sintetizar tudo o que sabemos em um
dado momento, além dos resultados epidemiológicos.
• Exemplo: HPV causa câncer cervical
• Envolve mais do que a associação epidemiológica do vírus e da doença.
• Incorpora o conhecimento sobre o vírus e sobre o processo
carcinogênico derivado de experiências laboratoriais.
• Vai além do contexto estrito dos métodos e conceitos epidemiológicos.
Fonte: Alfredo Morabia - History of Epidemiologic Ideashttp://bit.ly/epidemio1mpu29ago2017 31

Hierarquia das evidências
32
Evidência:
informação ou o
conhecimento acurados
o suficiente para ser
relevante para
entender o problema
ou para tomar decisão
a seu respeito

Principais achados que auxiliam a compreensão da
patogênese e causalidade da SCZ e Infecção pelo vírus Zika
1947- 2006 1953 – Doença
em humanos
1952 e 1971 –
Neurotropismo
(camundongos)
2007-2014
2008 –
Transmissão
sexual (EUA)
2013 –
Transmissão
vertical (Pol.
Francesa)
2013 – Síndrome
Guillain-Barré
(Pol. Francesa)
2014 –
Transmissão
sanguínea (Pol.
Francesa)
2015
Mar/15 –
Identificação em
transplantado
(SP)
Jun/15 –
Síndrome de
Guillain-Barré
(BA)
Nov/15 – tecido e
líquido amniótico
(CE, PB, RN)
28/11/2015 –
relação entre
microcefalia e
zika vírus
2016 Mar/16 – urina e
saliva (RJ)
Maio/2016 - Zika Virus
and Birth Defects —
Reviewing the Evidence
for Causality
Out/16 - Available
Evidence of Association
between Zika Virus and
Microcephaly

Epidemiologia
forense
O uso do raciocínio epidemiológico,
conhecimento e métodos na
investigação de problemas de saúde
pública que possam ter sido causados
ou associados a atos intencionais e/ou
criminais.
Especialidades

Conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou
prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e
condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou
agravos.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Lei 8080/1990

37
VIGILÂNCIA EM SAÚDE
A Vigilância em Saúde constitui um processo contínuo e sistemático de coleta,
consolidação, análise e disseminação de dados sobre eventos relacionados à
saúde, visando o planejamento e a implementação de medidas de saúde
pública para a proteção da saúde da população, a prevenção e controle de
riscos, agravos e doenças, bem como para a promoção da saúde.
Fonte: Portaria 1.378 de 9/7/2013 - Regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e financiamento das ações de
Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária.
37

38
Vigilância em saúde – Portaria 1.378/2013
Análise de situação
de saúde
Detecção e resposta
às ESP
Prevenção e controle
das doenças
transmissíveis
Doenças crônicas não
transmissíveis,
acidentes e violências
Exposição aos riscos
ambientais em saúde
Saúde do Trabalhador
Riscos decorrentes de
produtos, serviços e
tecnologias de saúde
Outras ações de vigilância que, de maneira rotineira e sistemática,
podem ser desenvolvidas em serviços de saúde públicos e privados
nos vários níveis de atenção, laboratórios, ambientes de estudo e
trabalho e na própria comunidade. 38

Sistema Nacional de Vigilância em Saúde - SNVS
SVS
Gestão do Sistema Nacional
de Vigilância em Saúde
ANVISA
Gestão do Sistema Nacional
de Vigilância Sanitária
Compete ao Ministério da Saúde a gestão das ações de vigilância em saúde
no âmbito da União, cabendo:
Portaria 1.378 de 09/07/2013 39http://bit.ly/epidemio1mpu29ago2017

Problema Resposta
Vigilância:
Qual é o
Problema?
Identificação do
fator de risco:
Qual é a causa?
Avaliação de
Intervenção:
O que trabalhar?
Implementação:
Como fazer isto?
VIGILÂNCIA EM SAÚDE

41
PROCESSOS DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE
1. CASO
2. TRATAMENTO – NOTIFICAÇÃO
3. INVESTIGAÇÃO (CLÍNICA, CAMPO E LABORATÓRIO) – AÇÃO DE BLOQUEIO – BUSCA DE CONTATOS -
PREVENÇÃO
4. CONFIRMAÇÃO OU DESCARTE
5. RETROALIMENTAÇÃO
6. CONSOLIDAÇÃO
7. ANÁLISE
8. RECOMENDAÇÃO DE MEDIDAS (COMPLEXIDADE VARIÁVEL) COMPATÍVEIS COM O CENÁRIO
EPIDEMIOLÓGICO

Interfaces
entre os
sistemas

Coleta dos Dados
(Unidade de Saúde)
Notificação / Investigação
Transmissão
Sisnet (“tempo real”)
Semanal (midias)
Núcleo de Tratamento de Dados
(SMS)
“Regional”
Núcleo de Tratamento de
Dados (SES)
Consolidação e transmissão
Sisnet (quinzenalmente)
Consolidação e Consulta
Servidores de Dados
(Ministério da Saúde – Oracle)
SINAN
Sistemas de Informação – Exemplo SINAN

45
Representação da informação
Doentes na população
Sintomático
Procurou
atendimento
Tem acesso
Diagnóstico
Notificado

Relação entre a Taxa de Mortalidade Infantil e Políticas Públicas
As mortes de crianças
com até 1 ano de idade
passaram de 4% do total
de óbitos registrados em
2005 para 2,5% em
2015.
(IBGE, 2016)

Desafios: aperfeiçoamento da vigilância,
prevenção e controle de DT e DCNT e Agravos
Aperfeiçoar a
informação
epidemiológica
1
Integrar com
atenção básica
2
Acelerar a
redução da carga
3
Identificar grupos
e populações
mais vulneráveis
e com dificuldade
de acesso
4
Implantar
estratégias
inovadoras e
novas tecnologias
5
Avaliar o impacto,
a oportunidade e
a qualidade das
ações de
prevenção,
diagnóstico e
tratamento
6

48
PRESENTE E FUTURO...

“A boa vigilância não garante
necessariamente a tomada de
decisões certas, mas reduz a chance
de decisões erradas.”
Alexander Langmuir
1910 - 1993

Referências
• Pereira, Maurício Gomes. "Vigilância epidemiológica." Epidemiologia: teoria e
prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan (1995): 449-479.
• Waldman, Eliseu Alves. Vigilância epidemiológica como prática de saúde
pública. Diss. Universidade de Säo Paulo. Faculdade de Saúde Pública.
Departamento de Epidemiologia, 1991.
• Pham, Mai T., et al. "A scoping review of scoping reviews: advancing the
approach and enhancing the consistency." Research synthesis methods 5.4
(2014): 371-385.
• Felisberto, Eronildo. "Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos
horizontes." Rev. bras. saúde matern. infant 4.3 (2004): 317-321.
• da Silva Jr, Jarbas Barbosa. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de
desempenho do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Diss. Tese de
Doutorado em Saúde Coletiva. Campinas, 2004. 318p, 2004.

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